Тем Організаційні засади первинної медичної допомоги (пмд) в Україні. Законодавча база реформування пмд на

Тема1. Організаційні засади первинної медичної допомоги
(ПМД) в Україні. Законодавча база реформування ПМД на
засадах сімейної медицини. Міжнародна класифікація ICPC-2
як механізм ефективного менеджменту ПМД. Ведення пацієнтів
з хронічною неінфекційною патологією. Проблема підвищеного
кров’яного тиску. Гіпертонічна хвороба в практиці лікаря
ПМД:
раннє
виявлення,
диференціальна
діагностика,
ускладнення,
принципи
лікування,
фармакотерапія
в
амбулаторних умовах. Невідкладна допомога при гіпертонічних
кризах на догоспітальному етапі. Первинна та вторинна
профілактика
Первинна медико-санітарна допомога (ПМСД) в Україні є фундаментом
усієї системи медичної допомоги, яка:
 закладає основний внесок у формування громадського здоров'я
 несе найбільшу відповідальність за його втрату
 визначає раціональне та ефективне використання ресурсів охорони здоров'я
 визначає задоволення населення станом медичного забезпечення
СИСТЕМНІСТЬ В РЕОРГАНІЗАЦІЇ ПМСД
на засадах сімейної медицини на будь-якій території передбачає дотримання певних умов:
 збереження стабільного і повного забезпечення гарантованого державою рівня та обсягів медико-санітарної допомоги
 поступовості, етапності реорганізації ПМСД залежно від:
1) готовності керівників адміністративних територій
2) готовності керівників органів і закладів системи охорони здоров'я
3) готовності медичних працівників і населення
4) наявності підготовлених кадрів сімейних лікарів
5) забезпечення робочими місцями за спеціальністю
6) матеріально-технічної забезпеченості закладів СМ
7) розмірів фінансування закладів СМ

8) оплати праці
З метою конкретизації реформування ПМСД на місцях (в окремих закладах) потрібно:
 розробити нормативно-правові документи місцевого значення
 варіанти моделей організаційних форм надання ПМСД на засадах СМ
ПЕРЕБУДОВА ПМСД ВИМАГАЄ ВИРІШЕННЯ ТАКИХ ПРОБЛЕМ:
НА ДЕРЖАВНОМУ РІВНІ:
1) створення відповідної нормативно-правової бази
ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ КОНЦЕПЦІЇ
ЩОДО ПМСД
 "Держава гарантує надання всім громадянам доступної первинної медико-санітарної допомоги..."
 "Галузеві заходи мають передбачати:
 ...передбачається, що основна частина ...розвиток первинної медико- санітарної допомоги на засадах сімейної медицини...
 медичних послуг населенню повинна надаватись на первинному рівні...
 ,,, необхібно здійснити реструктуризацію галузі на основі... пріоритетного розвитку ... допомоги на засадах сімейної медицини
(загальної практики)..."
НА ГАЛУЗЕВОМУ РІВНІ:
2) кадрове забезпечення, як пріоритетний після нормативно-правової бази напрямок, вимагає:
 визначення потреби у сімейних лікарях (розрахунки: при навантаженні на штатну посаду 1500 чол. потрібно понад 33 тис. СЛ)
 переорієнтації додипломної медичної освіти на підготовку ЛЗП/СЛ
 удосконалення післядипломної підготовки
 майбутнє: перехід на 3-річну резидентуру
3) удосконалення управління
4) фінансове забезпечення
5) належна оплата праці медичних працівників

І етап: в основу оплати праці ЛЗП/СЛ передбачається покласти подушний принцип
II етап: зростання оплати відповідно до збалансованого збільшення витрат на амбулаторно-поліклінічну допомогу взагалі і ПМСД зокрема
6) матеріально-технічне забезпечення
7) сучасне інформаційно-аналітичне забезпечення (аналізу та оцінки ефективності результатів здійснення запланованих заходів, їх моніторингу, створення науково-методичного центру сімейної медицини МОЗ України та організаційно-методичних структурних підрозділів регіонів)
МЕДИЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ВПРОВАДЖЕННЯ СІМЕЙНОЇ
МЕДИЦИНИ
Критерії оцінки діяльності дільниці сімейного лікаря:
 зниження рівня захворюваності
 зниження рівня госпіталізації
 зростання кількості відвідувань на одного мешканця
 зростання кількості прийнятих первинних хворих
 зменшення кількості направлень до спеціалістів
 зменшення кількості викликів швидкої медичної допомоги зниження рівня загальної смертності.
Клінічне розуміння міжнародної класифікації первинної медичної допомоги ICPC-2

