1   2   3   4
Ім'я файлу: історія хвороби пед.мм319_Старовойтов М.Б. 1.docx
Розширення: docx
Розмір: 165кб.
Дата: 29.04.2020
скачати

Травна система.

Колір шкіри: рожевий, склер - білий. Наявність "судинних зірочок", тіней під очима, капілярної сітки в міжлопаточній ділянці: немає.

Огляд ротової порожнини: слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві, звичайної вологості.

Огляд язика:язик звичайних розмірів, рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки збережені.

Огляд живота (у вертикальному та горизонтальному положеннях):Живіт звичайної форми та величини, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня. Живіт симетричний. По черевній стінці венозні коллатералі відсутні. Рубців та висипань не виявлено.

Поверхнева пальпація:при поверхневій пальпації живіт м'який, розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються;

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:

сигмовидна кишка: пальпується на 2 см вище від пупка у вигляді м'якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, не болюча, не бурчить

сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці у вигляді циліндра товщиною близько 3 см, гладка, безболісна, малорухома, не бурчить.

поперечно-ободова кишка: пальпується на 2 см вище від пупка у вигляді м'якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, не болюча, не бурчить.

висхідна ободова кишка: пальпується на 2 см з права від пупка у вигляді м'якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, не болюча, не бурчить

низхідна ободова кишка: пальпується на 2 см зліва від пупка у вигляді м'якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, не болюча, не бурчить

Пальпація великої кривизни шлунка: пальпується з обох боків від серединної лінії 2 см вище пупка, визначається у вигляді валика

Симптом Менделя негативний

Пальпація печінки:Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня щільна, гладка, безболісна. Симптом «плаваючою крижинки» негативнийРозміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Симптоми з жовчевого міхура:жовчний міхур не пальпується.

Пальпація селезінки: локалізація, форма, консистенція. стан поверхні:селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см, поперечник - 5 см

Пальпація в зоні Дежардена, трикутнику Шоффара підшлункова залоза не пальпується , зони не болючі.

Перкусія живота (у вертикальному, горизонтальному положеннях, на боку)відмічається тимпанічний перкуторний звук.

Перкуторний звук, локалізація. ознаки балотування (ундуляції). Визначення вільної рідини в черевній порожнині в положенні вертикальному, горизонтальному Наявність скупчення вільної рідини в черевній порожнині методом флуктуації не відмічається.

При аускультації над черевною порожниною прослуховується перистальтика кишечника.

Випорожнення (частота, характер стільця, наявність патологічних домішок): без патологічних домішок , акт дефекації здійснює 1 раз на 3 доби, характерні закрепи.

Сечостатева система.

При загальному огляді: набряки відсутні

Огляд поперекової ділянки, нижньої частини живота при огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено.

Запах сечі чи аміака з рота не визначається

Пальпація нирок у вертикальному та горизонтальному положенні на спині і на боці:

болючості немає

Пальпація сечового міхура: безболісна

Перкусія ділянки нирок, симтом Пастернацького негативний з обох сторін

Оцінка сечопуску: болючості немає

Ендокринна система

Огляд: вираз обличчя звичайний, зміна передньої поверхні шиї не потовщена, забарвлення шкіри: рожеве, надмірний розвиток підшкірної жирової основи, диспропорційність відкладання підшкірної основи не спостерігається.

Оцінка статевого розвитку (написати у вигляді формули):Ма3,Р2,Ах2, Мх1

Пальпація щитовидної залози: неболюча, пальпуються права та ліва долі, перешийок щитовидної залози тугоеластичної консистенції, з гладкою поверхнею.

Нервова система.

Свідомість: ясна

Розвиток вищої нервової діяльності: реакція на оточуючих нормальна

Для немовлят: психо-моторний розвиток відповідає віку

Для дітей, старших 3-х років: адекватна поведінка, правильність відповідей на поставлені запитання, мова , пам’ять, тонкі рухові навички (малювання, шиття, вишивання); координація рухів (ковзання, їзда на двохколісному велосипеді та інш.)

