Добровільне страхування
• Видами добровільного страхування, в тому числі, можуть бути: медичне страхування (безперервне страхування здоров’я); страхування здоров’я на випадок хвороби; страхування медичних витрат.
• Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.
16. Загальнообов’язкове медичне страхування: національні реалії і перспективи.
Вирішальна роль у реформуванні системи медичної допомоги України належить переходу до обов’язкового медичного страхування. Обов’язкове державне медичне страхування регламентується законодавством щодо сфери його поширення, механізму визначення страхової суми та способів використання страхових фондів. У Законі України “Про страхування” та у “Основах законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” воно названо першим у переліку обов’язкових видів страхування. Ґрунтується на принципах державності, обов’язковості, некомерційного характеру та загальності. Щодо добровільного медичного страхування в Україні, то його популярність рік у рік зростає, про що свідчить ріст як кількості укладених договорів, так і сум страхових платежів.
Ураховуючи сучасний стан фінансування системи охорони здоров’я в Україні, упровадження обов’язкового медичного страхування є неминучим.
Перехід до обов’язкового соціального медичного страхування в Україні є єдиним засобом поліпшення ситуації з охорони здоров’я, що перевірено світовим досвідом і сприятиме підвищенню якості, доступності та своєчасності надання медичної допомоги населенню.
Система обов’язкового страхування найближчим часом є не просто способом організації системи охорони здоров’я, а життєвою необхідністю відновлення медичної галузі. Обов’язкове медичне страхування повинно охоплювати практично все населення та задовольняти основні першочергові потреби, але існують перешкоди переважно правового характеру, що не дають змоги реалізувати вищевказані принципи.
Серед головних можна назвати такі:
– забезпечення збалансованості законодавчих актів із соціального страхування та загально-обов’язкового державного соціального медичного страхування, що суттєво підвищить стабільність галузі охорони здоров’я загалом;
– підвищення відповідальності органів державної влади й місцевого самоврядування щодо зобов’язань, пов’язаних зі страхуванням пільгових груп населення;
– чітке розмежування функцій і відповідальності на різних рівнях управління системою;
– створення механізмів реального забезпечення захисту прав пацієнтів;
– забезпечення дієвого контролю з боку державних органів за цільовим використанням коштів, що будуть виділені на ці цілі.
Необхідна умова прийняття та втілення Закону про загальнообов’язкове державне медичне соціальне страхування – виведення офіційної заробітної плати працівників із «тіні», адже відомо, що значна частина роботодавців продовжує видавати основну заробітну плату в конвертах. Нині «тіньова» зарплата в Україні сягає понад 50 %. Якщо це не буде призупинено, то фактично працівники будуть застраховані на мізерні суми. Для того, щоб єдиний Медичний фонд нормально функціонував, «у тіні» не може перебувати більше 20 % заробітної плати.
Необхідно також чітко визначити осіб, які підлягатимуть загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню. Можливим варіантом запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування на першому етапі може бути страхування лише найманих працівників. Фінансування медичної допомоги пенсіонерам і дітям може здійснюватися через спеціальні державні програми.
Основними позитивними наслідками, що очікуються від прийняття цього закону, є:
– створення прозорих механізмів фінансових, правових і соціально-економічних взаємо-відносин між лікарнями та пацієнтами;
– розв’язання державою проблеми організації соціально справедливої системи охорони здоров’я;
– надійність планування та рівномірність надання ресурсів на потреби системи охорони здоров’я;
– доступність медичної допомоги для всіх;
– оптимізація використання ресурсів системи охорони здоров’я.
Загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування – складова системи загальнообов’язкового державного соціального страхування, що забезпечує всім громадянам рівні можливості для отримання медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я.
17. Правова природа медичного обслуговування, медичної допомоги і медичної послуги.
