Диференційна діагностика фібринозного перикардиту. Диференційний діагноз больового синдрому при фібринозному перикардит розглянуту у табл. (найпоширеніші причини болю в грудній клітці та їх диференційна діагностика)
ЕКГ-картина при перикардиті може нагадувати синдром ранньої реполяризації шлуночків. При цьому у грудних відведеннях знаходять виражений підйом сегменту ST (при відсутності такої елевації сегмента ST у стандартних та відведеннях від кінцівок), в поєднанні з загостреним високим зубцем Т. Харакетерно, що сегмент ST починається від точки j (невелика зазубреність на нисхідному коліні комплекса QRS). При фізичних навантаженнях у випадку синдрому ранньої реполяризації сегмент ST опускається до ізолінії.
Перебіг гострого перикардиту залежить від етіології, що відображено у табл.
| Таблиця 1. Перебіг гострого перикардиту | ||||
| | Вірусний | Бактеріальний | Туберкульозний | Аутоімунний |
| спонтанна ремісія | часто | не розвивається | не розвивається | рідко |
| частота рецидивів | 30–50 % | рідко | часто | часто (>25 %) |
| летальність у разі відсутності лікування | залежить від типу віруса і розвитку тампонади | 100 % | 85 % | смерть у випадку нелікованої тампонади |
| констрикція | рідко | часто | часто | рідко |
Лікування – див. “Загальні принципи лікування гострих та рецедивуючих перикардитів”.
Прогноз. При фібринозному перикардиті суттєвих порушень гемодинаміки не спостерігається. Зазвичай він закінчується повним видужанням. Проте можлива також трансформація у випітний або адгезивний (неконстриктивний чи констриктивний) перикардит.
| Диференційна діагностика фібринозного перикардиту з іншими захворюваннями, що супроводжуються болем у грудній клітці | |||||
| Причина | Механізм | Локалізація | Характер болю | Фактори, що провокують, посилюють, полегшують | Деякі супутні симптоми |
| стенокардія | транзиторна ішемія серця | за грудиною, може іррадіювати в шию, нижню щелепу, плечі, лікті, епігастральну ділянку | тиснучий, пекучий, стискаючий; триває 2–10 хв | фізичне навантаження, емоційний стрес, холодне повітря, велика кількість спожитої їжі; минає після припинення фізичного навантаження або після застосування нітрогліцерину | задишка |
| інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія | тривала ішемія серця, некроз | як вище | характер як вище, зазвичай сильніший; триває >30 хв при інфаркті, <20 хв при стенокардії | не минає після застосування нітрогліцерину та припинення фізичного навантаження | задишка, пітливість, слабкість, нудота, блювання |
| перикардит | подразнення листків перикарда або плеври, що прилягає до перикарда | за грудиною або в ділянці верхівкового поштовху; може іррадіювати в шию та ліве плече | гострий, колючий, зі змінною вираженістю | глибокий вдих, поворот тулуба, лежаче положення, кашель; зменшується в сидячому положенні з нахилом вперед | симптоми основного захворювання, шум тертя перикарда, задишка |
| розшарування аорти | розтягнення стінки аорти | передня стінка грудної клітки, може іррадіювати в міжлопаткову або поперекову ділянки | роздираючий, надзвичайно сильний; з’являється раптово | високий артеріальний тиск | шум недостатності аортального клапана, асиметрія артеріального тиску на кінцівках |
| плевральний біль | запальна інфільтрація плеври, подразнення плеври при інфаркті легені, пневмоторакс | зазвичай однобічний, може іррадіювати у міжлопаткову ділянку | гострий, колючий | глибокий вдих, кашель, рухи тулуба; зменшується в положенні лежачи на боці, в якому відчувається біль | cимптоми основного захворювання, зазвичай задишка, тахіпное |
| невралгія | неврит (напр., оперізую-чий лишай), компресія, спричинена змінами у хребті | однобічний при оперізуючому лишаї, може бути двобічний при змінах у хребті | гострий | посилюється під час пальпації вздовж проходження нерва, інколи при легкому дотику (аллодинія) | висип при оперізуючому лишаї, пальпаторна болючість грудних хребців |
| гастроезофагальний рефлюкс | езофагіт | за грудиною, може іррадіювати в спину | зазвичай пекучий або тиснучий | велика кількість спожитої їжі, нахил, лежаче положення | біль в епігастрії, диспепсія |
| розрив стравоходу | порушення цілісності стінки стравоходу | за грудиною | дуже сильний, пекучий; з’являється раптово | різке блювання | блювання |
| жовчнокам’яна хвороба | підвищення тиску в жовчному міхурі | праве підребер’я або епігастральна ділянка, може іррадіювати в праве плече | сильний, наростаючий, потім постійний, повільно зникає; триває від кільканадцяти хвилин до кількох годин | вживання жирної їжі; зменшується в позиції лежачи без руху | нудота, блювання, відраза до їжі |
