Гістологічно розрізняють:
Плоскоклітинний рак (близько 30 % усіх випадків).
Аденокарциному (близько 65 %): а– папілярну; б – тубулярну; в – муцинозну; г –
перснеподібноклітинний рак. Недиференційований рак (5 %).
Регіонарні лімфатичні вузли. Метастазування відбувається головним чином за течією лімфи. Регіонарними вузлами для шийного відділу стравоходу є шийні лімфатичні вузли (у тому числі надключичні), а для грудного відділу – лімфатичні вузли середостіння. Пухлини нижнього відділу метастазують під діафрагму в паракардіальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази при раку стравоходу спостерігають рідко, головним чином у печінці. Хворі частіше помирають не від віддалених метастазів, а від ускладнень, спричинених пухлиною.
Поширення пухлини за межі стравоходу визначається за клінічними, рентгенологічними та ендоскопічними ознаками. Про це свідчать також ураження поворотного, діафрагмального або симпатичного нервів, утворення нориці, ураження трахеї, бронхів, здавлення порожнистої вени, специфічний плеврит
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ СТРАВОХОДУ (код МКХ-10 С15) за системою TNM-8 (2016)
TNM – клінічна класифікація Т – первинна пухлина
| ТХ Не | досить даних для оцінки первинної пухлини |
| Т0 Перв | инна пухлина не визначається |
| Tіs Рак | in situ/високодиференційована дисплазія |
| Т1 Пух | лина інфільтрує власну пластинку слизової оболонки, м’язову пластинку слизової оболонки або підслизовий шар |
| Т1а Пу | хлина інфільтрує власну пластинку слизової оболонки або м’язову пластинку слизової оболонки |
| T1b Пу | хлина інфільтрує підслизовий шар |
| Т2 Пух | лина інфільтрує м'язовий шар |
| Т3 Пух | лина інфільтрує адвентицію |
| Т4 Пух | лина поширюється на суміжні структури |
| Т4а Пу | хлина інфільтрує плевру, перикард або діафрагму |
| Т4b Пу | хлина інфільтрує інші суміжні структури, такі як аорта, тіло хребця чи трахею |
N – Регіонарні лімфатичні вузли*
| NX Не | досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів |
| N0 Нем | ає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів |
| N1 Ме | тастази у 1-2 реґіонарних лімфатичних вузлах |
| N2 Ме | тастази у 3-6 реґіонарних лімфатичних вузлах |
| N3 Ме | тастази у 7 і більше реґіонарних лімфатичних вузлах |
Примітка: *реґіонарними лімфатичними вузлами незалежно від локалізації первинної пухлини є лімфатичні вузли стравохідної ділянки включаючи черевні та параезофагальні вузли шиї, але не надключичні вузли.
М – Віддалені метастази
| MX Не | досить даних для визначення віддалених метастазів |
| M0 Від | далені метастази не визначаються |
| M1 Наяв | ні віддалені метастази |
pTNM Патоморфологічна класифікація
КатегоріїpT, pN таpM відповідають категоріямT, N таM.
| pN0 Па | тогістологічна категорія pN0 виставляється при відсутності метастазів у 6 і більше лімфатичних вузлах, при умові що матеріал для гістологічного дослідження після середостінної лімфаденектомії повинен включати не менше6 лімфатичних вузлів. Коли всі лімфатичні вузли при дослідженні є негативними, однак їх кількість недостатня – класифікувати як pN0. |
(G – гістопатологічна градація (див. розділ 4, с.66) Групування за стадіями
Плоскоклітинний рак Клінічне стадіювання
| Стадія0 | Tis | No | Mo |
| СтадіяI | T1 | No, N1 | Mo |
| СтадіяII | T2 | No, N1 | Mo |
| | T3 | No | Mo |
| СтадіяIII | T1,T2 | N2 | Mo |
| | T3 | N1, N2 | Mo |
| СтадіяIVA | T4a,T4b | No, N1, N2 | Mo |
| СтадіяIVA | Будь-яке T | N3 | Mo |
Патогістологічне стадіювання
| Стадія 0 | Tis | No | M0 |
| Стадія IA | T1a | No | M0 |
| Стадія IB | T1b | No | M0 |
| Стадія IIA | T2 | No | M0 |
| Стадія IIB | T1 | N1 | M0 |
| | T3 | No | M0 |
| Стадія IIIA | T1 | N2 | M0 |
| | T2 | N1 | M0 |
| Стадія IIIB | T2 | N2 | M0 |
| | T3 | N1, N2 | M0 |
| | T4a | No, N1 | M0 |
| Стадія IVA | T4a | N2 | M0 |
| | T4b | Будь-яке N | M0 |
| | Будь-яке T | N3 | M0 |
| Стадія IVB | Будь-яке T | Будь-яке N | M1 |
Групування за прогностичними групами
| Група | T | N | M | Ступінь | Локалізація |
| Група 0 | Tis | N0 | M0 | N/A | Будь яка |
| Група IA | T1a | N0 | M0 | 1, X | Будь яка |
| Група IB | T1a | N0 | M0 | 2-3 | Будь яка |
| | T1b | N0 | M0 | Будь-який | Будь яка |
| | T2 | N0 | M0 | 1 | Будь яка |
| ГрупаIIA | T2 | N0 | M0 | 2-3, X | Будь яка |
| | T3 | N0 | M0 | Будь-який | Нижній, |
| | T3 | N0 | M0 | i | Верхній, середній |
| Група IIB | T3 | N0 | M0 | 2-3 | Верхній, середній |
| | T3 | N0 | M0 | Будь-який | X |
| | T3 | N0 | M0 | X | Будь яка |
| | T1 | N1 | M0 | Будь-який | Будь яка |
| Група IIIA | T1 | N2 | M0 | Будь-яке | Будь яка |
| | T2 | N1 | M0 | Будь-який | Будь яка |
| Група IIIB | T2 | N2 | M0 | Будь-який | Будь яка |
| | T3 | N1,N2 | M0 | Будь-який | Будь яка |
| | T4a | N0,N1 | M0 | Будь-який | Будь яка |
| Група IVA | T4a | N2 | M0 | Будь-яке | Будь яка |
| | T4b | Будь- ке N | M0 | Будь-яке | Будь яка |
| | Будь- | N3 | M0 | Будь-яке | Будь яка |
| | яке T | | | | |
| Група IVB | Будь- яке T | Будь- ке N | MI | Будь-яке | Будь яка |
Аденокарцинома Клінічне стадіювання
| | T | N | M |
| Стадія 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадія I | T1 | N0 | M0 |
| Стадія IIA | T1 | N1 | M0 |
| Стадія IIB | T2 | N0 | M0 |
| Стадія III | T2 | N1 | M0 |
| | T3,T4a | N0, N1 | M0 |
| Стадія IVA | T1-T4a | N2 | M0 |
| | T4b | N0, N1, N2 | M0 |
| | Будь- ке T | N3 | M0 |
| Стадія IVB | Будь- ке T | Будь-яке N | M1 |
Патогістологічне стадіювання
T N M
Стадія 0 Tis N0 M0
Стадія IA T1a N0 M0
Стадія IB T1b N0 M0
Стадія IIA T2 N0 M0
Стадія IIB T1 N1 M0
T3 N0 M0
Стадія IIIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
Стадія IIIB T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4a N0, N1 M0
Стадія IVA T4a N2 M0
T4b Будь-яке N M0
Будь-яке T N3 M0
Стадія IVB Будь-яке T Будь-яке N M1
Клініка. Часто першим, однак не раннім, симптомом раку стравоходу є дисфагія – порушення проходження їжі при ковтанні. Слід розрізняти функціональну та органічну дисфагію.
Функціональна дисфагія з’являється раніше. На наявність невеликої пухлини стравоходу (вузол, виразка) без ознак стенозу здорова стінка відповідає спазмом (поперхування їжею). Пізніше настає органічна дисфагія, тобто стійке порушення проходження їжі при кожному ковтанні.
Органічна дисфагія свідчить про циркулярне ураження стравоходу і є пізньою ознакою процесу. Спочатку погано проходить тверда їжа, потім, із розвитком стенозу, – і рідка. Порушення нормального харчування спричинює виснаження хворих. У деяких хворих з’являються загруднинний біль, а також біль при проходженні їжі через стравохід, слинотеча.
Ці симптоми є пізніми і часто пов’язані із супутнім езофагітом або проростанням пухлини в суміжні органи.
Діагностика. Наявність навіть функціональної дисфагії в осіб похилого віку дає підстави запідозрити насамперед рак стравоходу. Деякі захворювання можуть також супроводжуватися дисфагією, але це спостерігається рідко (близько 15 %); характер дисфагії тоді інший і тривалість її довша. Це стосується дисфагії при доброякісних пухлинах, ахалазії стравоходу і кардії (кардіоспазм), при змінах аорти в осіб старшого віку. Рубцеві звуження стравоходу як причину дисфагії визначають на основі анамнезу, хоча на фоні рубцевих змін може виявитись і пухлина. Анамнестично також можна встановити діагноз локального рубцевого медіастиніту (хвороба Гантера), що може бути наслідком пневмонії.
Основними методами діагностики є рентгенологічний та едоскопічний. При рентгеноскопії виявляється звуження стравоходу з ригідними стінками, перистальтика на рівні ураження відсутня. Часто наявне супрастенотичне розширення стравоходу. Рентгенологічна картина залежить від форми росту пухлини. При виразковій формі росту можна виявити депо барію в стінці стравоходу. Часто протяжність ураження можна визначити тільки рентгенологічно.
Езофагоскопічно можна побачити власне пухлину або її непрямі ознаки. При цьому видно лише звуження стравоходу, через яке пройти неможливо, але ригідність стінки під час дослідження ендоскопом, відсутність розправлення складок при роздуванні свідчать про пухлинну патологію. У кожному випадку потрібна біопсія пухлини або ексфоліативне цитологічне дослідження для верифікації діагнозу.
Лікування. При раку стравоходу застосовують хірургічне і променеве лікування. Хіміотерапія недостатньо ефективна. Останнім часом проводять пошуки як нових препаратів, так і схем їхнього введення з метою підвищення ефективності цитостатичного лікування. Вибір методу лікування залежить від локалізації процесу, стадії та біологічних особливостей пухлини і хворого.
При локалізації пухлини в шийному відділі основним видом лікування є променева терапія. Розширені операції, при яких видаляють стравохід, гортань, накладають фарингофісуру та гастростому (типу операції Габріеля), виконують дуже рідко. Якщо рак грудного відділу розташований вище від дуги аорти, то променева терапія також є методом вибору. Коли пухлина розташована на рівні дуги аорти або нижче, то застосовують комбіноване лікування – ад’ювантну променеву терапію й операцію. Завдяки успіхам хірургічної техніки та анестезіології нині стали можливими одномоментні операції при будь-якій локалізації пухлини в стравоході. Оптимальною вважається чсрезплевральна резекція стравоходу з внутрішньоплевральною пластикою за Льюїсом. Ця операція має переваги над іншими як з онкологічної, так і з функціональної позиції. Операцію Добромислова–Торека, яка передбачає екстирпацію стравоходу з наступним (другий етап) відновленням його безперервності, виконують також рідко і це пов’язано з певними технічними передумовами (недостатня довжина шлункового трансплантата, порушення його кровопостачання тощо).
При локалізації пухлини безпосередньо в наддіафрагмальній частині стравоходу або в черевному відділі Оптимальною є операція типу Гарлока, що здійснюється через лівий торакоабдомінальний доступ.
З хірургічної точки зору проблему лікування раку стравоходу розглядають разом з проблемою раку кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід. Ефективним методом лікування цієї локалізації раку є хірургічний. Операцію виконують тільки з торакоабдомінального доступу. Типовою операцією при кардіоезофагальному раку є проксимальна резекція шлунка з резекцією нижньої частини стравоходу. Стравохід перетинають на віддалі не менше ніж 4 см від верхнього краю пухлини. При гастроезофагеальному раку виконують гастректомію з резекцією нижньої частини стравоходу. Дані операції нерідко розширюють за рахунок додаткових резекцій суміжних органів (печінки, підшлункової залози, діафрагми, надниркової залози, поперечної ободової кишки, легенів, перикарда, селезінки).
Резектабельність становить близько 50 %. У нерезектабельних випадках можливі симптоматичні операції для забезпечення можливостей харчування: гостро -і єюностомія, обхідні анастомози, реканалізація стравоходу лазерними променями.
При раку середньої та нижньої третин грудного відділу стравоходу часто застосовується самостійне променеве, поєднанопроменеве та хіміопроменеве лікування. Дистанційне опромінення проводиться методом дрібного фракціонування дозою 2 Гр (5 разів на тиждень) при сумарній дозі 50–60 Гр. Внутрішньопорожнинне опромінення здійснюється за допомогою шлангових апаратів типу Селектрон, Агат ВУ методом післявведення до сумарної дози 20–30 Гр. Іноді перед опроміненням для харчування хворого накладають гастростому.
Низька ефективність лікування раку стравоходу вимагає внесення змін у тактику лікування. Надії пов’язуються, зокрема, з проведенням неоад’ювантної хіміотерапії (особливо комбінаціями, що включають цисплатин та 5-фторураиил).
Прогноз. П’ятирічне виживання хворих при хірургічному лікуванні становить близько 30 %,
при променевому – лише5 %.
1 2 3 4