Медичне обслуговування - діяльність закладів охорони здоров’я, реабілітаційних закладів, відділень, підрозділів та фізичних осіб - підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію у встановленому законом порядку, у сфері охорони здоров’я, що не обов’язково обмежується медичною допомогою та/або реабілітаційною допомогою, але безпосередньо пов’язана з їх наданням;
Суб'єкти, що реалізують медичне обслуговування:
• Державні органи, що здійснюють управління у галузі охорони здоров’я
• Заклади охорони здоров'я (лікарні, клініки, лабораторні центри)
• Лікарі, що займаються медичною практикою
• Медичні працівники у закладах охорони здоров'я
Медична допомога - діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику та лікування у зв'язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами
Правове регулювання надання медичної допомоги населенню України здійснюється Конституцією України, Основами законодавства України про охорону здоров’я, Цивільним кодексом України, Законами України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», «Про захист населення від інфекційних хвороб», «Про протидію захворюванню на туберкульоз», «Про психіатричну допомогу», «Про лікарські засоби» та іншими законодавчими актами.
Медична послуга - послуга з медичного обслуговування населення - надається пацієнту закладом охорони здоров’я або фізичною особою - підприємцем, яка зареєстрована та одержала в установленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та оплачується її замовником. Замовником послуги з медичного обслуговування населення можуть бути держава, відповідні органи місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи, у тому числі пацієнт;
Відмінності між поняттями «медична допомога» та «медична послуга»
За сферою діяльності
• медична допомога – професійна діяльність лише медичного працівника
• медична послуга – господарська діяльність юридичних осіб та фізичних осіб підприємців в галузі охорони здоров'я
За метою, яку необхідно досягти
• медична допомога – спрямована на покращення здоров’я людини, а її результатом являється відсутність проявів хвороби (одужання)
• медична послуга – може мати додаткову мету, наприклад, естетичну.
За критерієм оплатності
• медична допомога у державних та комунальних закладах надається безоплатно
• медична послуга надається за плату
Медична послуга може мати комплексний характер і включати дії пов'язані з наданням декількох видів медичної допомоги.
18. Види медичної допомоги за законодавством України.
Види медичної допомоги: Первинна Вторинна Третинна Паліативна Екстренна
Екстрена медична допомога полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я
Закон України «Про екстренну медичну допомогу» від 05 жовтня 2012 № 5081-VI
Суб'єктами надання екстреної медичної допомоги є: центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станція екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги.
Первинна медична допомога передбачає надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги у разі розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
Первинну медичну допомогу надають лікарі загальної практики - сімейні лікарі, терапевти, педіатри. Вона надається амбулаторно або за місцем проживання/перебування пацієнта. Первинна медична допомога надається безоплатно в закладах охорони здоров’я та фізичними особами – підприємцями відповідно до Наказу МОЗ від 19 березня 2018 р. № 504
Вторинна медична допомога надається в амбулаторних або стаціонарних умовах лікарями відповідної спеціалізації (крім лікарів загальної практики - сімейних лікарів) у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування та профілактики хвороб, травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (під час вагітності та пологів) станів; направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.
Суб`єкти вторинної медичної допомоги: багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, лікарні відновного, планового лікування, хоспіси, спеціалізовані медичні центри, консультативно-діагностичні підрозділи лікарень, центри з медичних консультацій та діагностики (консультативнодіагностичні центри), лікарі, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи - підприємці.
Третинна медична допомога надається в амбулаторних або стаціонарних умовах у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування хвороб, травм, отруєнь, патологічних станів, ведення фізіологічних станів (під час вагітності та пологів) із застосуванням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності; направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації.
Надання такої допомоги здійснюється високоспеціалізованими багатопрофільними або однопрофільними закладами охорони здоров’я (обласні лікарні, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова. Лікуючим лікарем з надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги є лікар закладу охорони здоров'я, що забезпечує надання такої допомоги, який отримав підготовку за відповідною спеціальністю і має кваліфікаційну категорію не нижче першої.
Паліативна медична допомога включає комплекс заходів, спрямованих на полегшення фізичних та емоційних страждань пацієнтів, а також надання психосоціальної і моральної підтримки членам їх сімей.