Розумовий розвиток добрий, інтелект і пам’ять нормальні. Емоційна настроєність дитини позитивна.

Для дітей шкільного віку – успішність: висока

Інтелект: нормальний

Емоційний стан, сон, настрій. Емоційна настроєність позитивна, сон спокійний.

Тип темпераменту: сангвінік

Вираз обличчя, міміка, стигми дизембріогенезу (перечислити): спокійний, відсутні стигми дизембріогенезу

Ширина очних щілін нормальна, ністагму немає, зорове та слухове зосередження добре. Розміри зіниць: середньої величини

Реакція зіниць на світло збережена і співдружна

Проби на координацію рухів: координація збережена

Больова чутливість не порушена

Тактильна чутливість збережена

Температурна чутливість збережена

Вібраційна чутливість збережена

Рефлекси відповідають нормі

Час появи верхнього позотонічного рефлекса Ландау на 4 місяці, нижнього на 5 місяці.

Ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського – негативні. Ригідносі потиичних м’язів немає.

Для дітей раннього віку.

Наявність "мозкового" монотонного крику у новонароджених: відсутній

Стан великого тім’ячка без особливостей

Розходження кісток черепа (вказати по яких швах) не було

Наявність малого та бокових тім’ячок: наявні

Парези, паралічі, гіперкінези не відмічається.
Дослідження стану вегетативної нервової системи.



ПОКАЗНИК

Оцінка показника у хворого

Зіниці

Не розширені

Райдужна оболонка

нормальна

Колір шкіри

рожевий

Судинний малюнок

відсутній

Вологість шкіри

нормальна

Пітливість

Не підвищена

Салівація

В нормі

Температура шкіри

нормальна

Пульс

Нормокардія 71

Артеріальний тиск:

систолічний

діастолічний


110мм.рт.ст

70 мм.рт.ст

Частота дихання

14

Вегетативні пароксизми

відсутні

Дермографізм


білого кольору, виникає через 14 секунд. Зникає через 2 хвилини. Не виступає над рівнем шкіри


Висновок про стан вегетативної нервової системи:відповідає фізіологічним нормам
VI. Попередпій синдромальний діагноз (обгрунтування).

На підставіскарг- болі в області епігастрію, що з'являються вночі і рано вранці, а так само після інших тривалих перерв у прийомі їжі; скарги на нудоту після великої кількості з'їденої їжі, відрижку повітрям, часті закрепи; на періодично загальну слабкість .

З анамнезу вважає себе хворою 3 роки , захворювання почалося гостро ,з болей в епігастральній ділянці, нудоти , блювання .

Алергологічний, епідеміологічний анамнези не обтяжені. Спадковий анамнез: у бабусі дівчинки по батьковій лінії хронічний гастродуоденіт.З даних об*єктивного обстеження :при пальпації живота визначається помірна болючість, захисне напруження м'язів і підвищена шкірна чутливість в епігастрії і пупкової області справа, язик обкладений білим нальотом - можна поставити попередній діагноз : Хронічний гіперацидний гастрит ІІ ст , гастродуоденіт І ст , в стадії загострення

VII. План обстеження хворого.

Перерахувати лабораторні і інструментальні дослідження, які необхідні дла локалізації ушкодження і підтвердження кінцевого діагнозу. Всі призначення деталізувати (конкретно вказати показники які потрібно визначити).

Описати відхилення, які очікує отримати куратор для підтвердження гіпотези про дане захворювання.



