1. Зібрати та оцінити анамнез стосовно загальних та специфічних функцій жіночого організму.

2. Провести зовнішнє акушерське обстеження вагітної (прийоми Леопольда, аускультація серцебиття плода, пельвіометрія).

• 
  Мета: визначити висоту стояння дна матки і частину плода, розміщену в дні матки.
  
• 
  Метод:
  

• 
  Поза праворуч від вагітної, обличчям до неї,
  
• 
  долоні обох рук на дно матки,
  
• 
  зблизити пальці рук, обережно надавлюючи вниз:
  

• 
  Мета: визначити положення плода, позицію і вид позиції.
  
• 
  Метод:
  

• 
  руки з дна матки переміщують униз, до рівна пупка, і розміщують на бічних стінках матки.
  
• 
  при поздовжному положенні плода з однієї сторони промацується спинка, з протилежної - кінцівки.
  

• 
  Мета: визначити характер передлежання плода.
  
• 
  Метод:
  

• 
  лікар одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб 1 валець містився на одному боці, а чотири - на другому боці нижнього сегмента матки, пальцями обхоплює передлеглу частину.
  
• 
  Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує.
  
• 
  При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує.
  
• 
  При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається.
  

• 
  Мета: виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз.
  
• 
  Метод:
  

• 
  Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної.
  
• 
  Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфіза.
  
• 
  Пальпація ділянок передлеглої частини
  

1. 
   За допомогою II та III прийомів Леопольда визначте положення, позицію, вид та передлежання плода
   
2. 
   стетоскоп широким кінцем до передньої черевної стінки у місце ймовірного вислуховування серцебиття плода
   

• 
  при першій позиції серцебиття краще вислухувати ліворуч, при другій - праворуч;
  
• 
  при головному передлежанні - нижче пупка, тазовому – вище пупка
  

3. 
   Аускультувати протягом 1 хв
   

• 
  частота - 110-170 уд/хв.
  
• 
  тони серця подвійні,
  
• 
  звучні, ритмічні,
  
• 
  не збігаються з пульсом вагітної.
  

• 
  Distantia spinarum. Виміряти відстань між передньоверхніми остями клубових кісток
  
• 
  Distantia cristarum. Виміряти відтань по зовнішньому краю гребнів клубових кісток
  
• 
  Distantia trochanterica. Вимірати відстань між великими вертлюгами стегнових кісток
  
• 
  Conjugata externa. Положення на лівому біку із зігнутою лівою ногою у кульшовому та колінному суглобах та випрямленою правою, виміряти відстань між серединою верхньо-зовнішнього краю симфізу та надкрижовою ямкою
  

3. Встановити термін вагітності, передбачуваний термін пологів та масу плода.

• 
  4 тижні – розмір курячого яйця;
  
• 
  8 тижнів - розмір жіночого кулака;
  
• 
  12 тижнів- 3 см вище за лоно
  
• 
  16 тижнів - 12 см вище за лоно
  
• 
  20 тижнів - 16 см вище за лоно
  
• 
  24 тижні -20 см вище за лоно
  
• 
  28 тижнів - 24 см вище за лоно (на 2-2,5 поперечника пальця вище пупка);
  
• 
  32 тижні - 28 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком);
  
• 
  36 тижнів-32 см вище за лоно (на рівні реберної дуги);
  
• 
  40 тижнів - 32-34 см (посередині відстані між пупком та ме-чоподібним відростком).
  

4. Провести внутрішнє акушерське обстеження, вимірювання діагональної кон’югати (на фантомі).

• 
  розвести статеву щілину великим і вказівним пальцями лівої руки.
  
• 
  ввести в піхву II і III пальці правої руки під кутом нахилу таза.
  
• 
  досягнути ІІІ пальцем найбільш виступаючу точку крижового мису, а верхнє ребро долоні притисніть до нижнього краю симфізу.
  
• 
  вивести праву руку, не віднімаючи лівого вказівного пальця від зазначеної точки
  
• 
  сантиметровою стрічкою виміряти відстань відстаньвід кінчика ІІІ пальця до точки дотикання на ребрі долоні
  

5. Оцінити результати дослідження стану плода і плаценти (КТГ, УЗД, БПП, доплерометрія судин пуповини) та визначити тактику ведення вагітності в залежності від отриманих результатів.