| виразкова хвороба | пошкодження слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки | епігастральна ділянка, інколи в нижній частині грудної клітки | тупий, рідше гострий або пекучий | прийом їжі (виразка шлунка) або натщесерце; прийом їжі зменшує скарги при виразці дванадцятипалої кишки | диспепсія |
| кістково-суглобовий біль | запальний процес в грудинно-реберних і грудинно-ключичних суглобах, травми, інше | місцевий, передня стінка грудної клітки | гострий або тиснучий | рухи грудної клітки, особливо кашель | болючість при пальпації |
| біль невротичного ґенезу | невідомий | передня стінка грудної клітки | змінний | емоційний стрес | задишка, посилене серцебиття, тривога |
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
ГОСТРИХ ТА РЕЦИДИВУЮЧИХ ПЕРИКАРДИТІВ
Для вибору тактики ведення пацієнта з перикардитом (амбулаторно чи стаціонарно) виділено чинники, що зумовлюють несприятливий прогноз. Основні з яких лихоманка (температура тіла понад 38°), підгострий початок (симптоматика, що наростає протягом декількох днів без чіткого гострого початку), наявність значного випоту в порожнину перикарда (сепарація листків перикарда при ЕхоКГ понад 20 мм), розвиток тампонади серця і відсутність ефекту від прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) упродовж 7 днів. Менш значущі фактори несприятливого прогнозу: міоперикардит, наявності імунодефіциту, травми та прийому пероральних антикоагулянтів в анамнезі. Для визначення тактики ведення хворого з гострим перикардитом запропоновано такий алгоритм: за наявності будь-якого клінічного вияву захворювання, що передбачає етіологічний пошук (наприклад, підозра на системне захворювання сполучної тканини), у поєднанні з будь-яким чинником несприятливого прогнозу (основним або другорядним) хворого слід госпіталізувати (клас рекомендацій І, рівень доказів В). Однак усі інші пацієнти з гострим перикардитом не потребують госпіталізації (І,В). Оцінка ефективності лікування проводиться через 1 тиждень з наступним короткотривалим періодом спостереження.
Важливою рекомендацією є обмеження фізичної активності до малорухливого рівня мінімальним строком до 3 місяців для осіб, що не є спортсменами, натомість спортсмени мають дотримуватися рекомендації утримуватися від занять спортом до зникнення симптомів та нормалізації результатів діагностичних тестів.
У лікуванні гострого перикардиту ацетилсаліцилова кислота або НПЗП у поєднанні з гастропротекцією рекомендовані як препарати першого ряду, додатково до них як препарат першого ряду рекомендовано колхіцин. Для встановлення тривалості та ефективності лікування необхідно визначати рівень СРП у сироватці крові. Ацетилсаліциловій кислоті надають перевагу перед іншими НПЗП, якщо вона уже потрібна як антитромбоцитарний засіб на момент розвитку перикардиту. Колхіцин призначають у низьких дозах відповідно до маси тіла, а відміна препарату повинна бути поступовою з метою попередження рецедивів.
Глюкокортикостероїди не рекомендовані як препарати першого ряду для лікування гострого перикардиту, але у разі неефективності/протипоказань до ацетилсаліцилової кислоти/НПЗП та колхіцину, а також за умови виключення інфекційної етіології або за наявності специфічних показань (аутоімунні хвороби) слід їх застосовувати в низьких дозах. Серед протипоказів до НПЗП, коли можна застосувати ГК, слід зазаначити алергію на НПЗП, аспіринову астму, наявність пептичної виразки шлунку чи шлунково-кишкової кровтечі чи застосування антикоагулянтів, що супроводжуються високим ризиком кровотеч. Незважаючи на те що глюкокортикоїди дозволяють швидко досягти контролю над симптомами, їх застосування сприяє хронізації процесу, розвитку більш частих рецидивів та побічних явищ. Зниження доз та відміну глюкокортикоїдів слід здійснювати особливо повільно.
Більшість хворих із гострим перикардитом (переважно ідіопатичним або вірусної етіології) мають хороший віддалений прогноз. Приблизно в 15–30% випадків ідіопатичний гострий перикардит, для лікування якого не застосовували колхіцин, переходить у рецидивуючу чи хронічну форму. Застосування колхіцину запобігає розвитку рецидивів у половині випадків.
Терапевтичні заходи при рецидивуючому перикардиті з відомою етіологією повинні спрямовуватися на його причину. Ацетилсаліцилова кислота та НПЗП залишаються базовим лікуванням. Застосування колхіцину рекомендовано на рівні базового протизапального лікування для підвищення ефективності медикаментозної терапії, прискорення ремісії та запобігання рецидивам.