План обстеження

Очікувані дані в даному обстеженні

1)загальний аналіз крові

2) загальний аналіз сечі

3)уропепсиноген сечі

4)діастаза сечі

5)УЗД органів черевної порожнини

6)глюкоза крові

7)ФГДС

8)фракційне зондування шлунку ,із застосуванням стимулятора


Відхилень не передбачається

норма

30мг/мл

до 380од/л

норма

норма

наявні катаральні зміни слизової шлунку

ознаки гіперацидного стану , рефлюксу


VIII. Результати додаткових методів обстеження та їх інтерпретація.

ЗАК

Еритроцити — 4.42*1012

гемоглобін-140г/л

кольоровий показник — 0.99

тромбоцити — 300*109

лейкоцити 6,7*109

базофіли ---

еозинофіли 2%

нейтрофіли: мієлоцити ----

Юні----

Паличкоядерні 2%

Сегментноядерні 43%

Лімфоцити 42%

Моноцити 11%

ШОЕ 11мм/год

ЗАС

колір — солом*яно-жовтий

реакція -кисла

питома вага — 1020

прозорість — повна

білок, цукор відсутні

поодинокі лейкоцити

Уропепсиноген = 30мг/мл

діастаза сечі = 123 од

Узд черевної порожнини:

печінка -середня ехогенність

структура дрібнозерниста

Розміри: права частка-98

ліва-60

портальна вена 10

Внутрішньопечінкові судини візуалізуються слабко

Жовчний міхур:

контури чіткі,форма грушовидна, порожнина гомогенна,

Розміри: об*єм 25.7

товщина стінки 2 мм

Підшлункова залоза:

ехогенна , структура дрібнозерниста,контури чіткі

розміри 12-14-15

Висновок: ознак дискінезії жовчевивідних шляхів, портальної гіпертензії, сплено- гепатомегалії не виявлено.

Кров на глюкозу- 4.7ммоль/л

ФГДС — катаральні явища на сизовій оболнці шлунку та 12-ти палої кишки , спайкові процеси у пілоричному відділі шлунку .Висновок : антральний гастрит, гастродуоденіт в стадії загострення.

Бактеріоскопія на H.pylory – позитивна

фракційне зондування шлунку ,із застосуванням стимулятора:


Секреція шлунка

Кислотність у титраційних одиницях

Дебіт НС1, ммоль/г

Дебіт вільної НС1, ммоль/г

Обсяг шлункового вмісту, мл

Натщесерце

До 40

До 20

До 2

До 1

До 50-годинна напруга секреції — 50–100

Базальна стимуляція (І фаза)

40–60

20–40

1,5–5,5

1–4

Залишок до 75

Стимуляція за Ліпорським (ІІ фаза)

40–60

20–40

1,5–6

1–4,5

Годинна напруга секреції — 50–110



Основні показники секреції шлунка

Секреція шлунка

Об’єм соку, мл /г

Загальна кислотність, титраційні одиниці

Вільна НС1, титраційні одиниці

Кислотна продукція (дебіт НС1), ммоль/г

Пепсин за Туголуковим: концентрація, мг% дебіт, мг/г

100–140

80–100

65–85 8–14

50–65

50–90


IX. Клінічний діагноз.

На підставі скарг- болі в області епігастрію, що з'являються вночі і рано вранці, а так само після інших тривалих перерв у прийомі їжі; скарги на нудоту після великої кількості з'їденої їжі, відрижку повітрям, часті закрепи; на періодично загальну слабкість .

З анамнезу вважає себе хворою 3 роки , захворювання почалося гостро ,з болей в епігастральній ділянці, нудоти , блювання .

Алергологічний, епідеміологічний анамнези не обтяжені. Спадковий анамнез: у бабусі дівчинки по батьковій лінії хронічний гастродуоденіт.З даних об*єктивного обстеження :при пальпації живота визначається помірна болючість, захисне напруження м'язів і підвищена шкірна чутливість в епігастрії і пупкової області справа, язик обкладений білим нальотом.

З вище сказаного можна зробити висновок про наявність диспептичного та больового синдромів, а також ознаки гастродуоденального рефлюксу із даних лабалаторних та інструментальних обстежень , а саме: висновку ФГДС, УЗД органів черевної порожнини, фракційного дослідження шлунку,ЗАК,ЗАС, та сечі на уропепсиноген, можна зробити висновок про наявність гіперацидного синдрому . З чого можна зробити висновок про :хронічний антральний гастрит ІІ ступеня, з підвищеною кислотоутворюючою функцією, дуоденіт І ступеня, дуодено-гастральний рефлюкс І ступеня, період загострення


1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас