Паспортні дані
ПІП: Петров Олексій Федорович
Вік: 43 роки (1980 р.н.)
Стать: чоловіча
Домашня адреса: м. Запоріжжя , вул. Перемоги , 8, кв 67
Спеціальність: шахтар
Місце роботи: не працює, ІІ гр. інвалідності
Дата поступлення: 28.09.2023
Давність захворювання: з 1999 року.
Основний діагноз: Епілепсія зі складними парціальними і вторинно- генералізованими судомними нападами. Хронічний стійкий галюцинаторно-параноїдний синдром.
Скарги
Скаржиться на почастішання судомних нападів з втратою свідомості (1-2 рази на тиждень – за словами родичів), неспокійний сон, дифузні головні болі, переважно в першій половині дня.
Анамнез хвороби
Хворий 23-річний пацієнт пережив енцефаліт із з`явленням судомних вторинно-генералізованих нападів та утратою свідомості. Спочатку атаки були рідкісні, але з часом збільшилися до 3-4 разів на місяць, супроводжуючись прикусуванням язика та погіршенням пам'яті і уваги. Пацієнт лікувався невропатологом, приймав бензонал без значного полегшення. Після операції в 2003 році частота нападів зменшилась, але стан пацієнта продовжував погіршуватися, що вимагало планового лікування в неврологічному відділенні.
Анамнез життя
Ріст і ранній розвиток без патології. Дитячі інфекції: кір, краснуха, вітряна віспа. Здобув освіту до 6-го класу з успішністю на задовільному рівні. Сім’я була доброзичливою, не було членів родини, які служили в армії. На даний момент не працює та має інвалідність 2 групи безстроково. Неодружений, бездітний. Сімейний анамнез щодо епілепсії невантажений. Відсутні шкідливі звички. За даними амбулаторної картки, не хворів на туберкульоз чи сифіліс, гемотрансфузії не проводились. В 2003 році пройшов нейрохірургічну операцію з приводу епілепсії.
Загальний огляд
Тіло складене пропорційно. Конституція нормостенічна. Зріст 187 см, вага 94 кг.
Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Стан волосся і нігтів нормальний. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно.
Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Язик обкладений білим нальотом.
Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультації везикулярне, без хрипів.
Аускультація серця: І і ІІ тони звучні, ритмічні. Над верхівкою вислуховується м`який протосистолічний шум. АТ – 160/85 мм рт.ст., ЧСС – 73.
Живіт симетричний, рівномірно випуклий. При пальпації м`який, безболісний. Симптом Пастернацького негативний. Пальпація надлобкової ділянки безболісна.
Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний. Тонус м`язів збережений, сила – 5 балів. М`язові атрофії, фібриляції відсутні.
Щитоподібна залоза не пальпується. Оволосіння за чоловічим типом. Неврологічний статус
Сухожилкові рефлекси жваві, D>S. Поверхневі черевні рефлексии (верхній, середній і нижній) відсутні. Підошвові шкірні – ослаблені, D=S.
При виконанні пальце-носової, вказівної і п`яточно-колінної спостерігається мимопопадання і інтенційний тремор. В позі Ромберга стоїть похитуючись. Діадохокінез порушений. Хода звичайна. Нормографія.
Больова, температурна, тактильна, вібраційна і м`язово-суглобова чутливість збережені. Міжреберні проміжки і паравертебральні точки не болючі при пальпації.
Пірамідні знаки, патологічні розгинальні (Бабінського, Гордона) і згинальні (Россолімо, Бехтєрєва) рефлекси негативні.
Функція черепно-мозкових нервів:
І пара. Сприйнятливість запахів зблизька та на відстані збережена з обох боків. ІІ пара. Гострота зору і сприйняття кольорів відповідає нормі з обох сторін.
ІІІ, IV, VI пари. Зіниці округлої форми, діаметром 3 мм. Пряма, співдружня реакція зіниць на світло. Акомодація, конвергенція збережені. Рухи очних яблук у повному об`ємі, синхронні, в крайніх положеннях – невиражений ністагм.
