Тема 2
Цукровий діабет тип 1та тип 2, сучасні методи терапії.
Навчальні цілі:
навчити студентів проводити диференційну діагностику цукрового діабету 1 з іншими типами;
ознайомити студентів з методами лікування цукрового діабету типу 1, показаннями до застосування препаратів інсуліну;
навчити студентів призначати традиційну та інтенсифіковану інсулінотерапію;
навчити студентів проводити диференційну діагностику цукрового діабету 2 з іншими типами;
ознайомити студентів з методами лікування цукрового діабету типу 2;
навчити студентів призначати пероральні цукрознижувальні препарати.
Студент повинен знати:
критерії компенсації вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет типу 1;
принципи лікування цукрового діабету типу 1;
показання до призначення інсулінотерапії;
класифікацію препаратів інсуліну;
режими інсулінотерапії: традиційний та інтенсифікований;
ускладнення інсулінотерапії;
критерії компенсації обміну речовин у хворих на цукровий діабет типу 2;
принципи лікування цукрового діабету типу 2;
принципи дієтотерапії;
правила призначення дозованого фізичного навантаження;
показання до призначення пероральних цукрознижувальних препаратів;
класифікацію пероральних цукрознижувальних препаратів;
показання до призначення препаратів інсуліну хворим на цукровий діабетом 2 типу ;
методи профілактики розвитку цукрового діабету типу 2.
Студент повинен вміти:
розрахувати добову дозу інсуліну;
проводити корекцію дози інсуліну відповідно хлібним одиницям;
призначати терапію інсуліном за традиційною та інтенсифікованою схемами;
проводити корекцію інсулінотерапії, якщо не досягнуто цільових рівнів компенсації вуглеводного обміну
розрахувати добовому енергетичну цінність харчування та хлібні одиниці хворому на цукровий діабет;
призначити пероральні цукрознижувальні препарати;
здійснювати корекцію цукрознижувальної терапії, при відсутності компенсації вуглеводного обміну.
Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:
оволодіти навичками введення препаратів інсуліну за допомогою шприців та шприц-ручок;
оволодіти навичками розрахунку добової калорійності та меню хворих на цукровий діабет 2 типу з нормальною масою тіла та з ожирінням.
Основні терміни теми
| Термін | Визначення |
| Цукровий діабет 1 типу | Деструкція В-клітин, яка веде до абсолютної інсулінової недостатності |
| Цукровий діабет 2 типу | Від переважно інсулінорезистентність з відносною інсулінонедостатністю до переважно дефекту секреції з наявністю або відсутністю інсулінорезистентності |
| Препарат інсуліну | Гормональні препарати поліпептидної природи |
| Інсулінові аналоги | Генетично модифіковані рекомбінатні аналоги інсуліну, які максимально відтворюються фізіологічний ритм секреції інсуліну |
| Метформін | Препарат групи бігуанідів, його гіпоглікемічна дія базується на активації аденозин-однофосфатактивованої протеїнкінази печінки і м’язів |
| Цукрознижувальні сульфоніламідні препарати | похідні суфонілсечовини; мають панкретичну гіпоглікемічну дію, позапанкреатичний ефект, позапанкреатичну негіпоглікемічну дію |
| Інгібітори дипептидилпептидази-4 | сітагліптин і вілдагліптин; гальмують ДПП-4, яка метаболізує ГПП-1 і пригнічує його інсулінотропний ефект. |
| Глюкагоноподібний поліпептид | пептидний гастроінтестинальний інсулінотропний гормон, який регулює глюкозозалежну секрецію інсуліну бета клітинами ПЗ. |
| Акарбоза | гіпоглікемічний лікарський засіб, інгібітор альфа-глюкозидази, що гальмує переварювання і всмоктування вуглеводів в тонкій кишці і, як наслідок, скорочує зростання концентрації глюкози в крові після вживання їжі. |