ЩО ОЗНАЧАЮТЬ ЛІТЕРИ ТА ЦИФРИ В НАЗВІ
КЛАСИФІКАЦІЇ ICPC-2
Повна назва класифікацїі ICPC-2 — International Classification of Primary
Care — 2 (Міжнародна класифікація первинної допомоги другого перегляду).
Першу версію ICPC затверджено Всесвітньою організаціею сімейних лікарів (WONCA) у 1987 році. Зараз ми використовуемо версію
ICPC-2-E, яку розроблено у 2000 році та співвіднесено з MKX-10.
Українська стала 20-ю офіційною мовою, якою перекладено ICPC-2.
Міністерство охорони здоров'я України у 2017 році підписало угоду з
WONCA, після чого українські лікарі отримали можливість застосування
ICPC-2 у щоденній практиці.
ICPC-2 — це класифікація аспектів сімейної медицини, таких як причини звернення та проблеми зі здоров'ям. Класифікація відповідае визначенню сімейної медицини. Це нова для нашої країни система, яка дозволяе лікарям первинної ланки концентруватись на потребах паціснтів, а не підлаштовуватись під зручність обробки кодів для формування статистики.
OCHOBHI ПЕРЕВАГИ ВИКОРИСТАННЯ ICPC-2
•
Краще розуміння потреб паціента. Класифікація ICPC — паціснт- оріснтована. На первинному рівні часто не потрібне лікування
(наприклад, надання довідок, мотиваційне інтерв’ю, рекомендаціі щодо зміни стилю життя тощо).
•
Можливість кодування не тільки діагнозу, а й симптомів та процесів.
•
Значно менша кількість кодів, ніж в інших класифікаціях.
•
Можливість відстеження епізодів медичної допомоги.
•
Спрощення документообігу: використання ICPC-2 для обробки медичних записів в електронному вигляді робить простішим i точнішим ведения всісї медичної статистики.
НОРМАТИВНІ ДОКУМЕНТИ, ЯКІ РЕГЛАМЕНТУЮТЬ
ВИКОРИСТАННЯ ICPC-2 В УKPAÏHI
1.
Наказ МОЗ України від 04.01.2018 № 13 «Про деякі питания застосування Україномовного варіанту Міжнародної класифікацїі первинної медичної допомоги
(ICPC-2-E)», яким передбачено використання ICPC-2 в закладах ПМД i затверджено таблицю зіставлення кодів ICPC-2 та MKX-10 для використання в IT-рішеннях.

2.
Наказ МОЗ України від 26.01.2018 № 157 «Про внесення змін до деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України», яким скасовуеться низка форм первинної облікової документації, зокрема форми № 025-2/o «Талон для реестрацfі заключних (уточнених) діагнозів», № 025-6/o «Талон амбулаторного паціснта»,
№ 030/o «Контрольна карта диспансерного нагляду», № 031/o «Книга запису викликів лікарів додому».
Основна ідея змін документообігу полягае в тому, що при зборі медичних даних (в т. ч. для цілей статистики) медичні працівники не повинні заповнювати додаткові статистичні форми — дані повинні збиратися під час виконання рутинних дій.
Наказом № 157 затверджено нову редакцію форм первинної облікової документацїі та інструкцій до них: а) форми № 074/o «Журнал реестрацїі амбулаторних паціентів»; б) форми № 039/o «Відомість обліку відвідувань паціентів».
Ці форми було змінено для інтеграцїі з системою ICPC-2. Зокрема, при заповненні форми № 074/o «Журнал ресстраціі амбулаторних паціентів»
(Табл. 1):
• у графі 9 вказуеться код причини звернення паціента згідно з
Міжнародною класифікаціею первинної медичної допомоги ICPC-2-
E (ICPC-2-E);
• у графі 10 вказуеться код діагнозу згідно з ICPC-2-E (для первинної медичної допомоги) та згідно з MKX-10 (для вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги);
• у графі 11 зазначають код(и) процесу(ів) згідно з ICPC-2-E
(обстеження, призначення лікування, направления, видача довідки тощо);
• медичний персонал, який надае вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, не заповнюс графи 9, 11.
Форма № 074/o повинна бути інтегрована в медичні інформаційні системи для пМд.
Таблиця 1. Форма № 074/o
«Журнал
ресстрації амбулаторних хворих»