Коли ефективність ацетилсаліцилової кислоти/НПЗП у поєднанні з колхіцином у осіб з рецедивуючим перикардитом не є достатньою або вони протипоказані, то додатково до лікування слід призначати глюкокортикоїди.
| Типове дозування протизапальних ЛЗ при гострому і рецидивуючому перикардиті | ||
| ЛЗ | Дозування | |
| гострий перикардит | рецидивуючий перикардит | |
| ацетилсаліцилова кислота | 750–1000 мг кожні 8 год впродовж 1–2 тиж.зі зниженням дози на 250–500 мг кожні 1–2 тиж | 500–1000 мг кожні 6–8 год (1,5–4 г/добу) зі зниженням дози на 250–500 мг впродовж тижнів/місяців |
| ібупрофен | 600 мг кожні 8 год впродовж 1–2 тиж. зі зниженням дози на 200–400 мг кожні 1–2 тиж | 600 мг кожні 8 год (1200–2400 мг) впродовж тижнів/місяців зі зниженням дози на 200–400 мг з поступовою відміною протягом тривалого періоду |
| колхіцин | 0,5 мг 1 × на день при вазі до 70 кг або 2 × на день при вазі понад 70 кг протягом 3ох місяців з поступовою відміною препарату | 0,5 мг 1 × на день при вазі до 70 кг або 2 × на день при вазі понад 70 кг протягом 6ти місяців з поступовою відміною препарату |
| індометацин | — | 25–50 мг кожні 8 год впродовж тижнів/місяців, починати з нижчих доз і поступово їх збільшувати, щоб уникнути головного болю і запаморочення з поступовим зниженням дози на 25 мг кожні 1–2 тиж. |
| ГК | У випадку преднізону (преднізолону) початкова доза 0,25–0,50 мг/кг/добу; 25 мг преднізолону відповідає 20 мг метилпреднізолону; слід уникати вищих доз за винятком особливих ситуацій (при яких вищі дози необхідно застосувати протягом декількох днів і швидко їх знижувати до 25 мг/добу). Дозу преднізону (преднізолону) можете знижувати (особливо <25 мг/добу) за умови повного регресу симптомів і нормального рівня С-реактивного білка | |
| | ||
Наступним кроком у лікуванні рецедивуючого перикардиту є застосування цитостатика азатіоприну, внутрішньовенне введення імуноглобулінів та анакінра (рекомбінантний антагоніст рецепторів інтерлейкіну 1β). Призначення цих препаратів може розглядатися у пацієнтів, які не відповідають на протизапальну терапію або мають тривало застосовувати відносно високі дозі ГК. Ці засоби додають за умови ретельного зважування всіх ризиків та переваг, консультацій спеціалістів різних профілів, а також після обов’язкового виключення інфекційної етіології, кортикоїдзалежного рецидивуючого перикардиту, нечутливого до колхіцину.
Як крайній захід в лікуванні з приводу перикардиту можна виконувати перикардектомію, проте її проведення можливе лише після вичерпання всіх можливостей медикаментозних засобів та за умову направлення хворого в спеціалізований хірургічний центр. Заходи з обмеженню фізичної активності при рецидивуючому перикардиті відповідають таким при гострому перикардиті.
ГОСТРИЙ ЕКСУДАТИВНИЙ ПЕРИКАРДИТ БЕЗ ТАМПОНАДИ СЕРЦЯ
При цьому захворюванні у порожнині перикарда скопичується велика кількість ексудату, що призводить до неможливості всмоктування рідини.
Основними скаргами хворого є біль в грудній клітці і задишка. Біль виникає внаслідок розтягнення листків перикарда. Хоча, іноді, біль, який до цього супроводжував сухий перикардит, з появою випоту зникає. Задишка виникає через компресію паренхіми легень та бронхів. При стисненні стравоходу може спостерігатись дисфагія, а при стисненні трахеї – непродуктивний кашель. Подразнення поворотної гілки блукаючого нерву призводять до зміни голосу. Загальна інтокискаційна симптоматика у вигляді гіпертермії, загальної слабкості та втрати ваги також часто спостерігається у таких пацієнтів.
При об’єктивному дослідженні можна виявити шум тертя перикарда (він може зберігатись навіть при значному випоті, бо рідина збирається зазвичай в нижньо-задніх відділах серцевої сорочки), набухання шийних вен, підвищення центрального венозного тиску (помірне), розширення серцевої тупості у всі сторони. Кут між правою межею серцевої тупості і печінковою тупістю гострий. Перкуторно при ексудативному перикардиті визначається “дерев’яниста” серцева тупість. Верхівковий поштовх зміщується догори та до середини від межі серцевої тупості та стає слабким. Таке зміщення верхівки серця зумовлене пружністю аорти і легеневої артерії. В період систоли шлуночків вони розтягуються кров’ю і з силою відштовхують серце до передньої стінки грудної клітки. Тони серця є ослабленими (необов’язкова ознака). У таких пацієнтів виявляють симптом Ебарта, що полягає у притупленні перкуторного звуку та посиленні голосового тремтіння і бронхофонії та бронхіальному диханні зліва нижче кута лопатки внаслідок стисненням ексудатом нижньої частки лівої легені.
