Післялікарнянии період реабілітації. До засобів фізичної реабілітації попереднього періоду додаються механотерапія і праце-тералія.
Лікувальну фізичну культуру застосовують диференційовано як у пізньому відновному етапі, так і на етапі залишкових рухових порушень. Це залежить від ступеня порушення рухових функцій, перебігу і важкості захворювань, що спричинили інсульт, його виходу і віку хворого.
При І ступені (легкий парез) і II ступені (помірний парез) порушень рухових функцій фіналом реабілітації є відновлення професійних навичок і фізичної працездатності. Відповідно до цього на її етапах будуть планомірно ставитись завдання: нормалізація діяльності ЦНС, рефлекторної збудженості м'язів та м'язово-суглобового відчуття; поліпшення здатності довільного напруження і розслаблення м'язів, координації рухів; збільшення сили м'язів, тренування серцево-судинної і дихальної систем; відновлення і підтримання здатності до фізичних навантажень побутового і виробничого характеру. Реалізують названі завдання під час ранкової гігієнічної і лікувальної гімнастики, лікувальної ходьби, прогулянок, а також використання гідрокінезите-рапії, рухливих і спортивних ігор, теренкуру, ходьби на лижах, плавання, ближнього туризму.
При III ступені (парез) порушень рухових функцій головною метою реабілітації є оволодіння побутовими навичками, а при IV (глибокий парез) і V (плегія, або параліч) ступенях — самообслуговування. Відповідно до цього перед ЛФК ставлять такі завдання: підвищення загального тонусу організму і впевненості в необхідності занять фізичними вправами; зменшення рефлекторної збудженості м'язів, зміцнення м'язів І збільшення обсягу рухів у суглобах уражених кінцівок; протидія контрактурам і синкінезіям; поліпшення діяльності серцево-судинної, дихальної і травної систем; стимуляція крово- і лімфообігу, трофічних процесів у паретичних кінцівках; закріплення навичок повертання у ліжку, переходу у положення сидячи і стоячи, стабілізація постійних компенсацій; розвиток і підтримання самостійного пересування і самообслуговування. Використовують ранкову гігієнічну і лікувальну гімнастику, самостійні заняття по декілька разів на день, ходьбу або самостійні пересування за допомогою підручних засобів. Застосовують вправи у довільному напруженні І розслабленні м'язів, вправи з невеликими обтяженнями і предметами, застосуван-ям еластичних тяг. Використовують ізольовані, співдружні і рефлекторні рухи у положеннях лежачи, сидячи та стоячи, вправи на координацію, малорухливі ігри, вправи у воді тощо.
Травми головного мозку
Травми головного мозку поділяються на закриті, при яких цілість шкіри і кісток черепа не порушена, і відкриті, які супроводжуються їх пошкодженням. До першої групи належать струс, забиття і здавлення мозку, до другої — проникаючі поранення з порушеннням цілісності оболонок мозку і його речовини, що супроводжуються розривом судин і кровотечею.
Загальними проявами травм головного мозку є: втрата свідомості, головний біль, розлад дихання і серцевої діяльності, судоми, нудота, блювота. Залежно від локалізації, характеру і тяжкості травм виникають порушення рухів, розлади мови, вестибулярного апарату і слуху.
Порушення рухів при травматичних крововиливах характеризуються спастичними паралічами або парезами, такими самими, як і при інсультах. Тому після виходу хворого з важкого стану застосування засобів фізичної реабілітації і методика їх проведення будуть, в основному, аналогічні тим, що використовувались при інсультах.
Пошкодження головного мозку, що супроводжуються розладом вестибулярного апарату і мови, висувають перед ЛФК такі спеціальні завдання: відновлення і підвищення стійкості вестибулярного апарату; покращання ритму і співвідношення фаз дихання. Для їх реалізації наприкінці постільного і у наступних режимах застосовують прості вправи на розвиток статокІнетичної стійкості, вправи зі зміною положень тіла, одночасні рухи голови і тулуба у бічній та передньо-задній площинах з обмеженою амплітудою І кількістю повторень. Після адаптації хворого до таких вправ допускають ізольовані рухи тільки головою. Використовують дихальні вправи статичного і динамічного характеру, вправи у рівновазі на великій та малій площі опору; включають вправи на координацію, поступово збільшуючи їх кількість і складність; застосовують вправи у метанні середніх, а у вільному режимі І малих м'ячів, вправи із закритими очима на місці та у русі. Під час виконання вправ слід забезпечити повне страхування хворого.