• 
  Куприково-тім'янний розмір
  
• 
  Біпарієтальний розмір голівки
  
• 
  Середній діаметр та окружність живота плода
  
• 
  Довжина стегнової кістки
  
• 
  Прогнозована масса
  

• 
  Нормальний кровотік – співвідношення С/Д <3
  
• 
  Патологічний :
  

• 
  Базальна чсс
  
• 
  Варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій)
  
• 
  Тимчасові зміни: акцелерації / децелерації
  

• 
  Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ)
  
• 
  Дихальні рухи плода (ДРП)
  
• 
  Рухова активність плода
  
• 
  Тонус плода
  
• 
  Об’єм навколоплідних вод
  

• 
  7-10 б – задовільний стан плода;
  
• 
  5-6 б – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні)
  
• 
  4 б і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)
  

• 
  Регулярні огляди протягом вагітності / вимірювання АТ
  
• 
  САТ>140 та ДАТ>90 – проведення ЗАС
  
• 
  Біомаркери: PIGF ( плацентарний фактор росту), співвідношення sFlt до PIGF
  

• 
  Гіпертензія: САТ>140 та ДАТ>90 при 2 вим.з інтервалом у 4 год
  
• 
  ЗАК – змен.тромбоцитів
  
• 
  Коагулограма – зб.АЧТЧ
  
• 
  БХ – зб.креатиніну, сечовини, печінкових проб
  
• 
  ЗАС – протеїнурія
  
• 
  PIGF – знижений
  
• 
  УЗД – ЗВУР, маловоддя
  
• 
  Доплерографія – термінальний кровотік
  
• 
  Офтальмоскопія – набряк ДЗН
  
• 
  КТГ - дистрес плода
  

1. 
   С - Calling for help - покликати по допомогу
   
2. 
   А – Assessment - оцінити стан пацієнтки
   
3. 
   L - Low blood pressure - призначити препарати для зниження артеріальної гіпертензії
   
4. 
   M - Magnesium sulfate - призначити сульфат магнію
   
5. 
   Pause - оцінити ефективність
   
6. 
   D- Decision - прийняти рішення про подальшу тактику
   
7. 
   O – Oliguria - розглянути питання про призначення інфузійної терапії
   
8. 
   W - Fetal well being - оцінити стан плода
   
9. 
   N – parturitioN - прийняти рішення про термін розродження
   

7. Надати акушерську допомогу при фізіологічних пологах (на симуляторі або на фантомі). Вести породіль у післяпологовому періоді.

1. 
   Оцінювання стану плода.
   

• 
  Аускультація: кожні 30 хв у латентну фазу / 15 хв у активну
  
• 
  (КТГ) – за показаннями
  

2. 
   Оцінювання загального стану матері.
   

• 
  Т тіла - кожні 4 год,
  
• 
  пульс – кожні 2 год,
  
• 
  АТ– кожні 2 год,
  
• 
  діурез– кожні 4 год
  

3. 
   Оцінювання прогресування пологів:
   

• 
  Внутрішнє акушерське дослідження: розкриття шийки матки (Бішоп) - кожні 4 год
  
• 
  Частота та тривалість переймів: 2 за 10 хв у латентній ф. / 3-5 за 10 хв у активній.
  
• 
  Просування голівки плода
  

1. 
   Оцінювання стану плода.
   

• 
  аускультація кожні 5 хв у ранню ф. / після кожної потуги в активну фазу.
  

2. 
   Оцінювання загального стану роділлі – кожні 15 хв.
   
3. 
   Оцінювання прогресування пологів
   

4. 
   Оцінка стану новонародженого за Апгар
   

• 
  Активне ведення:
  

1. 
   введення утеротоніків;
   
2. 
   контрольована тракція за пуповину + контртракція на матку;
   
3. 
   масаж матки через передню черевну стінку
   

• 
  Очікувальна тактика:
  

• 
  спостереження за загальним станом породіллі,
  
• 
  контроль за скороченням матки та характером виділень із пологових шляхів протягом 2 год у пологовій залі та протягом 2 год у післяпологовій палаті.
  

8. Оцінити стан новонародженого за шкалою Апгар, провести первинний туалет новонародженого.

• 
  проводиться на 1 та на 5 хв життя
  
• 
  оцінюємо: ЧСС, дихання, м’язевий тонус, колір шкірних покривів, рефлекси дитини
  
• 
  всі пункти оцінюються 0б, 1б, 2б
  
  • 
    0-2б: сильні відхилення
    
  • 
    3-4б: середні
    
  • 
    5-6б легкі вдхил в станв здоров’я
    
  • 
    7-8б оптимальний
    
  • 
    9-10б чудовий стан
    

• 
  Забезпечення теплого ланцюжка, обсушуванні тіла та голови новонародженного пелюшкамм, вкладаємо дитину на живіт матері, одягаємо дитину, накриваємо її, оцінюємо за шкалою Апгар
  
• 
  Збираємл новонародженого від матері, перетенаємо пуповину, через 30 хв міряємо температуру тіла
  
• 
  Профілактика гонобленореї, далі кладемо дитину на грудь матері на 2 год, далі на пеленальний столик з підогрівом, вторинна обробка пуповини, антропометрія
  
• 
  Дитина з матцр’. Переводять у палату спільного перебуваннч
  

9. Визначити діагностичні критерії вузького тазу (проводити пельвіометрію). Встановити діагноз клінічно вузького тазу (на фантомі).