V пара. Чутливість на обличчі збережена. В точках виходу гілок трійчастого нерва болючість відсутня. Надбрівний, конюктивальний і корнеальний рефлекси збережені. Нижня щелепа рухлива, тонус жувальних м`язів нормальний.
VII пара. Тонус мімічних м`язів збережений, обличчя симетричне. Смак на передніх 2/3 язика не порушений.
VIII пара. Слух нормальний, D=S. Розрізняє шепітну мову з відстані 5 м. З відкритими очима – стоїть і ходить не хитаючись.
IX, X пари. Стан ковтання та фонації не порушені. М`яке піднебіння рухливе. Відчуття смаку на задній третині язика збережене.
XI пара. Повороти голови в сторони, закидання її назад, підняття і відведення плечового пояса, піднімання вище горизонтальної лінії можливе.
XII пара. Атрофій та посмикувань язика не виявлено. Язик при висовуванні в бік не відхиляється. Дермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з`являється через 30 с і зникає через 2-
3 хв.
Волосся і нігті на вигляд здорові.
+Пальпація в області проекції шийних вегетативних вузлів і сонячного сплетіння – безболісна.
Сечовипускання і дефекація регулярні, довільні.
Психічний статус
Стан свідомості. Свідомість ясна. Орієнтується в топографії свого тіла, місці і часі. Свій стан оцінює критично. Для формального контакту доступний. У розмові пасивний, мовчазний.
Психомоторна сфера. Міміка і жестикуляція збіднені. Поза при сидінні, хода – звичайні. Фонація і артикуляція збережені. Вимова чітка, помірно тиха, темп звичайний. Окремих гіперкінезів не спостерігається.
Емоційно-вольова сфера. Фон настрою знижений. Емоційно лабільний, стривожений, дещо роздратований. Швидкість емоційного реагування задовільна.
Поведінка. Пасивний, замкнутий: неохоче вступає в контакт. Усвідомлює власну неповноцінність. З родичами у хороших стосунках.
Довго думає перед відповіддю на запитання. Відповідь будує логічно, простими реченнями. Відмічається зниження уваги. Багатьох подій зі свого життя не пам`ятає. Не може повідомити частоту нападів, коли був останній напад. Розповідає про «жіночі голоси в голові», які бажають йому смерті, погрожують. У новій квартирі за ним «хтось стежить». Ілюзії не відмічаються. Функції читання, письма і рахування ускладнені через в`язкість мислення. На госпіталізацію і лікування погоджується.
Попередній діагноз
На підставі скарг хворого, даних анамнезу захворювання, анамнезу життя, загального огляду, неврологічного і психічного статусу можна поставити попередній діагноз: епілепсія з частими судомними нападами і характерологічними змінами особистості.
Додаткові дослідження
Загальний аналіз крові
Еритроцити - 4,0*1012/л
Hb - 156 г/л
КП - 0,97
Гематокрит - 0, 41
ШОЕ - 4 мм/год
Ретикулоцити - 2%
Тромбоцити - 280*109/л
Лейкоцити - 6 /л
Базофіли - 0%
Еозинофіли - 3%
Паличкоядерні - 9%
Сегментоядерні - 45%
Моноцити - 8%
Лімфоцити - 34%
Висновок: без патологічних змін.
Загальний аналіз сечі
рН - 6,2
Відносна густина - 1015
Білок - сліди
Цукор - відсутній
Еритроцити - відсутній
Лейкоцити - 2 в п/з
Циліндри – відсутні
Висновок: без патологічних змін.
Біохімічний аналіз крові
Заг. Цукор - 5,3 ммоль/л
Білірубін заг. - 13,4 мкмоль/л
Білок заг. - 66 г/л
Холестерин заг. - 4,7 ммоль/л
Сечовина - 4,8 ммоль/л
Креатинін - 0,097 ммоль/л
Сечова к-та - 0,283 ммоль/л
Тригліцериди - 0,82 ммоль/л
Висновок: без патологічних змін.
Кров на реакцію Васермана
Кров на РВ «-» (негативна).
Аналіз калу на яйця глист
Яйця глист на виявлені.
Рентгенографія органів грудної клітки
В легенях свіжих вогнищевих і інфільтративних змін немає. Корені не змінені. Серцева тінь широко прилягає до діафрагми.
Рентген. заключення: органи грудної клітки без видимої патології.
Електроенцефалографія
Заключення. Зміни на ЕЕГ середньої важкості в усіх відведеннях головного мозку з переважанням в обох лобних і лівій тім`яній долях. Епіподібний характер змін. Ознаки зниження загального функціонального стану головного мозку. Погіршання загальої картини відносно попереднього ЕЕГ- дослідження від 05.02.2019.
Диференційний діагноз
Епілепсію слід диференціювати із хворобами, для клініки яких також характерний судомний синдром. Групою таких захворювань є об`ємні процеси головного мозку (абсцес, пухлина, артеріо-венозна мальформація, інфекційні гранульоми), які можуть викликати так звану Джексонівську епілепсію. Для неї характерне обмеження судомних нападів якоюсь однією групою м`язів чи переважанням пароксизмів на одному боці тіла. Генералізація таких судом буває в поодиноких випадках, сон після них не настає. Крім цього клініка може доповнюватись провідниковими розладами чутливої і рухової функції, лікворною гіпертензією, блюванням, певними змінами лабораторних показників. Нічого з перерахованого у даному випадку не спостерігається. Це дозволяє виключити органічне походження судомного синдрому у даного хворого.
Можливі також і функціональні порушення, що призводять до розвитку судомних нападів. Це спостерігається при істеричній психопатії й істеричному неврозі. Для істеричних нападів характерна поперемінна неупорядкована поява тонічних і клонічних судом. Не буває аури. Хворі не падають, а повільно опускаються на підлогу. При цьому ридають, кричать, повторюють одну і ту ж фразу. Ці напади виникають після психічної травми і особливо виражені у присутності людей, занепокоєних станом хворого. За даними анамнезу таких обставин і симптомів не спостерігалось, чим можна виключити істеричне походження судомних нападів у нашому випадку.
Таким чином, виключивши інші можливі захворювання, що проявляються судомним синдромом можна поставити диференційний діагноз епілепсії.
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворого на почастішання судомних нападів з втратою свідомості (1-2 рази на тиждень – за словами родичів), неспокійний сон, дифузні головні болі, переважно в першій половині дня; даних анамнезу хвороби; на підставі даних анамнезу життя; на підставі даних неврологічного статусу і психічного статусу; даних додаткових досліджень, на підставі диференційного діагнозу (епілепсія) можна поставити клінічний діагноз основного захворювання: епілепсія зі складними парціальними і вторинно- генералізованими судомними нападами. Хронічний стійкий галюцинаторно-параноїдний синдром.
Ускладнення: не виявлені.
Супутні захворювання: не виявлені.
Лікування
Режим: вільне пересування в межах відділення. Дотримання режиму дня. Дієта: переважно молочно- рослинна, з обмеженням рідини, кухонної солі и білків. Категорично виключається алкоголь.
Протисудомна терапія:
Rp.: Tab. “Convulex” 0,15 N. 100
D.S. Приймати по 2 таб. двічі на день після їди з поступовим підвищенням дози протягом 2 тижнів до 1500 мг (в 3 прийоми) з паралельною відміною фенобарбіталу. Постійно.
Лікування когнітивних порушень:
Rp.: Sol. Coffeinum-natrii benzoas 10% 1ml
D.t.d.N. 20 in ampull.
S. Вводити підшкірно по 1 мл на добу протягом 3 тижнів.
Rp.: Sol. Calcii gluconati 10% 10 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. Вводити внутрішньовенно по 10 мл через день. Мембранопротекторна, метаболічна дія:
Rp.: Sol. Tocopheroli acetates oleosae 5% 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. Вводити внутрішньом`язево по 0,5 мл через день. Раціональна психотерапія.
Диспансерне спостереження в психоневрологічному диспансері.