Ім'я файлу: історія хвороби пед.мм319_Старовойтов М.Б. 1.docx
Розширення: docx
Розмір: 165кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 165кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
Ендокринна система.
Збільшення щитовидної залози. Ні Витрішкуваність очей Немає. Тремор рук Немає. Дратівливість, плаксивість Відсутні. Серцебиття в спокої 60-75 уд./хв. Підвищена пітливість Немає. Посилені апетит і спрага Немає. Схуднення дитини Не виявлено. Запах ацетону з рота Немає. Порушення зросту: Відсутні. Відставання в статевому розвитку Немає
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Ніяких порушень в періоді новонародженості і грудного віку не виявлено.
Нервова система.
Зміна настрою, настрій стабільний. Різ-кі зміни настрою не виявлені. Немає зниженої здатністі до зосередження, цікавість до іграшок. Головокружіння, шуми в голові, запаморочення відсутні. М‘язова слабість немає. Порушення координації рухів, почерку, ходи немає. Мова відповідає віковим нормам. Нудота, блювота не пов‘язані з часом та характером чи кількістю їжі відсутні. Судоми , посмикування мімічних м*язів , зміни смаку , нюху , зору не виявленні.
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Сон нормальний . Нервово-психічний розвиток відповідає віку
VI. Об‘єктивне обстеження (Statuspraesensobjectivus)
Загальний огляд.
Загальний стан хворого : незадовільний
Самопочуття хворого : відчуває себе погано , загальна слабкість.
Стан свідомості свідоміть збережена , ясна. Положення хворого активне Наявність стигм дизембріогенезу відсутні.
Тип конституції нормостенічна
Тілобудова: грудний тип. Якщо єасиметричність розвитку окремих частин тіла немає.
Оцінка антропометричних даних
(Провести всі розрахунки за епіричними формулами)
| Показники | Фактичні дані * | Належні дані за емпіричними формулами | Належні дані за сигнальними таблицями | Належні дані за вентильними таблицями |
| Маса тіла (г) Зріст (см) Обвід голови (см) Обвід грудей (см) Обвід плеча (см) Обвід стегна (см) Обвід гомілки(см) | 46кг, 158см. 56см 72см 27см 48см 27см | М=30+4(12-10)=38 L=100+6(12-4)=148 50+0,6(12-10)=51.2 63+3(12-10) = 69 | х +-1σ | від 25 до 75 центиля. |
* - з визначенням % відхилення від норми
** - визначення сигми
*** - вказати центильний коридор
Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.
Індекс вгодованості Чулицької 3*27+48+27-158=-2(норма)
Індекс пропорційності Чулицької 3*27=81=48+27=75 (норма)
Індекс Ерісмана 72-79=-7
Індекс Тура:0.77
Коефіцієнт фізичного розвитку розвитку Q:121%
Для новонароджених: масо-ростовий коефіцієнт 3400/51=66
Висновок: Розвиток дитини відповідає середньому розвитку згідо віку , не гармонійний за коефіціентом фізичного розвитку присутній надлишок ваги.
Шкіра, видимі слизові оболонки, додатки шкіри.
Забарвлення шкіри: блідо-рожевого кольору.
Зміна кольору шкіри на блідий на окремих ділянках: носогубному трикутнику.
Стан шкіри в природніх складках, на сідницях, в промежині: почервоніння.
Поверхня: м’яка.
Шкіра чиста.
При наявності висипу: немає.
Наявність гнейсу на волосяній частині голови: ні
Еластичність шкіри: збережена
Вологість шкіри: нормальна.
Температура на симетричних ділянках тулуба, на кінцівках однакова.
Для новонароджених: стан пупкової ранки: нормальний
Волосся: розвиток нормальний, ріст нормальний, облисіння: відсутнє, ріст брів, вій задовільні; блиск, еластичність.
