Стандарти медичної допомоги «нормальна вагітність» сторінка 4

Жінки, які не народили до 41 тижня:
• Надати інформацію, включаючи обговорення варіантів ведення переношеної вагітності з можливістю задати та обговорити питання.
• Обговорити рухи плода, включаючи необхідність швидкого звернення до лікаря, якщо є занепокоєння щодо зменшення чи відсутності рухів плода.
• Провести аускультацію серцебиття плода.
• Виміряти артеріальний тиск.
• Огляд нижніх кінцівок на наявність варикозно розширених вен.
• Тест на протеїнурію у жінок з клінічними ознаками прееклампсії.
• Запитати, чи проводить жінка зважування, заохочувати її самостійно контролювати набір ваги та оцінити темп зміни ваги, дієту та рівень фізичної активності.
• Запропонувати госпіталізацію до акушерського ЗОЗ.

Додаток 2 до Стандартів медичної допомоги
«Нормальна вагітність»
Протокол УЗД у терміні 11
+0
-13
+6
тижнів вагітності (КТР 45-84 мм)
Заклад охорони здоров'я
________________________
Прізвище, ініціали вагітної
________________________
Дата народження
________________________
Дата останньої менструації
________________________
Термін вагітності за датою останньої менструації
________________________
Дата дослідження
________________________
Апарат
________________________
Датчик
________________________
Лікар, який направив вагітну
________________________
Лікар, який проводив УЗД
________________________
Оцінка
анатомії плода
норма аномалії
не візуа-
лізується
Голова
Форма
Серп мозку
Судинні сплетіння
Лицевий скелет
Профіль
Очні яблука
Черевна
стінка – місце відходження пуповини
Шлунок - зліва під діафрагмою
Серцебиття
□ так □ ні
ЧСС____уд./хв.
Серце розташування
Серце: 4 камери та очікувана «V» ознака в режимі КДК
Кількість гестаційних мішків
(яєць/міхурів)
Сечовий міхур у сагітальній проекції, мм
Кількість плодів в порожнині матки
Кінцівки
Ліва верхня кінцівка
Права верхня кінцівка
Оцінка хоріальності при
багатоплідній
вагітності
(«λ» або «Т» ознака)
Ліва нижня кінцівка
Права нижня кінцівка
Куприково-тім’яний розмір (КТР)
плода _______мм відповідає терміну
Хоріон: однорідний / неоднорідний

Продовження додатка 2 2
__________ тижнів вагітності
Хоріон: входження судин пуповини
□ центральне □ децентроване
Основні
хромосомні
маркери
Наявність у лікаря з УЗД сертифікату
FMF ID _____ товщина комірцевого простору
_______ мм
□ так
□ ні носова кістка
□ наявна
□ відсутня
□ неможливо оцінити
□ так
□ ні венозна протока реверсна хвиля
□ є
□ немає
□ так
□ ні тристулкова регургітація
□ є
□ немає
□ так
□ ні
Допплерографія маткових артерій
(МА)
Наявність у лікаря з УЗД сертифікату
FMF □ так □ ні
PI правої МА
PI лівої МА
Середній PI обох МА
□ норма / □ підвищений
Особливості органів малого тазу
Матка
_________________________________________________________________
Придатки матки
_________________________________________________________________
Шийка матки
_________________________________________________________________
Коментарі
Висновок
□ нормальний та повний результат огляду
□ нормальний, але неповний результат огляду
Рекомендації
Підпис і печатка лікаря з УЗД

Додаток 3 до Стандартів медичної допомоги
«Нормальна вагітність»
Протокол УЗД у терміні 18-22 та 28-32 тижні вагітності
Заклад охорони здоров'я
________________________
________________________
Прізвище, ініціали вагітної
________________________
Дата народження
________________________
Дата останньої менструації
________________________
Термін вагітності за датою останньої менструації
________________________
Дата дослідження
________________________
Апарат
________________________
Датчик
________________________
Лікар, який направив вагітну
________________________
Лікар, який проводив УЗД
________________________
Оцінка анатомії
плода
норма
аномалії не візуа-
лізується
Голова
Форма
Порожнина прозорої перетинки
Серп мозку
Таламус
Бокові шлуночки, стандартний розмір до 10 мм
Мозочок
Велика цистерна – стандартний розмір
2-10 мм
Обличчя
Орбіти
Профіль обличчя
Носова кістка (мм)
____________
Плодова біометрія
Верхня губа, нижня губа
Параметр мм тижні Альвеолярний відросток верхньої щелепи
Біпарієтальний розмір
Шия, потилична складка стандартний розмір до 6 мм
Окружність голівки
Серце
Окружність живота
ЧСС _______ уд./хв.
Довжина стегна
Розташування
Довжина плеча
Розміри
Поперечний розмір мозочка
Огляд 4 камер
Маса плода (г)