Деякі зміни виникають у застосуванні фізіотерапії при травмах головного мозку, що пов'язані з крововиливом і порушеннями лімфо- і кровообігу у гострий період і залишковими явищами — у пізній. Систематично протягом усього гострого періоду застосовують холодні компреси на комірцеву зону, холодні обливання потилиці, банки вздовж хребта, керовану гіпотермію голови, накладають магнітофори бітемпорально зі спрямуванням поля вздовж лоб-но-потиличної осі голови, гірчичники на гомілки. У пізній період призначають фізіотерапію з урахуванням основного синдрому — астенічний, травматична епілепсія, психопатизація особи, вогнищеві симптоми та парези.
Травми спинного мозку
Травми спинного мозку належать до числа таких, що часто призводять до стійкої інвалідності. Вони виникають внаслідок різних ушкоджень хребта. Розрізняють струс, забиття, здавлення спинного мозку, крововилив у його речовину і оболонки, часткове або повне анатомічне переривання спинного мозку. Оскільки спинний мозок є найважливішою ланкою зв'язку вищих відділів ЦНС з ефекторними органами, екстеро-, пропріо- і інтероцептивними апаратами, то нижче місця ушкодження виникають рухові, чутливі, трофічні й тазові розлади.
Рухові розлади проявляються в'ялими спастичними паралічами і парезами і комбінованими. При ураженні шийних або верхньогрудних сегментів виникають в'ялі паралічі верхніх кінцівок і спастичні — нижніх. У випадках травми грудного відділу розвивається спастичний параліч ніг (параплегія), а нижньо-грудного і поперекового - в'ялі паралічі нижніх кінцівок. Ці рухові порушення ускладнюються міогенними або артрогенними контрактурами, що можуть виникнути на 3—12-й тиждень. У верхніх кінцівках частіше спостерігаються такі контрактури: привідна контрактура плечових суглобів, згинальна контрактура ліктьових суглобів, згинально-пронаційна контрактура кисті і пальців, розгинально-пронаційна контрактура кисті і пальців. У суглобах нижніх кінцівок найбільше виникають параплегічні згинально-привідні контрактури параплегічні розгинально-привідні контрактури, розгинальні або згинальні контрактури гомІлковостопних суглобів, згинальні або розгинальні контрактури пальців стопи.
Випадіння чутливості через відсутність зворотної аферентації характеризується втратою м'язово-суглобового відчуття, важкістю кінцівок, відчуття їх просторового положення, а також відчуття сидіння і стояння при ураженнях відповідних сегментів спинного мозку. У більшості хворих спостерігається постійний біль різної інтенсивності в місці пошкодження і нерідко у сечовому міхурі, нирках, кишечнику, шлунку, а також у ділянці серця.
Трофічні розлади призводять до розвитку м'язових гіпо- і атрофій, пролежнів, виразок, остеопорозу кісток, дегенерації м'язів, сухожилків і зв'язок, бурситів, дистрофії внутрішніх органів. Пролежні і виразки з'являються після травми не тільки від порушення спинномозкової іннервації та викривлення судинно-тканинних реакцій, а і від тиску кісткових виступів на м'які тканини. Тому найчастіше утворюються вони на п'ятках, крижах, сідницях, під лопатками, клубовими кістками, великим вертелом стегна і, в свою чергу, є основоюдля виникнення більш грізних ускладнень. Тяжкість і стійкість наведених розладів залежать від рівня травми, ступеня порушення цілісності і поширення патологічного процесу у поперечнику та довжині спинного мозку. Вони визначають клінічний перебіг травматичної хвороби та її наслідки.
У клінічному перебігу травматичної хвороби при ушкодженнях хребта і спинного мозку розрізняють чотири періоди (за І.Я.Роздольським): гострий, ранній, проміжний і пізній.
• І період триває 2-3 доби і характеризується розгорнутою картиною спі-нального шоку;
• II — триває 2-3 тиж, спостерігаються явища спінального шоку, порушення крово- і лімфообігу, набряк і набухання спинного мозку;
• III — триває близько 2-3 міс і характеризується зникненням явищ спінального шоку і виявленням істинного характеру ураження спинного мозку;
• IV — триває 2-3 роки і більше, відбувається відновлення порушених функцій спинного мозку.
При повному перериванні спинного мозку відновлення втрачених функцій нижче місця травми не відбувається.
Лікування хворих з травмами спинного мозку спрямоване на усунення проявів травматичної хвороби і проводиться комплексно протягом тривалого часу. Використовують медикаментозну терапію, лікування положенням, діето-і психотерапію, ортопедичні засоби і засоби фізичної реабілітації. Часто проводять оперативне усунення компресії спинного мозку при його здавленні фрагментами кісток чи кров'ю, відновлюють анатомічну цілісність каналу хребта, стабілізують хребці.
У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію.