Нігті: досягають краю фаланг, колір: блідо-рожевий, наявність поперечних полос плям: ні, форма: квадратна, поверхня гладка, вищербленість вільного краю , ламкість: ні
Чутливість шкірних покривів (температурна, больова, тактильна) збережені
Стан капілярів в нормі
Слизова оболонка порожнини рота: блідо-рожевого кольору, волога, без висипань.
Кон‘юнктива очей: не набрякла; Склери очей: колір: білий, стан судин, наявність крововиливів: немає.
Підшкірна жирова основа.
Товщина складки (в см): на бокових поверхнях живота на рівні пупка 1,5 см, під кутами лопаток 1 см. Для дітей до 2 років додатково: на зовнішніх поверхнях плеча 1 см і стегна 1 см; на щоках 2 см.
Рівномірність розподілу: так, наявність ущільнення, болючості, інфільтрації: немає.
Присутність склереми, склеродерми: немає. Набряки: на обличчі, ступнях, кистях (тильні поверхні), попереку, калиткці, ana sarca: немає.
Тургор м‘яких тканин: збережена. Пастозність: відсутня, підшкірна емфізема: відсутня.
Лімфатична система (Оцінюється при огляді і пальпації груп периферичних лімфатичних вузлів).
При огляді кожної групи визначити:
1) ступінь збільшення лімфатичних вузлів: не збільшені.
2) рельєф лімфовузла не змінений.
3) колір шкіри над лімфатичними вузлами не змінений.
4) наявність видимого набряку підшкірної жирової основи навколо лімфовузла немає.
5) наявність нориці, некрозу, абсцесу, виразки, рубця в ділянці лімфовузлів немає.
При пальпації (уточнити, в яких групах пальпуються лімфовузли: підщелепні, підборідні, передні шийні, задні шийні, пахові та пахвинні лімфатичні групи.
Консистенція: щільно еластична
Не рухомі.
відношення до сусідніх лімфовузлів: не спаяні між собою.
відношення до шкіри і підшкірної жирової основи: не спаяні.
чутливість при пальпації: не болючі.
Мигдалики:
Не збільшені.
колір слизової оболонки над мигдаликами блідо-рожевий.
наявність крововиливів не відмічається.
осуга не відмічається.
Поверхня м’яка.
М’язова система
При огляді:
1) визначити ступінь розвитку: середній
2) тонус: збережений
3) симетричність розвитку м’язів: симетричні.
При досліджені функціональної спроможності м‘язів:
1) об’єм рухів: повний
2) сила м’язів у балах (0, 1, 2, 3, 4, 5, розшифрувати) – 5 балів (повністю збережена м’язова сила)
При пальпації:
1) болючість м’язів: не болючі.
2) наявність ущільнень по ходу м‘язів: не виявлено.
Симптоми: Маслова: від‘ємний; Шлезінгера: від‘ємний.
Феномени: Люста: від‘ємний; Руссо: від‘ємний; Хвостека: від‘ємний.
Кістково-суглобова система:
Для дітей раннього віку:
1) наявність кісткової гіперплазії: немає.
Розміри великого тім‘ячка 3,5×2,5см ; розміри малого тім‘ячка закрите, 0,5см х 4; стан великого тім‘ячка: задовільний
Кількість зубів (загальна): 28 (порівняти з кількістю по зубній формулі):
28-30
стан зубів: задовільний.
Розміри епігастрального кута 90
Передньозадній розмір 15 см, поперечний розмір 14 см грудної клітки.
Хребет та патологічних згинів: відсутні.
Форма спини: нормальна
Постава: наявний сколіоз
Форма таза: нормальна, наявність деформацій, гіпоплазії: відсутні
Кінцівки:
розвиток симетричний
наявність деформацій: відсутні
наявність аномалій розвитку: відсутні
наявність потовщень на дистальних ділянках кісток: немає
наявність плоскоступності: відсутня
Пальпація: консистенція: щільна, стан поверхні: нормальний, болючість: відсутня, наявність деформації і дефекту: немає.
Перкусія: наявність болючості: відсутня.
Суглоби.