Продовження додатка 3 2
Плацента
Розташування (стінка)
________________________
Відстань від внутрішнього вічка (мм)__________
Огляд 3 судин та трахеї
Амніотична рідина (об’єм)
□ нормальний □ аномальний
Індекс амніотичної рідини
(см) _________________
Максимальна вертикальна кишеня (см) _____________
Лівошлуночковий викид крові
Правошлуночковий викид крові
Рухи плода
□ нормальні □ відсутні
Черевна порожнина
Положення плода
□ поздовжнє □ поперечне
□ косе
Шлунок
Передлежання плода
□ головне □ тазове
Петлі кишечника
Цервікометрія _____ мм
Коментарі:
Висновок:
□ нормальний та повний результат огляду
□ нормальний, але неповний результат огляду
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
Нирки
Сечовий міхур
Прикріплення пуповини до плаценти
Кількість судин пуповини
□ 3
□ 2
Скелет
Кінцівки
Ліва верхня кінцівка
Права верхня кінцівка
Ліва нижня кінцівка
Права нижня кінцівка
Стать (опційно)
□ чол
□ жін
Рекомендації:
Підпис і печатка лікаря з УЗД

Додаток 5 до Стандартів медичної допомоги
«Нормальна вагітність»
Діагностика гестаційного цукрового діабету
Порушення вуглеводного метаболізму, що вперше виникло у ІІ-ІІІ триместрі або вперше виявлено під час вагітності, за сучасними уявленнями, поділяються на дві категорії: ГЦД і маніфестний цукровий діабет, уперше виявлений. Ці дві категорії розрізняються за ступенем гіперглікемії
і тим, що при маніфестному цукровому діабеті гіперглікемія не зникає після закінчення вагітності, як при ГЦД.
Факторами ризику ГЦД є: ІМТ ≥ 25 кг/м
2
, сімейний анамнез цукрового діабету у родичів 1-го ступеня спорідненості, приналежність до етнічних груп з високою поширеністю цукрового діабету, синдром полікістозних яєчників, чорний акантоз, ГЦД в анамнезі, макросомія в анамнезі.
Якщо у вагітної є один чи більше факторів ризику порушень вуглеводного обміну, у І триместрі, окрім визначення глікемії натще, рекомендовано визначення вмісту глюкози після їди або у випадковий час протягом дня. При цьому визначаються догестаційні порушення, і в разі їх виявлення приймається рішення щодо профілактично-лікувальних заходів - невідкладних і упродовж подальших термінів вагітності згідно з чинним клінічним протоколом медичної допомоги.
Обстеженню на ГЦД підлягають усі вагітні, окрім жінок, у яких було діагностовано будь-яке догестаційне порушення вуглеводного обміну.
Скринінг на ГЦД проводиться шляхом 2-х годинного перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) у терміні 24-28 тижнів вагітності.
ПТТГ проводять у ранковий час після 8-годинного утримання від їжі за умови відсутності прийому кортикостероїдів, гострих захворювань, травм чи оперативних втручань. Глікемію визначають у плазмі венозної крові лабораторним методом (не за допомогою експрес-аналізатора!). Після забору крові натще (при рівні глікемії <5,1 ммоль/л) вагітній дають випити упродовж 3-5 хвилин 75 г глюкози, яку розчинено у 300 мл негазованої води
(можна додати сік свіжого лимона). Повторні забори крові здійснюють через
1 та 2 години. Упродовж цього часу вагітна має перебувати у стані спокою, їй дозволяють пити негазовану воду, забороняють їсти і курити.
Діагноз ГЦД або маніфестного вперше виявленого цукрового діабету встановлюють відповідно до критеріїв, наведених у таблиці. Тест вважається позитивним, якщо хоча б один показник - глікемія натще та/або після навантаження відповідає наведеним діагностичним критеріям.