• 
  Симптом Вастена: долоню на лоно (попередньо сечовий міхур спорожнити), просуваємо її по передній черевній стінці догори і пальпуємо передлежачу частина плода
  
  • 
    за площиною лона = симптом негативний,
    
  • 
    ззовні від цієї площини = симптом позитивний (клінічно вузький таз), голівки на одному рівні з лоном-симптом врівень
    
• 
  Розмір Цангемейстера: вимірюємо зовнішню кон’югату, не знімаючи задню частину тазоміра, передню ставимо на найбільш виступаючу точку голівки, розмір більше 2см за зовнішню кон’югату- клінічно вузький таз
  

10. Оцінити характер пологової діяльності. Скласти схему медикаментозної корекції аномалій пологової діяльності.

• 
  Оцінка сдм (суб’єктивні віддчуття роділлі, пальпація для визначення частоти та тривалості петейм, зовніш та вн кардіотокографі електрогістерографія)
  
• 
  Розкриття ш йки матки (вагінальне дослідж, цервікодилятометрія)
  
• 
  Розташування передлежачої частини (піхвове досл та узд вагінальне)
  

• 
  Преелімінарний період (хибні пологи) – седативні, заспокійливі засоби (діазепам; промедол) при еф – в-адреноміметики з подальшою амніотомією або при незріл матці ПГ е2
  
• 
  Слабкість пологової діяльності (амніотомія, а потім медикамент аон; електроаналгезія з премедикац промедолом; простагландини; при відсутн еф – окситоцин, простагландини (латентна фаза –Е2; активна F2)
  
• 
  Надмірна полог іяльність (полож на боці, протилежному плод2; токоліз в2-адреноміметики – гексопреналін, проф дистресу плрда та гіпотонічних кровотеч)
  

11. Оцінити об’єм крововтрати. Розробити алгоритм надання невідкладної допомоги при акушерських кровотечах.

• 
  0.8 та менше – 10% від ОЦК
  
• 
  0.9-1.2 -20%
  
• 
  1.5 – 30%
  

• 
  Госпіталізація
  
• 
  Моніторинг (пульс, АТ, ЧД)
  
• 
  В залежності від причини кровотечі:
  
  • 
    Мимовільні аборти (інструментальне спорожнення, скорочувальні пр, інфузійна терапія)
    
  • 
    Ектопічна вагітність (лапаротомія, видалення плода)
    
  • 
    Поліп шийки матки (місцева гемостатична терапія)
    
  • 
    Рак шийки матки (хіміотерапія, хір видалення)
    
  • 
    Міхурцевий замет (видалення піл контрол хгл крові)
    
• 
  В залежності від об’єму крововтрати:
  
  • 
    До 250 мл (відсутні симптоми геморарг шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тиж)
    
    • 
      Токолітики, бетаметазон
      
    • 
      При прогресуванні – КР
      
  • 
    До 250 (при ждонош вагітності): за ст передлеж плаценти амніотомія/кр
    
  • 
    Більше 250 мл (при недонош) – КР
    
• 
  Після вилучення дитики:
  
  • 
    Утеротоніки: Окситоцин/ергометрин (в\в)
    
  • 
    Вазоконстриктори: терліпресин (місцево)
    

12. Розробити алгоритм надання невідкладної допомоги при геморагічному шоці.

1. 
   Оцінка життєво важливих функцій: пульс, АТ, частота та характер дихання, психічний статус
   
2. 
   Повідомлення чергового лікаря акушера-гінеколога та заступника гол. Лікаря
   
3. 
   Інгаляція О2 через інтраназальні катетери або носолицьову маску (10-15 л/хв)
   
4. 
   Положення Тренделенбурга для хворої на 15-200 для підв венозного оберту до серця
   
5. 
   Вагітну повернути на лівий бік - запобігання аорто-кавального синдрому, зменш ризику аспірації при блюванні + прохідность дих. шляхів.
   
6. 
   Катетерізація двох периферичних вен.
   
7. 
   Моніторинг гемодинам. Показників
   
8. 
   Катетеризація сечового міхура
   
9. 
   Визначення: групової та резус-належності; перехресних сумісностей; вміст гемоглобіну + гематокрит; приліжковий тест; коагулограма, інфузії кристалоїдних розчинів
   

13. Розробити алгоритм надання невідкладної допомоги при септичному шоці.