Лікувальну фізичну культуру призначають на 2-3-й день після травми або операції і під час перебування у лікарні. її застосовують за двома періодами. Завдання ЛФК у І період: сприяння усвідомленню хворого необхідності занять фізичними вправами, поліпшення його нервово-психічного стану; активізація легеневої вентиляції, крово- і лімфообігу, ліквороцирку-ляції; попередження пневмонії, пролежнів; запобігання неправильному установленню кінцівок, контрактурам; збереження тонусу непаралізованих м'язів. Протипоказана ЛФК при загальному важкому стані хворого, високій температурі тіла, серцевій недостатності, порушеннях дихання, підозрі на тромбо-емболію.
ЛФК застосовують на фоні лікування положенням, що залежить від форми рухових порушень. При в'ялих паралічах кінцівки укладають у середньо-фізіологічному положенні, що запобігає перерозтягненню ослаблених м'язів і протидіє деформації суглобів. У випадках спастичних паралічів вибирають таке положення, при якому спастичні м'язи були б максимально розтягнуті, а їх антагоністи — скорочені. Так, при нижніх спастичних парапарезах хворого укладають на спину з розведеними ногами, які вкладені у протиротаційні шини, під коліна підкладають валики, стопі надають положення під прямим кутом до гомілок з упором на щит. Одночасно, якщо хворий не лежить на спеціальному протипролежневому матраці, для запобігання трофічних порушень підкладають під різні ділянки тулуба і кінцівок ватно-марлеві кільця, гумові круги та інші підкладки відповідної форми і розміру. Надане хворому положення слід змінювати через кожні 2-3 год.
ЛФК застосовують у формі занять з лікувальної гімнастики, що проводить реабілітолог 2-3 рази на день у поєднанні з масажем грудної клітки і самостійних занять у вигляді дихальних вправ з подовженим видихом. Дихальні вправи з повною амплітудою рухів руками у випадку шийної і вер-хньогрудної локалізації травми не проводять через можливість нанесення додаткової травми у місці ушкодження або операційної рани. Пасивне розроблення суглобів ніг, а при ушкодженні шийного відділу спинного мозку, і рук проводять у перший тиждень від центру до периферії, тобто починають з кульшового чи плечового суглоба і послідовно доходять до пальців, а у наступному — від дистальних до проксимальних суглобів кінцівки. Рухи виконують в повільному темпі, плавно, з одночасним посиланням імпульсів до руху і повторюють 3-5 разів. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики 10-12 хв.
У проміжний період травматичної хвороби спинного мозку, як і у наступний, ЛФК проводиться з урахуванням оборотних і необоротних змін у ньому. Згідно з цим хворих з наслідками травм спинного мозку поділяють на 3 групи (В.МУгрюмов, 1961):
• І група — хворі, яким операція забезпечила декомпресію спинного мозку і тим самим були створені умови для відновлення функцій. У цих випадках ЛФК сприяє повному відновленню порушених рухів і загальному оздоровленню та зміцненню організму.
• II група — хворі, у яких після операцій рухова функція відновилась частково і залишились парези і паралічі. У таких хворих ЛФК сприяє відновленню тимчасово пригнічених рухових функцій спинного мозку, розвитку пристосувальних і компенсаторних механізмів.
• III група — хворі з важкими ушкодженнями спинного мозку, в тому числі з повним перериванням його. У цих випадках розлади функції спинного мозку необоротні. ЛФК у таких хворих застосовують для розвитку пристосувальних процесів і функцій заміщення, підтримання загального стану.
Різнорідність проявів порушень у названих групах викликають значні труднощі у виборі фізичних вправ, що мають суворо відповідати руховим можливостям хворих у цей час. Тому при побудові занять з ЛФК, контролю за їх адекватністю у клінічній практиці визначають пасивну і активну амплітуду рухів у відсотках до нормальної при спастичних паралічах і оцінюють силу м'язів у балах при в'ялих.
Завдання ЛФК у II період: поліпшення психоемоційного стану хворого та діяльності серцево-судинної і дихальної систем; активізація крово- і лімфообігу, обміну речовин, трофічних процесів та регенерації у зоні пошкодження; збереження еластичності суглобово-зв'язкового апарату, попередження туго-рухливості у суглобах, контрактур; зміцнення здорових і відновлення тонусу паретичних м'язів; стимуляція фізіологічних відправлень; розвиток компенсаторних рухових навичок і самообслуговування: підготовка хворого до зміни рухового режиму і переходу у вертикальне положення. ЛФК застосовують у формах ранкової гігієнічної і лікувальної гімнастики, що проводиться 2 рази на день, самостійних занять, які хворий виконує щоденно 4—5 разів, гідрокінези-терапії.