Продовження додатка 5 2
Нормативи глікемії і критерії діагностики порушень вуглеводного
метаболізму у вагітних при проведенні ПТТГ (ммоль/л)
Діагноз
Натще
Через 1 год. Через 2 год.
Норма
5,1
< 10,0
< 8,5
Гестаційний цукровий діабет
5,1 - 6,9 10,0 - 11,0 8,5 - 11,0
Маніфестний цукровий діабет вперше виявлений
≥7,0
≥11,1
≥11,1
У разі встановлення одного з двох вищезазначених діагнозів вагітну в подальшому спостерігають спільно лікарі акушер-гінеколог і ендокринолог згідно з чинним клінічним протоколом медичної допомоги.

Додаток 6 до Стандартів медичної допомоги
«Нормальна вагітність»
Групи ризику виникнення прееклампсії
Жінки, які мають щонайменше один фактор високого ризику з перерахованих нижче:
- цукровий діабет 1 або 2 типу;
- хронічна артеріальна гіпертензія;
- гіпертензивні розлади під час попередньої(іх) вагітності(ей);
- хронічна хвороба нирок;
- аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак,
- антифосфоліпідний синдром);
- багатоплідна вагітність; або два фактори помірного ризику з наступних:
- перша вагітність;
- вік вагітної жінки 40 років та старше;
-
інтервал між вагітностями більше 10 років;
-
ІМТ 35 кг/м² або більше при першому зверненні до жіночої консультації;
- сімейний анамнез прееклампсії.

Додаток 7 до Стандартів медичної допомоги
«Нормальна вагітність»
Единбурзька шкала післяпологової депресії
(Edinburgh Postnatal Depression Scale)
Інструкція для користувача
1. Оберіть відповідь, яка найбільше відповідає Вашому самопочуттю
впродовж попередніх 7 днів (а не сьогодні).
2. Необхідно заповнити усі 10 пунктів шкали.
3. Слід уникати обговорення своїх відповідей з іншими.
4. Необхідно власноруч заповнити шкалу, якщо тільки Ви не є людиною з
інвалідністю.
5. Шкалою можна користуватися під час вагітності або через 6-8 тижнів після пологів.
За останній тиждень:
1. Я можу сміятися і деякі речі мене веселять:
Так само, як це було завжди ____ (0)
Зараз не так часто, як завжди ____ (1)
Зараз точно не так часто, як завжди ____ (2)
Зовсім ні ____ (3)
2. Я чекаю із нетерпінням на якісь події:
Так само, як колись____ (0)
Зараз менше, ніж раніше ____ (1)
Однозначно менше, ніж раніше ____ (2)
Навряд чи взагалі ____ (3)
3. Я звинувачувала себе без вагомих причин, коли щось йшло не так:
Так, у більшості випадків ____ (3)
Так, іноді ____ (2)
Не дуже часто ____ (1)
Ні, ніколи ____ (0)
4. Я хвилювалась або переживала без поважних причин:
Ні, зовсім не хвилювалась ____ (0)
Майже ніколи ____ (1)
Так, інколи ____ (2)
Так, дуже часто ____ (3)

Продовження додатка 7 2
5. Я відчувала страх чи паніку без вагомих підстав:
Так, досить часто ____ (3)
Так, інколи ____ (2)
Ні, не дуже часто ____ (1)
Ні, зовсім ніколи ____ (0)
6. Останнім часом мене все дратує:
Так, більшість часу я не можу з цим впоратися взагалі ____ (3)
Так, іноді я не справлялась з цим, як зазвичай ____ (2)
Ні, у більшості випадків я досить добре можу з цим впоратись ____ (1)
Ні, я, як завжди, доволі добре можу впоратись з цим відчуттям ___ (0)
7. Я настільки відчуваю себе нещасною, що маю труднощі зі сном:
Так, більшість часу ____ (3)
Так, інколи ____ (2)
Ні, не дуже часто ____ (1)
Ні, зовсім ніколи ____ (0)
8. Я відчуваю себе засмученою і нещасною:
Так, більшість часу ____ (3)
Так, інколи ____ (2)
Ні, не дуже часто____ (1)
Ні, зовсім ніколи ____ (0)
9. Я відчуваю себе настільки нещасною, що плачу:
Так, більшість часу ____ (3)
Так, досить часто ____ (2)
Лише зрідка ____ (1)
Ні, ніколи ____ (0)
10. Останнім часом у мене були думки заподіяти собі шкоду: *
Так, досить часто ____ (3)
Іноді ____ (2)
Майже ніколи ____ (1)
Ніколи ____ (0)
*Якщо у Вас виникли будь-які думки про заподіяння шкоди собі чи своїй дитині, або у Вас є галюцинації, негайно повідомте про це лікаря акушера- гінеколога та лікаря загальної практики-сімейного лікаря.
Загальна кількість балів: _______