Суглоби не уражені, не деформовані. Припухлостей і контрактур не виявлено. Об'єм активних і пасивних рухів збережений. При пальпації: болючість суглобів та навколосуглобових тканин: відсутня, зміна температури над суглобами, уточнити суглоби, в яких виявлено патологічні зміни не відмічається.
Дослідження рухів у суглобах: амплітуда пасивних рухів у суглобах достатня.
максимальний кут відведення ліктьового, променево-зап’ясткового, кульшового, колінного - 180
Діагностика вродженого вивиху або підвивиху кульшових суглобів у дітей раннього віку:
Серцево-судинна система
При огляді:
1) ділянки серця -не збільшені в розмірі
2) ділянки шиї — пульсація судин відсутня
3) епігастральної ділянки епігастральної пульсації не виявлено
При пальпації: верхівкового поштовху у V міжребер'ї на 0,5 см назовні від серединно-ключичній лінії визначається помірної сили, обмежений верхівковий поштовх. «Котяче муркотіння» не визначається. серцевого поштовху — не пальпується
Пульс на променевій артерії (характеристика пульсу):при пальпації променевих артерій пульс однаковий на обох руках, синхронний, ритмічний, частотою 73 ударів на хвилину, задовільного наповнення, не напружений, форма і величина пульсу не змінені.
| Дослідження артері-ального тиску на плечовій артерії | Отримані дані | Норма для даного віку, розрахованою з допомогою формули (привести формулу і розрахунки) |
| Систолічний, мм.рт.ст. | 110мм.рт.ст | 120 мм рт.ст |
| Діастолічний, мм.рт.ст. | 70мм.рт.ст | 70 мм рт. ст. |
| На стегновій артерії | | |
| Систолічний, мм.рт.ст. | 105мм.рт.ст | 120 мм рт.ст |
| Діастолічний, мм.рт.ст. | 70мм.рт.ст | 70 мм рт.ст. |
Перкурторне визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості
| Назва межі | У дитини | В нормі |
| Права | на 0,5 см назовні від linea sternalis dextra | на 0,5 см назовні від linea sternalis dextra |
| Ліва | В V міжребер’ї на 0,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії | В V міжребер’ї на 0,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії |
| Верхня | верхній край ІІІ ребра | верхній край ІІІ ребра |
Межі абсолютної серцевої тупості
| Назва межі | У дитини | В нормі |
| Права | По правому краю груднини | По правому краю груднини |
| Ліва | 2 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії в V міжребер*ї | На 1,2-2 см усередину від лівої середньоключичної лінії |
| Верхня | ІV ребро між linea sternalis і parasternalis. | IV ребро |
Поперечник серця15 см Ширина судинного пучка 7см .
Аускультація серця: Тони серця гучні, ясні, чисті. Ритм серцевої діяльності нормальний. Частота серцевих скорочень 73 удари на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Функціональних і органічних шумів не вислуховується.Позасерцеві шуми - шум тертя перикарда, плевроперікардіальние і кардіопульмональний,
Аускультація судин (сонна, підключична, стегнова артерії, черевна аорта, яремні вени). Наявність тонів, шумів шуми в області великих судин, не виявлені.
Для дітей з 6-ти річного віку: результати проведення функціональних проб: Штанге:Оцінка стану досліджуваного стану : результат відмінний (Частота дихальних рухів за 1 хвилину – 68)
Шалкова:За сприятливої реакції на фізичне навантаження, як правило, відсутня задишка, стомлення. У порівнянні зі станом спокою пульс частішає не більше ніж на 25%, максимальне АТ помірно підвищується, а мінімальне не змінюється або незначно знижується. Через 3 хв після навантаження всі показники у випробуваного повертаються до вихідних.
Ортокліностатичної: пульс частішає на 10-14 ударів на хв. Максимальний і мінімальний тиск коливається в межах 10 мм рт. ст.
Дихальна система.
При огляді: забарвлення шкіри носогубного трикутника, нігтьтових пластинок, дистальних частин кінцівок змін не виявлено.