Може надаватися вдома або в закладах охорони здоров’я первинного, вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги мультидисциплінарною командою, до складу якої входять медичні працівники, які отримали спеціальну підготовку з надання паліативної допомоги, психологи, соціальні працівники, спеціалісти з надання духовної підтримки та інші фахівці за потребою, а також волонтери, найближчі родичі або законні представники пацієнта.
Медична реабілітація комплекс заходів, яких потребує особа, яка зазнає або може зазнавати обмеження повсякденного функціонування внаслідок стану здоров’я у взаємодії з її середовищем
реабілітаційна допомога - діяльність фахівців з реабілітації у сфері охорони здоров’я, що передбачає здійснення комплексу заходів, спрямованих на оптимізацію функціонування осіб, які зазнають або можуть зазнати обмеження повсякденного функціонування у їхньому середовищі;
Можуть надаватися в амбулаторних/стаціонарних умовах спеціалістами фізичної і медичної реабілітації, фізичними терапевтами, ерготерапевтами. Також до складу мультидисциплінарної команди з реабілітації повинні входити психолог, соціальний працівник, медсестра/медбрат, мовний терапевт та інші фахівці за потребою.
19. Загальна характеристика договору про надання медичних послуг та його основні ознаки. Суб’єктний склад та зміст договору про надання медичної послуги. Істотні умови договору про надання медичної послуги.
Договір про надання медичних послуг
Договір про надання медичних послуг регулює цивільні правовідносини між пацієнтом та ЗОЗ і є різновидом договору про надання послуг, який регулюється главою 63 Цивільного кодексу України. За договором про виконання медичних послуг одна сторона (Виконавець — медичний заклад, лікар-ФОП) зобов’язується надати, а інша сторона (Замовник — пацієнт) — прийняти й оплатити медичні послуги відповідно до умов, викладених у договорі.
Договір про надання медичних послуг є:
• консенсуальним;
• оплатним;
• строковим/безстроковим;
• двостороннім
• Публічним (приєднання).
Істотні умови договору
До істотних умов договору про надання медичних послуг, стосовно яких мусять бути досягнуті домовленості з боку обох сторін, належать:
• предмет договору (назва послуги);
• умови і строк надання послуг;
• вартість послуг (або спосіб, у який вона визначається, та порядок оплати: частинами, 100%, до певної дати і т.д.);
• якість послуг (методи, що використовуються, повинні бути дозволеними й стандартизованими в Україні);
• права й обов’язки сторін;
• досудове врегулювання спору.
Особливість цього договору полягає в тому, що Виконавець не може забезпечити 100% гарантію результату у зв’язку з об’єктивними явищами (наприклад відсутність потрібної вакцини) та індивідуальними особливостями організму (алергія на препарати тощо), а також небажанням пацієнта виконувати свої зобов’язання за договором.
Хто є хто у договорі про медичне обслуговування:
• Виконавцем може бути ЗОЗ або ФОП, що має ліцензію на здійснення господарської діяльності з медичної практики; лікар не є стороною договору, а перебуває у трудових відносинах із Виконавцем та виконує функцію представника ЗОЗ.
• Замовник — пацієнт або інша фізична/юридична особа.
• Замовник/Споживач/Пацієнт медичних послуг — це фізична особа, яка хоче отримати послуги особисто. Замовником медичних послуг також може виступати фізична або юридична особа, яка укладає договір про надання медичних послуг в інтересах третьої особи — Споживача/Пацієнта послуг, наприклад роботодавець. У разі розірвання договору кошти за надання послуг повертаються саме Замовнику, а не Споживачу/Пацієнту послуг.
20. Договір про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій: його сторони та зміст
Договір у ПМГ
Одним із видів договору про надання медичних послуг є договір про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, типова форма якого затверджена постановою КМУ від 25 квітня 2018 р. № 410 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 27 лютого 2019 р. № 134). Такий договір укладається між Національною службою здоров’я України та надавачем послуг з медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій в інтересах пацієнтів – населення України.
1 2 3 4