| Інсулінові сентитайзери | бігуаніди та тіазолідиндіони – препарати, які підвищують чутливість клітинних рецепторів до інсуліну. Лікувальний ефект бігуанідів зумовлений пригніченням глюконеогенезу та синтезу ліпідів у печінці, що реалізується опосередковано через активацію цАМФ-залежної печінкової протеїнкінази. |
| Секретагоги інсуліну | похідні сульфонілсечовини першого і другого поколінь та несульфонілсечовинні секретагоги (меглітиніди, гліадини) |
| Енергетична цінність добового раціону | кількість енергії, яка утворюється при окисненні жирів, білків, вуглеводів, що міститься у продуктах харчування, і витрачається на фізіологічні функції організму. |
| Хлібні одиниці | мірна одиниця для спрощеного розрахунку калоражу в амбулаторних умовах; 12 г вуглеводів + 1,25 г білків |
| Природні харчові волокна | частинки рослинної їжі, які не піддаються впливу харчових ферментів і не всмоктуються в органах травлення; мають гіпоглікемізуючий, гіполіпідемічний ефект |
| Цукровий діабет в стані декомпенсації | характеризується найважчим перебігом — незважаючи на лікування, рівень глюкози піднімається вище 13,9 ммоль/л, втрата глюкози з сечею за добу перевищує 50 г й у сечі з'являється ацетон |
| Цукровий діабет в стані компенсації | це добрий стан хворого, у якого на фоні лікування досягнуто нормальних показників глюкози в крові і повна її відсутність у сеч |
| Самоконтроль діабету | система заходів, спрямованих на підтримку концентрації глюкози в крові в межах, що наближаються до фізіологічних значень |
| Глюкометри | прилад для вимірювання концентрації глюкози в біологічних рідинах (крові, лікворі, тощо) |
| Інтенсифікована інсулінотерапія | імітує фізіологічну секрецію інсуліну протягом доби |
| Традиційна інсулінотерапія | відсутня гнучка залежність дози інсуліну від рівня глюкози крові |
| Помпова інсулінотерапія | використання невеликого приладу для безперервного введення інсуліну, яке програмується залежно від прийому їжі, фізичних навантажень, графіка роботи |
| Ліподистрофії | деструктивні процеси в ПЖК, у відповідь на введення інсуліну; на сьогоднішній день практично не зустрічається |
| Інсуліновий набряк | спостерігаються у хворих з недостатньою компенсацією цукрового діабету після початку інсулінотерапії. Головна причина набряків - прямий вплив інсуліну на нирки і збільшення реабсорбції натрію. |
| Дапафлозиди | інгібітори натрій-глюкозного насосу в нирках людини |
Завдання для самостійного опрацювання теми
Завдання 1
Заповнити таблицю класифікації цукрового діабету
| Категорії | Класифікаційні ознаки |
| Цукровий діабет 1 типу | Аутоімунний Ідіопатичний |
| Цукровий діабет 1 типу | За ступенем тяжкості: легка форма (характеризується можливістю компенсації захворювання лише дієтою або дієтою в поєднанні з прийомом однієї таблетки цукрознижуючого препарату. (Вірогідність розвитку ангіопатій невелика). середнього ступеня тяжкості (компенсація метаболічних розладів на тлі прийому 2-3 таблеток цукрознижувальних препаратів. Можливе поєднання з функціональної стадією судинних ускладнень). важкий перебіг (компенсація досягається комбінованим прийомом таблетованих цукрознижувальних препаратів та інсуліну, або тільки інсулінотерапією. На цій стадії відзначаються важкі прояви судинних ускладнень - органічна стадія розвитку ретинопатії, нефропатії, ангіопатії нижніх кінцівок; може бути діагностована енцефалопатія, важкі прояви нейропатії) За ступенем компенсації вуглеводного обміну: фаза компенсації фаза субкомпенсації фаза декомпенсації III. За наявністю ускладнень: Діабетична мікро- і макроангіопатія діабетична полінейропатія діабетична артропатія Діабетична офтальмопатія, ретинопатія діабетична нефропатія Діабетична енцефалопатія |
