Ім'я файлу: Реферат Толстоусов Д.В.docx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 13.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
Нові ПК 4 курс білет №6+.docx
3_Принципи_і_методи_променевої_терапії.doc
ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ.pptx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 13.10.2022
скачати
Пов'язані файли:
Нові ПК 4 курс білет №6+.docx
3_Принципи_і_методи_променевої_терапії.doc
ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ.pptx
Види хірургічних втручань
Артропластика при анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (перший варіант)
При виконанні операції за першим варіантом, коли в якості трансплантата використовують ортотопіческій аллотрансплантат з консервованої нижньощелепний кістки разом з суглобової головкою, що сприймає суглобову майданчик створюють в такий спосіб. При формуванні суглобової майданчика, щоб уникнути вивиху попереду її створюють кістковий горбок, який обмежує зсув суглобової головки вперед. Це дозволяє їй здійснювати не тільки шарнірні, але і в якійсь мірі поступальні рухи. Після цього при необхідності здійснюють зведення гілки і зміщення щелепи в здорову сторону. Підборіддя встановлюють в правильне положення по середній лінії. У дітей і підлітків, з огляду на зростання непораженной половини щелепи, прикус встановлюють з деякою гіперкоррекціей. У цьому положенні щелепу фіксують за допомогою різних шин. Для кісткової пластики утворився дефекту суглобового кінця нижньої щелепи після видалення верхнього фрагмента і переміщення щелепи використовують консервований методом ліофілізації або формалінізаціі аллотрансплантат з гілки нижньої щелепи разом з суглобової головкою, а в деяких випадках і з вінцевих відростком.
Кращі функціональні результати спостерігаються при пересадці полусустава, тобто нижнього поверху суглоба - гілки щелепи з суглобової головкою, межсуставних диском і відповідною ділянкою капсули. В цьому випадку сприймає суглобову майданчик потрібно формувати за формою верхньої поверхні межсуставного диска зі збереженням по краях виступів, що перешкоджають зсуву трансплантата. З внутрішньої поверхні трансплантата відповідно сприймає ложу кістки прикріплення кортикальної пластинки з жувальної м'язом також створюють сприймає ложе. Трансплантат гілки з нижньої щелепи слід брати з кутом і на всю її ширину, для того щоб їм можна було одночасно подовжити гілку, створити кут щелепи, і відшкодувати відсутню частину кістки по задньому краю гілки, що утворилася після переміщення щелепи вперед. Утворився дефект суглобового кінця щелепи заміщають трансплантатом з таким розрахунком, щоб його суглобова головка містилася на створеної суглобової майданчику. Збережений вінцевий відросток з'єднують з вінцевих відростком трансплантата. Другий кінець трансплантата з'єднують з кінцем щелепи реципієнта внакладку і щільно зміцнюють двома дротяними швами. Вінцеві відростки скріплюють тонкої танталовой дротом. Сухожилля медіального крилоподібного м'яза і власне жувальний м'яз з кортикальної платівкою прикріплюють ні до розі, а ззаду кута до заднього краю гілки щелепи, тобто, не змінюючи їх довжини, прагнучи відтворити фізіологічне натяг м'язів. Збереження цілості і фізіологічного натягу жувальних м'язів, безсумнівно, позитивно позначається на жувальної функції.
Артропластика при анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (другий варіант)
Артропластика суглоба за другим варіантом полягає в тому, що в область дефекту виросткового відростка після його видалення при анкілоз пересаджують цілий блок консервованого аллогенного суглоба. Показанням до його пересадки є наявність тільки кісткового і рецидивуючого анкілозу в поєднанні з недорозвиненням щелепи або без її деформації. Доступ до суглоба при операції за другим варіантом здійснюють також екстраоральну підходом. Після остеотомії і видалення кісткового конгломерату формують не суглобову майданчик, як при першому варіанті операції, а сприймає кісткове ложе для трансплантата. Кісткове ложе повинно являти собою рівну горизонтальну площину з двома - переднім і заднім - виступами, в яких роблять по одному отвору для фіксації трансплантата. Трансплантат містить блок суглоба, який складається з:
Ділянки скроневої кістки з суглобової майданчиком;
міжсуглобового диска;
Суглобовий головки;
Суглобовий капсули;
Міжсуглобових зв'язок.
Під час припасування трансплантата його верхню поверхню на скроневої кістки вирівнюють. По краях передньої і задньої сторін її роблять по одному отвору відповідно виступаючим ділянкам сприймає ложа. Після введення трансплантата в створене ложе його фіксують двома швами з тонкого танталового дроту. Другий кінець трансплантата з'єднують з гілкою щелепи реципієнта, як в першому варіанті. В рану вводять антибіотики і пошарово зашивають її. Для попередження утворення гематоми на 1-2 дня в рані залишають гумовий випускник.
Щільність трансплантата забезпечує надійну фіксацію його до щелепи реципієнта і міцне утримання щелепи в посаг положенні дротяними швами.
Нижню щелепу фіксують до верхньої тільки на період проведення кісткової пластики і на 7-10 днів післяопераційного періоду, до усунення набряку. Потім хворий поступово починає робити активні рухи щелепою, в подальшому йому призначають фізіо- та механотерапію. Застосування даних методів дозволяє відновити жувальну функцію, одномоментно подовжити гілки щелепи, встановити прикус в нормальне положення і усунути деформацію нижньої щелепи. Крім того, при пересадці цілісного блоку суглоба, крім функції відкривання рота, до певної міри відновлюються і бічні руху, що має важливе значення для повноцінного розжовування їжі.
В. С. Іовчев (1963) описав спосіб "підвісної" артропластики при анкілоз без змін вінцевого відростка і оточуючих тканин. Він справив поперечну остеотомії виросткового відростка по можливості ближче до голівки і під основу вінцевого відростка. Щелепа переміщував вниз і в не пошкоджену сторону. Потім вільний кінець вінцевого відростка з'єднував з куксою в області відокремленого виросткового відростка і скріплював їх кістковим швом. При цій методиці гілка щелепи не має упору в суглобі і залишається як би підвішеною на скроневої м'язі.
Для заповнення м'яких тканин до заднього краю зрушеною вперед гілки щелепи прикріплюють двома швами хрящової аллотрансплантат.
Г. П. Іоаннідіс (1970) при анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба виробляв остеотомії у верхній третині гілки щелепи. Після видалення і відповідної обробки верхнього фрагмента підборіддя встановлюють по середній лінії. Дефект суглобового кінця щелепи заміщають ребровим кістково-хрящовим алотрансплантатом. Кістковий кінець трансплантата занурюють в створене поглиблення гілки або поздовжньо розщеплюють і одну його частину поміщають в створений канал, а іншу - на зовнішню поверхню окістя без додаткової фіксації. При цьому хрящової кінець закругленою форми звернений в сторону суглоба, який зазвичай розташовується нижче природного, що, на думку автора, лише незначно погіршує функцію нижньої щелепи.
Западіння в защелепний простір, виникає після переміщення щелепи вперед і в не пошкоджену сторону, ліквідують шляхом додаткової підсадки аллогенного хряща, який фіксують до заднього краю гілки кетгутовимі швами. При використанні цієї методики, як зазначає автор, значно зменшується мікрогенія і досягаються хороші функціональні результати.
П. 3. Аржанцев (1971) при анкілозі скронево-нижньощелепного суглоба і мікрогенії після ретельного вивчення клінічних, рентгенологічних і функціональних даних, а також особливостей щелепно-лицевої деформації виробляв реконструктивні операції з метою усунення мікрогенії, кісткового анкілозу з одного боку і фіброзного - з інший. Під ендотрахеальним наркозом (з інтубацією через трахеостому) виконують двосторонню високу остеотомії гілок нижньої щелепи. Видаляють кістковий конгломерат в області виросткового відростка на боці кісткового зрощення. Виниклий дефект відшкодовує імплантатом з органічного скла або пластмаси. Суглобову западину формують хірургічним шляхом. В області підборіддя накладають затиск апарату Рудько для скелетного витягування нижньої щелепи. Через 5-7 днів після встановлення зубів в прикус скелетне витягування замінюють міжщелепний гумовою тягою. Через 3 тижні під ендотрахеальним наркозом через раніше накладену трахеостому виокремлює малорухливий мищелковий відросток на стороні фіброзного зрощення. Імплантат, встановлений для формування сприймає кісткового ложа (на попередній операції), видаляють. Після цього здійснюють двосторонню артропластику скронево-нижньощелепних суглобів ліофілізованими алогенними суглобовими відростками.
Лікування двосторонніх анкилозов скронево-нижньощелепного суглоба більш складне. Необхідно сказати, що іноді в передопераційному періоді помилково ставлять діагноз "двосторонній анкілоз", приймаючи односторонній анкілоз за двосторонній і, навпаки, двосторонній - за односторонній. Тому перед операцією необхідно дуже ретельне рентгенологічне дослідження обох суглобів. В даний час уточнення діагнозу допомагає томографія. При двосторонньому анкілоз після виробленої остеотомии на одній стороні звести гілка щелепи не вдається навіть роторозширювачем. Особливо форсувати цей поступ не слід. У таких випадках тампонують рану марлевими серветками, змоченими антибіотиками. Не можна тампонувати рану марлевими кульками, так як кульки, промоклі кров'ю, стають малопомітними в глибині рани і їх можна легко залишити в рані при закінченні операції. Після того як рану затампонованих, краї шкірної рани поверх серветок зближують 2-3 тимчасовими швами і повертають голову хворого в іншу сторону (обережно, щоб не порушити систему ендотрахеальної наркозу). Обробивши операційне поле, виробляють таку ж операцію на іншій стороні. Необхідно мати на увазі, що після операції з приводу двостороннього анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба в післяопераційному періоді може наступити западання язика, тому в кінці операції слід прошити мову і прив'язати лігатуру на 2-3 дня до пов'язці. В цьому періоді хворі потребують особливо ретельного нагляду персоналу в нічний час. Надалі хворі пристосовуються самостійно утримувати мову. Для утримання нижньої щелепи в виправленому положенні в післяопераційному періоді протягом 10-14 днів застосовують витягування за підборіддя відділ щелепи за допомогою накісткового затиску, гачка або дротяної петлі, шнуром через блок з вантажем в 500-800 м
Застосування деепідермізірованного Філатовська стебла при усуненні анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба по А.А. Лімбергу (1948). Операція багатоетапна, тому метод рекомендується тільки для усунення рецидивів анкілозів.
Філатівський стебло формують зазвичай на животі. Через 3 тижні ніжку стебла пересаджують на кисть або передпліччя. Ще через 3 тижні виробляють основну операцію усунення анкілозу. Описаним вище методом оголюють область анкилоза і як зазвичай обробляють кістка. Потім відсікають ніжку стебла від живота і скальпелем видаляють протягом 7-8 см епідермальний шар шкіри, залишивши на стеблі лише сітчастий шар так, щоб жирова клітковина була покрита дермой. Деепідермізірованний ділянку стебла вводять між кістковими поверхнями і зміцнюють його матрацна швом через всю товщу щоки і 2-3 швами до навколишніх тканин з таким розрахунком, щоб він не міг зміститися. Потім повертають на своє місце жувальну м'яз і м'які тканини, накладають заглибні кетгутовие шви, шкірну рану зашивають. Частина стебла, що залишилася недеепідермізірованной, ретельно пришивають до шкіри так, щоб рана була закрита наглухо. Між швами вводять гумовий випускник на 48 год. Все подальше ведення хворого таке ж, як було описано вище. На наступному етапі, через 2-3 тижні, відсікають надлишок стебла у нижнього краю щелепи або, якщо є ще мікрогенія, стебло відсікають від руки, деепідермізіруют його, розпластують і вводять під шкіру для корекції асиметрії особи. Таким чином, цей метод дозволяє усунути не тільки анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба, але і асиметрію обличчя, викликану западением тканин в області гілки щелепи, і мікрогенії. Усунення двосторонніх анкилозов скронево-нижньощелепного суглоба за допомогою прокладки з Філатовська стебла роблять у такий спосіб. Після того як стебло однією ніжкою пріращена до руки, відсікають другу ніжку від живота і пересаджують її в область кута нижньої щелепи. Через 3-4 тижні відсікають ніжку стебла від руки і пересаджують її на симетричне місце, з іншого боку. Таким чином, стебло розташовується під підборіддям у вигляді стремена. Ще через 3-4 тижні проводять одномоментно усунення анкілозу з обох сторін. Розсікають стебло поперек на 2 рівні частини, виробляють двосторонню остеотомії, зводять щелепу. Деепідермізіруют обидві ніжки стебла повністю і кожну вводять між кістковими поверхнями на своєму боці. Надалі операцію роблять так, як це було описано раніше. Між корінними зубами з обох сторін вводять гумові прокладки, а підборіддя підтягують "пращею", іноді накладають міжщелепного витягнення. Харчування хворому в післяопераційному періоді на 15-20 днів призначають через зонд. Рухи щелепи дозволяють з 10-15-го дня.
Операції при анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом Медведєва, 1953
За допомогою спеціальних щипців-кусачок виробляють ступінчасту остеотомії в області верхньої третини гілки нижньої щелепи, зводять її до правильного положення. Моделюють і поміщають в щілину між фрагментами вкладиш з біопластмаси, відповідний за формою і величиною простору між фрагментами. Вкладиш фіксують кетгутовимі швами до навколишніх тканин, вставляють прокладку між корінними зубами і здійснюють Позаротовий витягування щелепи протягом 14-16 днів.
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом Великановой, 1956
Проводять косу остеотомію по Рауеру, кінці розпилу кістки припікають димить азотною кислотою протягом 1-2 хвилин. Кислоту наносять за допомогою вати на паличці, навколишні тканини ізолюють марлею, змоченою насиченим розчином натрію гідрокарбонату для нейтралізації кислоти. Здійснюють витягування щелепи протягом 10-13 днів.
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом Бернадського-Михайлик, 1974
Проводять остеотомії нижньої щелепи ближче до рівня суглоба. Нижній фрагмент відводять вниз і вперед, фіксують щелепу Назубних шинами. Культ нижнього фрагмента гілки покривають ковпачком з білкової оболонки яєчка (бика). Ковпачок фіксують кетгутовим швом, обвиває кут щелепи.
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом Максудова-Драновський, 1981
Розрізами по Рауеру або Львову оголюють кут і тіло нижньої щелепи. Отслаивают жувальну м'яз від гілки і скелетують її до суглобового і вінцевої відростків. Поднадкостнично отсепаріровивают внутрішню крилоподібну м'яз з внутрішньої сторони гілки. Проводять остеотомії ближче до ураженого суглоба. Нижній фрагмент зміщують донизу, щелепу зіставляють в правильному положенні. На краю нижнього фрагмента щелепи насаджують отмоделировать ковпачок з золота і срібла паладієвих сплаву.
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом Михайлик-Бернадського, 1978
Остеотомію здійснюють біля основи вінцевого відростка. Видаляють надлишок конгломерату кістки в області півмісяцевої вирізки і суглобового відростка. Нижню щелепу зміщують донизу і наперед. Вінцевий відросток переміщують і фіксують до верхнезадней краю гілки кістковими швами.
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом Міхельсона, 1948
Здійснюють косу остеотомію гілки по Рауеру. У щілину після розведення фрагментів вставляють ковпачок з пластмаси, який надягають на рухливий відрізок кістки. Ковпачок фіксується до окістя гілки.
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом Плотникова-Ткаченко, 1966
Після оголення гілки нижньої щелепи виробляють її остеотомії, видаляють кістковий масив, формують суглобову западину в скроневої кістки. Нижню щелепу переміщують в правильне положення. Утворився дефект гілки заміщають кістковим ліофізілірованним алотрансплантатом з нижньої щелепи з суглобовим кінцем, який фіксують кістковим швом.
Артропластика скронево-нижньощелепного суглоба способом В. Ф. Рудько-Каспарової, 1956
Скелетують всю гілку нижньої щелепи, аж до кісткового зрощення. Проводять горизонтальну остеотомії гілки в верхній її третини. На нижньому фрагменті гілки моделюють суглобову головку і шийку шляхом видалення ділянки кістки. Розводять фрагменти не менше ніж на 10 мм і надягають ковпачок з ЕГМАСС-12, до якого приварена "вежа" з АКР-7. Ковпачок повинен туго охоплювати кістка і міцно на ній сидіти.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Бернадського, 1956
Через розріз, нижче мочки вуха, оздоблюють кут нижньої щелепи і триває в піднижньощелепної області, оголюють гілка, скелетують її від жувальної і медіальної крилоподібні м'язів і окістя. Здійснюють остеотомії за методом Рауеру. Розводять фрагменти і між ними вставляють Деепідермізірованний, позбавлений жиру клапоть шкіри, який фіксують кетгутовимі швами до залишків жувальної і медіальної крилоподібні м'язів у краю кута щелепи.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Бернадського-Михайлик, 1978
Екстраорально оголюють гілка нижньої щелепи, виробляють її остеотомії на межі верхньої та середньої третини, моделюють суглобову головку з нижнього фрагмента резецированной гілки і покривають її ковпачком з ксеногенної склерокорнеальной оболонки, який фіксують швами до жувальної м'язі. Рану пошарово зашивають. При необхідності зміщують підборіддя до симетричного положення і здійснюють витягування його через блок.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба з мікрогенією у дітей способом Лімберга, 1955
Розрізом, огинають кут нижньої щелепи, оголюють і звільняють його від окістя, жувальних м'язів. Скелетують всю гілку аж до півмісяцевої вирізки. Внутрішню поверхню гілки звільняють від окістя і медіального крилоподібного м'яза. Проводять остеотомії венечного відростка і суглобового відростка в області шийки або підстави (при кісткових сращениях). Зводять гілка щелепи вниз і вперед до встановлення підборіддя в правильне положення. Здійснюють витягування щелепи за допомогою накісткового затиску, накладеного на кут щелепи.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Львова, 1936
Розрізом під кутом нижньої щелепи оголюють її гілка. Перетинають прикріплення жувальної, медіального крилоподібного м'язів. Отсепаровивают разом з окістям м'язи на внутрішній і зовнішній поверхнях і скелетують всю гілку. Здійснюють косу остеотомію гілки в зоні верхньої її третини (по Рауеру). Видаляють передній ділянку гілки у вигляді клина. Кінець нижнього відрізка кістки заокруглені і моделюють головку і шийку.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Рауеру, 1928
Розрізом по нижньому краю виличної дуги, відступивши від слухового проходу на 1,5 см допереду і далі вниз, починаючи від заднього кінця першого скулового розрізу, оголюють гілка нижньої щелепи. Відокремлюють окістя по зовнішній поверхні гілки і по її передньому і задньому краях. Здійснюють косу лінійну остеотомії по лінії підстави суглобового відростка. При існуванні одночасно кісткового зрощення між вінцевих відростком і виличної кісткою додатково виробляють косу лінійну остеотомії венечного відростка у його заснування. У щілину після розведення фрагментів поміщають клапоть з широкої фасції стегна з жиром так, щоб фасція покривала нижній відрізок гілки, а жир заповнював простір і на внутрішній стороні гілки.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Роше, 1898
Оголюють нижню щелепу розрізом, огинають її кут. Викроюють клапоть на живильної ніжці з жувальних м'язів. Скелетують гілка нижньої щелепи до суглобового і вінцевої відростків, як із зовнішнього, так і внутрішнього боків. Проводять остеотомії трапецієподібної форми в області нижньої половини гілки. Нижній фрагмент гілки зводять і в утворився дефект укладають м'язовий клапоть, який пришивають до зовнішньої поверхні крилоподібного м'яза.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Роше в модифікації Сміта, 1899
Операцію здійснюють за методом Роше лише з тією різницею, що остеотомії виробляють в середньої третини гілки нижньої щелепи.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Роше-Сміта в модифікації Березовського, 1901
Проводять остеотомії від заднього краю гілки в область верхньої половини у напрямку до краю півмісяцевої вирізки. У простір між фрагментами укладають клапоть жувальних м'язів, який прикріплюють до окістя внутрішньої поверхні нижнього фрагмента.
Усунення анкилоза скронево-нижньощелепного суглоба способом Савицького, 1968
Звільняють гілка нижньої щелепи від рубців, виробляють її остеотомії, зводять до правильного положення. До гілки підшивають відрізок ауторебра з хрящової частиною, який моделюють за формою суглобової головки. Застосовується у дітей.
Усунення фіброзного анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба
Розрізом по Рауеру розкривають капсулу суглоба, видаляють рубцево-змінений диск і рубці. При необхідності, для досягнення достатній мірі розкриття рота вставляють в суглобову щілину остеотом і обертальними рухами розривають спайки, що утворилися на внутрішній поверхні. Між молярами на хворому боці вставляють розпірку.
Усунення фіброзного анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба способом Семенченко, 1951
Між премолярами на здоровій стороні вводять плоске долото або шпатель і поступово розширюють щілину між зубними рядами настільки, щоб можна було застосувати роторасширитель Гейстера. Вставляють роторасширитель між різцями і повільно відкривають рот на 1-1,5 см. Вводять другий розширювач на стороні анкилоза між премолярами і повільно розкривають порожнину рота до 3,5-4 см. Між корінними зубами вставляють пластмасову або металеву розпірку
1 2