Дат а
Відвідуванн я
(первинне -
1; повторне —
2;
завершення
епізоду — 3)
Причин
а
зверненн
я
Код
діагнозу
Код
процесу
(обстеженн
я,
лікування,
направлени
я, видача довідки тощо)
2 9
10 11 3.
Наказ МОЗ України від 19.03.2018 № 504 «Про затвердження
Порядку надання первинної медичної допомоги».
Наказом передбачено застосування ICPC-2-E при наданні ПМД:
«Відомості про кожен випадок надання ПМД лікар або інший медичний працівник, який входить до команди з надання ПМД, відображае в медичній документації відповідно до Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC-2-E) та за необхідності
— за MKX відповідного перегляду».
OCHOBHI ВІДМІННОСТІ МІЖ КЛАСИФІКАЦІЯМИ
ICPC-2 ТА MKX
Відмінності між ICPC-2 та MKX викладено в Табл. 2.
Таблиця 2. Порівняння ICPC-2 та MKX-10
Критерій
ICPC-
2
MKX-
10
Причини створення Класифікація причин звернення
Класифікація причин смерті
Для чого створена
Кодування в умовах, коли неможливо поставити точний діагноз
Обробка кодів для статистики
Принцип класифікацїі
Топографічний
Етіологічний

11
Літери позначають розділи, переважно за першими літерами англійських назв:
А — Загальні та неспецифічні
R — Дихальна система (Respiratory) В — Кров, кровотворні органи та імунні механізми (Blood) S — Шкірна система (Skin)
D — Травна система (Digestive)
Т —
Ендокринні/метаболічні розлади та порушення (Thyroid)
F
—
Око (Focal)
U
—
Урологічні
(Urological)
Н — Byxo (Hearing)
W — Вагітність, пологи, планування сім'ї (Women)
К — Серцево-судинна система
Х — Жіночі статеві органи (Х-хромосома)
L — Опорно-рухова система (Locomotion)
У — Чоловічі статеві органи (У-хромосома)
N — Нервова система (Neurological)
Z — Соціальні проблеми Р
—
Психологічні (Psychological)
Таблиця 4. Цифри-компоненти класифікації ICPC
Компонен т
Значенн я
1. Скарги i симптоми
1-29 2. Діагностика, скринінг, профілактика
3039 3. Лікування та маніпуляцїі
50-59 4. Отримання результатів дослідження
60-61 5. Адміністрування
62 6. Направления
63-69 7. Діагноз*
70-99
*Розділ Z (соціальні проблеми) не мас компонента 7.
Основні положення фінського клінічного протоколу щодо ведення
пацієнта із артеріальною гіпертензією
Основні положення:
•
Виявити фактори ризику і супутні захворювання та розрахувати загальний кардіоваскулярний ризик (КВР). Метою лікування є зменшення
КВР.
•
Мотивувати пацієнта модифікувати спосіб життя, що може знизити

12 артеріальний тиск (АТ) і зменшити вплив інших факторів ризику.
•
Виключити вторинну гіпертензію.
•
Медикаментозне лікування рекомендоване у випадку, якщо, не дивлячись на модифікацію способу життя, систолічний АТ ≥ 140 мм рт.ст. або діастолічний АТ ≥ 90 мм рт.ст. при вимірюванні у закладі охорони здоров’я, а при вимірюванні вдома або шляхом амбулаторного моніторингу АТ - ≥ 135/85 мм рт. ст.
•
Метою лікування є зменшення систолічного АТ нижче 140 мм рт.ст. і діастолічного АТ - нижче 90 мм рт.ст. (при домашньому вимірюванні - <135/85 мм рт. ст.). Для осіб віком старше 80 років цільовим рівнем АТ є <150/90 (при домашньому вимірюванні - <140/ 85 мм рт.ст.). Цільовий рівень є нижчим у пацієнтів із діабетом або хворобами нирок.
Загальні відомості

При підвищенні АТ кардіоваскулярна захворюваність і смертність зростає без чіткого порогового значення.

Порогове значення для встановлення діагнозу АГ становить 140 мм рт.ст., що відповідає виміряному вдомАТ на рівні 135/85 мм рт. ст.

Оптимальний АТ - 120/80 мм рт. ст. (при вимірюванні вдома - 120/75 мм рт. ст.).

Нормальне значення АТ становить 130/85 мм рт.ст. (при вимірюванні вдома - 125/80 мм рт. ст.).

Задовільний (високий нормальний) рівень АТ - 130-139/85-89 мм рт.ст. (при вимірюванні вдома 125-134/80-84 мм рт. ст.).

Ізольована систолічна гіпертензія: рівень систолічного АТ ≥140 мм рт. ст. при рівні діастолічного АТ <90 мм рт. ст.
Правила вимірювання АТ

АТ може вимірюватися ртутним сфігмоманометром або відповідним автоматичним апаратом. Вимірювання проводиться на правій або лівій руці при перебуванні пацієнта у сидячому положенні.

У випадку вперше виявленої АГ АТ вимірюється на обох руках для виявлення можливої різниці. Якщо різниця значна (перевищує 10 мм рт. ст.), в подальшому АТ вимірюється на тій руці, на якій АТ вищий.

Домашній та амбулаторний моніторинг АТ проводиться на недомінуючій руці.

У табл. 1 подано правила вибору правильної манжетки для дорослого пацієнта.
Таблиця 1 - Вибір правильної манжетки для вимірювання АТ дорослому пацієнту.

13
Манжета
Ширина манжети
Окружність плеча
Мала манжета для дорослих
12 см
26–32 см
Стандартна манжета для дорослих
14–15 см
33–41 см
Велика манжета для дорослих
18 см більше 41 см
Встановлення рівня АТ пацієнта
•
Діагноз АГ ґрунтується на вимірюванні АТ в закладі охорони здоров’я
(середнє значення чотирьох подвійних вимірювань, проведених в різні дні) та вдома (середнє значення подвійних вимірювань зранку і ввечері проведених протягом 4-7 днів) або результатів добового амбулаторного моніторингу АТ.
Домашнє вимірювання є рекомендованим методом контролю АТ.
•
Для співставлення рівнів АТ, отриманих різними методами, див. табл. 2.
Таблиця 2 - Відповідні значення АТ, отримані різними типпами вимірюван
Типи вимірювання
Артеріальний тиск
Вимірювання, проведене професіоналом охорони здоров’я (офісний АТ, клінічний АТ)
140/90 мм рт. ст.
Домашній АТ
135/85 мм рт. ст.
Амбулаторний АТ – середнє значення добового АТ
130/80 мм рт. ст.
Амбулаторний АТ – середнє значення денного АТ
135/85 мм рт. ст.
Амбулаторний АТ – середнє значення нічного АТ
120/70 мм рт. ст.
• Режим моніторингу у нового пацієнта встановлюється залежно від рівня АТ. В таблиці наведений рекомендований протокол повторних вимірювань в залежності від вихідного рівня АТ.
• Домашні вимірювання проводяться в сидячому положенні з використанням автоматичного апарату з манжетою відповідних розмірів; виконується 1 вимірювання зранку та ввечері протягом 4-7 днів.
◦
Домашній АТ визначається шляхом підрахунку середнього значення результатів ранкових і вечірніх вимірювань. Для вирішення доцільності лікування достатньо значень вимірювань перших 4 днів.
• Добовий моніторинг АТ показаний у випадку резистентності до медикаментозного лікування (при використанні мінімум 3 лікувальних засобів), епізодів гіпотензії під час медикаментозного лікування, пароксизмального підвищення чи зниження АТ, нічного підвищення АТ або

14 при значній невідповідності між домашнім та лікарняним вимірюваннями.
◦
АТ пацієнта підвищується при вимірюванні його лікарем або медсестрою у клініці (кабінеті) у випадку «гіпертензії білого халату», але домашнє вимірювання АТ чи амбулаторний моніторинг не виходить за межі норми.
«Гіпертензія білого халату» є передвісником розвитку постійної АГ і потребує регулярного спостереження для оцінки потреби у медикаментозному лікуванні.
◦
Рішення щодо лікування зазвичай залежить від результатів домашнього чи амбулаторного вимірювання АТ.
• У випадку латентної АГ домашнє та амбулаторне вимірювання АТ свідчать про його підвищення, а при вимірюванні у закладі охорони здоров’я
АТ нормальний.
◦
Рішення про лікування залежить від домашнього чи амбулаторного вимірювання АТ та наявних у пацієнта факторів ризику.
• У випадку псевдогіпертензії АТ підвищений і погано відповідає на медикаментозне лікування, проте ураження органів- мішеней не відбувається.
◦
Зазвичай це пацієнти похилого віку. Псевдогіпертензія викликана кальцифікацією плечової артерії; вимірювання АТ з використанням зовнішньої манжети вказує на хибне підвищення АТ у порівнянні з
інтраартеріальним.
◦
Часто для підтвердження діагнозу хворого потрібно направити до фахівця.
Початкові обстеження н а е т а п і П М Д
• Пацієнту з високим АТ варто провести базове обстеження, а також оцінити кардіоваскулярні фактори ризику та ураження органів-мішеней.
Результати обстеження та рівень АТ використовуються для планування лікування.
• Анамнез захворювання (табл. 3).
Таблиця 3 - Історія хвороби пацієнта з АГ
Стани, що потребують розгляду
Деталі

15
Сімейний анамнез
•
Батьки
•
Брати і сестри
•
Гіпертензія
•
Цукровий діабет 2 типу
•
Дисліпедемія
•
Ранні коронарні та цереброваскулярні події
◦
Чоловіки молодше 55 років
◦
Жінки молодше 65 років
Інші захворювання серця та судин
•
Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарду
(ІМ) в анамнезі
•
Цереброваскулярне захворювання
◦
Інсульт
◦
ТІА
•
Хвороба периферичних артерій
•
Дисфункція лівого шлуночка
◦
Постінфарктна
◦
Кардіоміопатія
•
Серцева недостатність
•
Важкі вади клапанів
•
Аритмії
Інші патологічні стани, що впливають на лікування
•
Цукровий діабет
•
Хронічна хвороба або ураження нирок
•
Астма
•
Подагра
Клінічний перебіг АГ
Початок, прогресування, важкість

16
Ліки, що зараз приймає пацієнт
- Контрацептиви, що містять естроген, гормонзамісні препарати, що містять естроген чи тестостерон
- Глюкокортикоїди, мінералокортикоїди, анаболічні стероїди
- Ліки від застуди, кашлю, алергії, що містять симпатоміметики
- Протизапальні анальгетики, в тому числі селективні інгібітори ЦОГ-2 (підвищують АТ та знижують ефективність антигіпертензивних ліків)
-
02119
- Інгібітори кальциневрину
(циклоспорин та такролімус)
- Еритропоетин
- Деякі антидепресанти (наприклад венлафаксин, дулоксетин; також інгібітори МАО, трициклічні антидепресанти та інгібітори зворотного захвату серотоніну)
- Антипсихотики другого покоління (клозапін, рисперидон, кветіапін)
- Деякі онкологічні ліки
Спосіб життя
Дієта
◦
Вживання солі
◦
Тип жирів
◦
Вживання фруктів та овочів
Вага та її зміни
Вправи та інша фізична активність
Продукти, що містять екстракт солодки
Алкоголь
Куріння
Нелегальні наркотики (особливо амфетамін, кокаїн, інші стимулятори)
Стрес
Соціальні та емоційні стресові фактори