Продовження додатка 7 3
Інструкція з використання та оцінки за шкалою післяпологової депресії
Дослідження показують, що депресія вражає від 7 до 19% вагітних, однак багато жінок не отримують належної медичної допомоги. Основним фактором ризику антенатальної депресії є наявність перинатальної або іншої депресії в анамнезі. Інші фактори ризику включають поточну тривогу, незаплановану або небажану вагітність, життєвий стрес, насильство з боку
інтимного партнера, фізичне та/або сексуальне насильство впродовж усього життя, погану соціальну підтримку та хронічні екстрагенітальні захворювання. Ці жінки можуть доглядати за собою, іншими членами родини та займатися домашніми справами, але їхнє задоволення від життя серйозно погіршується, і цілком можливо, що це може мати довгострокові наслідки.
Единбурзька шкала постнатальної депресії (EPDS) є простою у застосуванні і зарекомендувала себе як ефективний інструмент скринінгу депресії під час вагітності та у післяпологовому періоді.
Шкала складається з 10 коротких запитань. Жінка вибирає одну з чотирьох можливих відповідей, найближчу до того, як вона почувалася протягом останнього тижня. Більшість жінок легко заповнюють шкалу менш ніж за п'ять хвилин. Відповіді оцінюються 0, 1, 2 і 3 балами та на основі оцінки визначають серйозність симптому. Пункти 3, 5-10 є зворотними (тобто 3, 2, 1
і 0 балів). Загальна кількість балів визначається за сумою оцінок за кожен із
10 пунктів, максимальна сума складає 30 балів.
Вагітні або матері, які набрали більше 12 або 13 балів, ймовірно, страждають на депресію різного ступеня тяжкості, тому їм слід звернутися за медичною допомогою. Особливу увагу слід приділяти жінкам з позитивною відповіддю на запитання 10 про суїцидальні думки. Суїцидальні думки зустрічаються частіше, ніж спроби самогубства та смерті, у 4-8% вагітних. Для підтвердження діагнозу та розробки плану лікування необхідна ретельна клінічна оцінка медичним працівником, наприклад лікарем психотерапевтом або психіатром.
У сумнівних випадках (із загальною оцінкою від 5 до 9 балів) корисно повторити заповнення шкали через 2-4 тижні.

Додаток 8 до Стандартів медичної допомоги
«Нормальна вагітність»
Загрозливі симптоми, за наявності яких вагітній слід
негайно звернутися за медичною допомогою
Пам’ятайте про невідкладні попереджувальні ознаки та симптоми під час вагітності та протягом року після пологів. Негайно зверніться за медичною допомогою, якщо Ви відчуваєте будь-які ознаки або симптоми, перераховані нижче. Ці симптоми можуть свідчити про загрозу життю.
Головний біль, який не проходить або посилюється з часом
•
Відчувається, що це найгірший головний біль у житті
•
Триває навіть після лікування медикаментами та вживання рідини
•
Починається раптово з сильного болю
•
Пульсує і знаходиться на одній стороні голови над вухом
•
Супроводжується помутнінням зору або запамороченням
Запаморочення або непритомність
•
Ви втрачаєте свідомість
•
Є запаморочення, які тривають або починаються і минають протягом декількох днів
•
Є відчуття розриву у часі, про який Ви не пам’ятаєте
Зміни зору
•
Ви бачите спалахи світла або яскраві плями
•
Є сліпі плями або втрата зору протягом короткого часу
•
Зір розмитий, Ви не можете зосередитися, або бачите подвоєні предмети
Лихоманка
•
Температура 38°C або вище
Сильний набряк рук або обличчя
•
Набряк на руках ускладнює згинання пальців або носіння кілець
•
Припухлість на обличчі заважає повністю відкрити очі - вони відчуваються та виглядають набряклими
•
Ваші губи і рот набрякли
Думки про заподіяння шкоди собі або дитині
•
Ви можете думати про те, щоб нашкодити собі, тому що: o
Почуваєтеся дуже сумно, безнадійно або недостатньо добре o
Не відчуваєте, що контролюєте своє життя o
Постійно переживаєте
•
Ви можете думати про те, щоб нашкодити своїй дитині, і/або у Вас можуть виникнути страшні думки, які мимовільно з’являються, або яких важко позбутися
Проблеми з диханням
•
Ви відчуваєте задишку раптово або через деякий час, ніби не можете дихати достатньо глибоко, щоб отримати достатньо повітря в легені

Продовження додатка 8 2
•
У горлі та/або в грудях відчувається відчуття стиснення
•
Є утруднене дихання, коли Ви лягаєте на ліжко, наприклад, Вам потрібно підперти голову подушками, щоб спати
Біль у грудях або прискорене серцебиття
•
Є біль у грудях, наприклад: відчуття стиснення або тиску в центрі грудної клітки або біль, що поширюється на спину, шию або руку
•
Є зміни серцебиття, наприклад: прискорене серцебиття або стукіт у грудях, нерегулярний серцевий ритм або пропуски серцебиття
•
Ви відчуваєте запаморочення, слабкість або дезорієнтацію
•
Є проблеми з диханням (важко говорити і дихати)
Ці симптоми можуть виникнути в будь-який час і в будь-якому місці або можуть бути викликані певною подією.
Сильна нудота чи блювання
•
Ви відчуваєте сильну нудоту
•
Ви не можете пити більше 8 годин або їсти більше 24 годин
•
Є часте блювання, і Ви не можете утримувати воду або іншу рідину в шлунку
•
Ви маєте: сухість у роті, головний біль, спантеличеність, лихоманку, запаморочення
Сильний біль у животі, який не зникає
•
Є гострий, колючий або схожий на судоми біль у животі, який не зникає
•
Біль у животі починається раптово і є сильним, або з часом посилюється
•
Є також сильний біль у грудях, плечах або спині
Зміна рухів плода під час вагітності
•
Ви відчуваєте, що плід перестав рухатися або рухається менше, ніж раніше
Вагінальна кровотеча, розрив плодових оболонок або виділення з піхви при вагітності
•
Є будь-які кров’янисті виділення або кровотеча з піхви
•
Витікає рідина з піхви (навколоплодові води)
•
Є виділення з піхви з неприємним запахом
Сильний набряк, почервоніння або біль у нижній або верхній кінцівці під час вагітності
або до 6 тижнів після пологів
•
Є набряк, біль або болючість у нозі - зазвичай у ділянці литкового м'яза або в одній нижній кінцівці: o
При дотику уражена ділянка ноги болісна або безболісна o
Є біль, коли Ви згинаєте ногу, під час стояння або ходьби o
Уражена ділянка також може бути червоною, набряклою і теплою на дотик
•
Ви відчуваєте біль, чутливість або набряк у руці, як правило, лише з одного боку
Посилена втома
•
Ви раптом дуже втомилися і ослабли, що не схоже на хронічну втому
•
У вас не вистачає енергії
•
Після тривалого сну Ви не відчуваєте себе бадьорою
•
Ви відчуваєте таку втому, що не встаєте, щоб подбати про дитину
•
Ви сумуєте після народження дитини

Додаток 9 до Стандартів медичної допомоги
«Нормальна вагітність»
Підготовка до пологів і батьківства
Програми допологової освіти зазвичай охоплюють низку тем і можуть включати в себе:
• фізичне благополуччя (харчування, фізична активність, куріння, алкоголь, здоров'я порожнини рота);
• емоційне благополуччя і психічне здоров'я під час вагітності та після народження дитини (прихильність між матір'ю і плодом, адаптація до змін, очікування, навички подолання труднощів, розуміння, коли звернутися за допомогою);
• пологи (періоди пологів, пози, дихання і розслаблення, підтримка, знеболювання);
• розродження (нормальні пологи, інструментальні пологи, кесарів розтин, розриви промежини);
• особливості для жінок з ускладненнями під час попередньої вагітності або пологів;
• грудне вигодовування (контакт «шкіра до шкіри», переваги раннього грудного вигодовування, прихильність, грудне вигодовування як фізіологічна норма);
• раннє батьківство (нормальна поведінка новонародженого, вкладання, безпека сну, імунізація, прихильність до немовляти);
• способи пошуку підтримки і створення громадських мереж після народження дитини.
Також пропонуються програми допологового навчання для подружніх пар, спрямовані на поліпшення відносин між подружжям та відносин між батьками і дітьми.