Характерними ознаками на ЕКГ є зниження вольтажу зубців, конкордантна елевація сегмента ST (гостра фаза) з подальшим ізоелектричним його розташуванням і формуванням негативного зубця Т (підгостра фаза).
Серцева тінь на рентгенограмі має широку основу і нагадує флягу, будинок з комином або шапку, вона може також досягати величезних розмірів (cor bovinum) без вираженого порушення скоротливої здатності. Часто виявляється супутній лівобічний плевральний випіт.
Ехокардіографічно виявляється накопичення рідини в перикарді з роз’єднанням (сепарацією) парієтального та вісцерального листків перикарда та утворенням ехо-вільного простору довкола шлуночків серця. Цей високочутливий метод дозволяє виявити навіть мінімальну кількість рідини (20-50 мл) у перикарді. Потовщення листків перикарду виявляють при організації ексудату. Наявність випоту та потовщення листків перикарду добре візуалізується при комп’ютерній та магнітно-резонансній томографії.
Пункція перикарда (перикардіоцентез)проводять або для уточнення причини перикардиту або з лікувальною метою при наявності значної кількості випоту (за даними та під контролем ехокардіоскопії).
Диференційний діагноз гострого ексудативного перикардиту проводять згострим міокардитом та дилатаційною кардіоміопатією.
Міокардит, як правило, супроводжується систолічним шумом (внаслідок відносної мітральної чи трикуспідальної недостатності), протодіастолічним ритмом галопа, ознаками застою в легенях (ослаблене дихання, вологі хрипи). Діагноз допомагає уточнити ехокардіографія.
При ДКМП переважають симптоми прогресуючої серцевої недостатністі (задишка та набряки), що супроводжується артеріальною гіпотензією, стійкими порушеннями ритму та провідності, ЕхоКС виявляється виражена кардіомегалія та зниження скоротливої здатності міокарда, часто є зв’язок з перенесеним у недалекому минулому інфекційним захворюванням або гострим міокардитом.
Ускладнення. Тампонада серця є головним ускладненням гострого ексудативного перикардиту. Іншими ускладненнями можуть бути пароксизм миготливої аритмії, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія.
Лікування залежить від етіології перикардиту і ступеня гемодинамічних розладів. Першочерговим є лікування основного захворювання, якщо його вдалось встановити (туберкульоз, ниркова недостатність, системний червоний вовчак тощо). Лікування власне перикардиту включає застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП), колхіцину і глюкокортикостероїдів (ГК) – див. “Загальні принципи лікування гострих перикардитів”. ГК застосовують, якщо є виражений больовий синдром, лихоманка, великий об’єм випоту. Лікування проводять преднізолоном. Починають зазвичай з відносно великих доз – 60-80 мг преднізолону на добу. Лікування проводять коротким курсом з швидким зниження дози до повної відміни упродовж 2-4 тижнів.
У разі появи перших ознак тампонади серця чи гнійного перикардита вдаються до перикардіоцентезу під контролем ЕхоКС. Найбезпечнішими для пункції місяцями є доступ з-під мечеподібного паростка (за Лареєм-Марфаном), або ж у ІV міжребір’ї зліва від середньоключичної лінії (за Куршманом). Пунктат скеровують на цитологічне, бактеріологічне та лабораторне дослідження. При цьому проводять дослідження на наявність у ексудаті мікобактерій туберкульозу, атипових клітин, ревматоїдного фактора, LЕ-клітин, з’ясовують склад клітин запалення тощо.
Кінець пункційної голки з’єднують з грудним електродом ЕКГ. Якщо при цьому на ЕКГ реєструється підйом сегмента ST, голку відтягують трохи назад до зникнення цього підйому. Аспірацію вмісту проводять за допомогою тонкого пластикового катетера, який по голці вводять у перикардіальну сумку по провіднику. Наприкінці процедури через катетер вводять антибіотики, ГК чи цитостатики. Ускладненнями перикардіоцентезу є пневмоторакс, гемотампонада, аритмії. Іноді, коли, не дивлячись на повторні пунуції, ексудат продовжує нагромаджуватись, вдаються до перикардектомії.
Прогноз залежить від причини перикардиту. У більшості випадків він є сприятливим. У частини ж хворих можливий перехід у хронічний ексудативний і констриктивний перикардит.
Профілактика полягає у своєчасному і активному лікуванні тих захворювань, які є потенційно небезпечними щодо розвитку перикардиту.
1 2 3 4