Пінисті виділення в куточках рота ні. Кивальні рухи голови в такт дихання ні.
Огляд порожнини носа: дихання через ніс: носове дихання вільне. Виділень з носа немає. При диханні крила носа не роздуваються.
Наявність сухих кірок в носових ходах, їх колір відсутні. Наявність стороннього тіла в носовому ході ні.
Огляд зіву: стан слизової оболонки ротової поржнини, зіву та мигдаликів: блідо-рожеві
Симптом “слизових доріжок” на задній стінці ротогорла: відсутній
Розміри мигдаликів за ступенем збільшення : І ступінь
Неприємний запах з рота: відсутній
Характер харкотиння, отриманого після рефлекторного виклику кашлю: кількість: невелика, пінистість: ні.
Голос: звичайний
Плач: звичаний.
Кашель. Його характер: відсутній
Кровохаркання: відсутнє
Задишка. Її характер: відсутня
Ядуха (сильна задишка, що може призвести до асфіксії): немає
Огляд шиї. Її довжина нормальної довжини. Участь в акті дихання шийних м’язів ні . Розширення та пульсація шийних вен ні.
Огляд грудної клітки.
Характеристика грудної клітки при огляді
| Вид огляду | Результат огляду |
| Статичний | |
| Форма грудної клітки. | правильна |
| Розміри обох половин грудної клітки (напівобводи). | симетричні |
| Симетричність обох половин. | симетричні |
| Западіння грудини. | не спостерігається |
| Тип конституції (епігастральний кут, форма грудної клітки, вира-женість над- і підключичних ямок, виступання лопаток, напря-мок ходу ребер). | Нормостенічний, епігастральний кут 90 , правильна форма грудної клітки, добре виражені над- і підключичні ямки. |
| Вираженість міжреберних про-міжків. Втяжіння в місці кріплен-ня діафрагми (Гаррісонова бо-розна | Добре виражені |
| Динамічний | |
| Рівномірність дихальних рухів на симетричних ділянках грудної клітки. | рівномірні |
| Участь допоміжної мускулатури в акті дихання (вказати, якої саме). | Немає участі допоміжної мускулатури |
| Втягнення міжреберних проміж-ків при диханні. | Не спостерігається |
| Тип дихання: черевний, грудний, змішаний. | грудний |
| Частота дихальних рухів за 1 хвилину. | 14 |
| Ритм дихання: ритмічне, аритмічне (Біота, Чейн-Стокса, загнаного звіра). | ритмічне |
| Глибина дихання: поверхневе, глибоке, Кусмауля. | Глибоке , патологічних типів дихання не відмічається |
При пальпації:
Визначення болючості при натискуванні в ділянці гайморових та лобних пазух: болючості немає
Болючість при пальпації кісткового каркасу (ділянки грудини, ребер, ключиць) : немає.
Визначення деформації грудної клітки пальпаторно («рахітичні вервиці», «куряча», «бочкоподібна» грудна клітка): відсутнє
Стан міжреберних проміжків: задовільний
Резистентність (еластичність) грудної клітки: еластична
Голосове тремтіння рівномірне з обох боків
Визначення шуму тертя плеври не відчувається, плеску рідини немає
підшкірної емфіземи також ні.
Перкусія порівняльна: Характер перкуторного звуку: При порівняльній перкусії над легенями прослуховується ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
| Основні лінії | Справа | Зліва |
| Середньоключична | VI ребро | VI ребро |
| Передньоаксилярна | VII ребро | VII ребро |
| Задньоаксілярна | IX ребро | IX ребро |
| Лопаткова | X ребро | X ребро |
| Паравертабельна | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Результати топографічної перкусії:Перкуторно - ясний легеневий звук.
Висота стояння верхівок:- Спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці
- Ззаду: на рівні IIV шийного хребця
Ширина полів Кренинга - 4 см.
Аускультація. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання; хрипів немає; шум тертя плеври не визначається, симптом оральної крепітації відсутня.
Оцінка бронхофонії: не змінена
1 2 3 4