Завдання 2
Заповніть таблицю обов’язкових лабораторних обстежень хворого на діабет залежно від типу захворювання
| № | Метод обстеження | Мета обстеження |
| 1 | Глікований гемоглобін | Біохімічний показник крові, що відображає середній рівень глюкози протягом останніх 60-90 днів |
| 2 | Глікемічний профіль | Оцінка вуглеводневого обміну |
| 3 | Кетонурія | Диференціація 1 і 2 типу діабету |
| 4 | Визначення креатині ну плазми крові | Оцінка функціональності нирок, клубочкової фільтрації; діабетичної нефропатії |
| 5 | Визначення активності печінкових трансаміназ | Оцінка стану печінки, діагностика діабетичної гепатопатії |
| 6 | Визначення ліпідограми | Оцінка ліпідного обміну |
| 7 | Обчислення швидкості клубочкової фільтрації | Оцінка стану нирок, діагностика діабетичної нефропатії |
| 8 | Обчислення ІМТ | Виявлення ожиріння, надмірної маси тіла |
| 9 | Вимірювання АТ | Визначення факторів ризику ЦД – артеріальної гіпертензії |
Завдання 4
Перерахуйте основні напрямки немедикаментозної терапії цукрового діабету
Дієтотерапія
Дозоване фізичне навантаження
Відмова від паління і вживання алкоголю
Навчання хворих
Вживання цукрозамінників
Завдання 5
Заповніть таблицю. Оптимальні комбінації цукрознижувальних препаратів
| Група препарату | Комбінування з препаратами інших груп |
| метформін | похідні суфонілсечовини |
| метформін | інкретиноміметики |
| метформін | похідні суфонілсечовини,інкретиноміметики |
| метформін | базальний інсулін 1р. на день |
| метформін | інсулін 2 рази на день (базальний або суміш) |
| Препарати інсуліну тривалої дії | препарати інсуліну короткої дії |
| метформін | несульфанілсечовинні секретагоги |
| несульфанілсечовинні секретагоги | інсулін тривалої дії |
| метформін | інкретин-модулятори |
| похідні суфонілсечовини | інкретин-модулятори |
| інсулін | аміноміметики |
Завдання 6
Заповніть таблицю лікування пацієнтів хворого на цукровий діабет
| Препарат | Спосіб введення, доза | Показання |
| Метформін | 500-1000 мг двічі на добу per os | лікування хворих на діабет 2 типу |
| Піоглітазон | 0,015-0,045 г 1 раз на день, незалежно від прийому їжі per os | лікування хворих на діабет 2 типу |
| Розиглітазон | 0,004 г двічі на день per os | лікування хворих на діабет 2 типу |
| Ексенатид | 5-10 мкг п/ш двічі на добу | лікування хворих на діабет 2 типу |
| Прамлінтид | п/ш 60-120мкг | лікування хворих на діабет 1 типу та інсулінозалежних хворих на діабет 2 типу |
| ДПП-4-інгібітор | 50-100 мг двічі на день per os | лікування хворих на діабет 2го типу |
| Акарбоза | 0,05-0,2 г per os тричі на день | діабет 2го типу, порушена толерантність до глюкози, метаболічний синдром |
| Репаглінід | 0,5-4 мг з кожним прийомом їжі per os | діабет 2 го типу |
| Інсулін | 0,3-0,8 МО/кг/добу п/ш ⅔ добової дози - перед сніданком і обідом, ⅓ перед вечерею і сном | лікування хворих на діабет 1 типу та інсулінозалежних хворих на діабет 2 типу |
Тестові запитання
1. У хворого 20-ти років з’явились скарги на сухість у роті, спрагу, діурез – 5-6 л/добу, значне схуднення. При обстеженні виявлено суху шкіру, піодермію, кровоточивість ясен, збільшення печінки на 3 см нижче реберної дуги. Глюкозурія 15-20 г/л. Поставте попередній діагноз:
A Нецукровий діабет
B Психогенна полідипсія
C Ниркова глюкозурія
D Цукровий діабет типу 1
E Порушення толерантності до глюкози
2. На прийомі у ендокринолога – хлопчик 15 років із цукровим діабетом, тип 1 із 5 років. Фізичний розвиток відповідає 10 рокам. При об’єктивному обстеженні – гепатоспленомегалія. Лабораторні показники вказують на декомпенсацію цукрового діабету. Яку рекомендацію повинен дати лікар:
A Компенсувати цукровий діабет
B Визначити тиреотропний гормон
C Визначити кістковий вік
D Призначити вітамінотерапію
EПокращити харчування
3. Хворий, 62 років, страждає на цукровий діабет, тип 2. Діабет компенсований дієтою та гліклазидом 60мг на добу. Хворому повинні зробити операцію з приводу пахової грижі. Яка має бути тактика гіпоглікемізуючої терапії:
A Залишити попередню схему лікування
B Відмінити гліклазид
C Призначити препарати інсуліну короткої дії
D Призначити препарат інсуліну тривалої дії
E Замінити гліклазидметформіном
4. У хворої, 22 років, після перенесеного грипу вперше виявлений цукровий діабет. Глюкоза у плазмі венозної крові натще – 10,2ммоль/л, глюкозурія – 20г/л, глікований гемоглобін – 8%. Яке лікування слід призначити:
A Інсулінотерапію
B Похідні сульфонілсечовини
CАкарбозу
D Метформін
EІнгібітори ДПП-4
5. Пацієнт Н., 24 років, хворіє на цукровий діабет, тип 1, лікується інсуліном пролонгованої дії. Коливання рівня глюкози протягом доби від 15,2ммоль/л до 22,0ммоль/л, натщесерце –
16,0ммоль/л. Ваша лікувальна тактика:
A Додати препарати сульфонілсечовини
B Додати метформін
C Інсулін пролонгованої дії замінити на препарат іншого
виробника
D Збільшити добову дозу інсуліну пролонгованої дії
E Додати інсулін короткої дії перед кожним вживанням їжі
6. До центру соціально-медичної реабілітації та профорієнтації звернулася дівчина – випускниця середньої школи, 17 років. Хворіє на цукровий діабет тип 1 з 9 років має судинні ускладнення. Приймає різні за терміном дії препарати інсуліну. Перебіг діабету лабільний, періодично протягом доби виникають гіпоглікемічні стани. Прийшли за консультацією по вибору професії. Яку спеціальність та подальшу освіту запропонувати дівчині:
A Водій
B Швачка-мотористка
C Будівельниця
D Медична-сестра
E Кухар
7. У жінки, 45 років, з ожирінням 1 ст. виявлено глікемію натще 10 ммоль/л, після їжі – 14,8 ммоль/л, глюкозурію 3%, ацетон в сечі відсутній. Рідний брат хворої страждає на цукровий діабет. Який тип цукрового діабету у хворої:
A Спадковий цукровий діабет
B Цукровий діабет типу 1
C Цукровий діабет типу 2
D Діабет, пов’язаний з захворюванням екзокринної частини
підшлункової залози
E Діабет, пов’язаний з ендокринопатіями
8. У хворої, 52 років, під час профогляду виявлено глікемію натще – 7,2 ммоль/л, глюкозурію – 0,5 г/л. Зріст – 167 см, вага –
92 кг. Визначте первинну тактику лікування:
A Інсулінотерапія
B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження
C Похідні сульфонілсечовини
D Метформін
E Глюкагоноподібний поліпептид
9. Хвора, 48 років, має зріст – 162 см, вагу – 90 кг. Хворіє на цукровий діабет типу 2 впродовж 2 років, на дієтотерапії. Глікемія натще – 12,4 ммоль/л, глюкозурія 21,5 г/л. Визначте тактику подальшого лікування:
A Інсулінотерапія
B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження
C Похідні сульфонілсечовини
D Метформін
E Акарбоза
10. Жінка, 72 років, хворіє на цукровий діабет типу 2, супутня патологія – гіпертонічна хвороба ІІ ст., серцева недостатність ІІ Б ст. Використовує метформін. Напередодні перенесла гіпертонічний криз після чого з’явилася різка слабкість, міалгії, збільшилася спрага, сухість у роті, поліурія. АТ – 140/95 мм рт.ст., ЧСС – 98 за хв., набряки та запах ацетону відсутні. Які заходи слід вжити для хворої?
A Додатково призначити глімепірид
B Збільшити дозу метформіну
C Призначити інгібітор ДПП-4
D Додатково призначити інсулін пролонгованої дії
E Відмінити метформін та призначити препарати інсуліну