Комплекси лікувальної гімнастики складаються з активних, пасивних І активно-пасивних вправ для кінцівок і тулуба з посиланням імпульсів до руху в паралітичних кінцівках і розслабленням спастичних м'язів. Слід постійно зміцнювати здорові м'язи із збереженими зв'язками зі спинним мозком, використовуючи статичні напруження, вправи з гумою, еспандером, невеликої ваги гантелями, на балканській рамі. До речі, ліжко кожного спінального хворого рекомендується обладнати двома балканськими рамами у вигляді паралельних брусів, навісити на них блочну систему. Це дасть змогу значно розширити і урізноманітнити вправи, що застосовуються. Приділяють увагу м'язам живота, напруженням сідниць з одночасним втягуванням м'язів промежини і заднього проходу, що стимулює сечовиділення і дефекацію. Ці вправи, а також піднімання прямої ноги вгору І опускання за рахунок рухів тазом, що є основою майбутнього пересування і ходьби хворого в ортопедичних апаратах і без них, слід повторювати багато разів протягом дня. У положенні лежачи на животі зміцнюють м'язи спини і надпліччя, повторюючи кожну вправу 20-30 разів з паузами для відпочинку.
Завдання, методика проведення І побудова комплексів фізичних вправ відрізняються при різних формах порушення рухів при в'ялих паралічах і парезах вони спрямовані на зміцнення м'язів, а при спастичних — на розслаблення та розтягнення м'язів і удосконалення управління ними.
Приблизно через місяць хворий з ураженням спинного мозку на рівні поперекового і грудного відділів хребта починають перевертатися на живіт і після засвоєння такої дії з допомогою він це робить самостійно. До кінця другого місяця хворому дозволяється пересуватись у межах ліжка, спираючись на руки, а пізніше — переходити в упор стоячи на колінах, спочатку з упором на лікті, потім кисті. З останнього вихідного положення хворому можна пересуватися у ліжку з підтягуванням ніг за рахунок м'язів тулуба. У наступному вводяться вихідні положення стоячи на колінах, тримаючись за балканську раму; сидячи, спираючись руками на ліжко, потім сидячи з опущеними ногами; стоячи з допомогою і, нарешті, самостійно. Під час занять велику увагу приділяють зміцненню м'язів тулуба і формуванню м'язового корсета. Систематично використовують вправи для розслаблення м'язів при спастичних парезах і вправи для підвищення тонусу м'язів при в'ялих, ідеомоторні вправи. Продовжують пасивну розробку суглобів, що мають обмеження рухів. Однак при гіпотонусі м'язів пасивні рухи виконуються з обмеженою амплітудою, щоб не викликати розхитаність у суглобах.
При появі активного імпульсу до рухів всю увагу спрямовують на підтримку, закріплення і подальший його розвиток. Використовуються елементарні вправи, що виконуються з підтриманням кінцівки реабілітологом і застосуванням ковзних поверхонь, пристосувань, що зрівноважують масу кінцівки. Найбільш ефективним середовищем, у якому мінімальні м'язові скорочення здатні викликати найбільший обсяг рухів, є вода. Гідрокінезитера-пію застосовують тоді, коли хворий починає сидіти (5-7 міс), у вигляді гімнастики для окремих кінцівок і їх сегментів в камерних ванночках і гімнастики у ванні. При гімнастиці в камерних ванночках проводяться пасивно-активні і активні елементарні вправи для дистальних відділів кінцівок в окремих ємкостях при температурі води 38-40 °С при спастичних паралічах і 28-30 °С — при в'ялих. При перших формах рухових розладів тепла вода ще буде сприяти послабленню спастики м'язів, а при других — прохолодна буде підвищувати їх тонус. Гімнастика у ванні ,методика якої детально розроблена В.М. Мошковим (1982), проводиться у воді індиферентної температури — 34-36 °С. Суть її зводиться до такого: хворий адаптується до води 2-3 хв І в наступні 10-20 хв виконує рухи кінцівками з короткими паузами, останні 3-5 хв він теж проводить у спокої; пасивні і активні рухи проводять в проксимальних відділах кінцівок з обмеженою амплітудою і максимально доступною — у дистальних; рухи виконують почергово верхніми і нижніми кінцівками з постійною зміною вихідних положень та послідовним переміщенням корпуса у різних площинах; рухи паретичних м'язів чергують з рухами здорової ланки; паретичні кінцівки тренують кожну окремо, а потім - обидві разом. Заняття закінчують рухами, що активізують функцію хребта і таза. Ванни можна використовувати для розробки суглобів, застосовуючи активно-пасивні рухи з допомогою лямок, блоків, петель.
Наступним кроком у застосуванні ЛФК є підготовка хворих до протезування, вставання і навчання навичок пересування. Хворих готують до переходу у вертикальне положення поступово. Спочатку застосовують вправи для відновлення опороздатності нижніх кінцівок і положення, що будуть зменшувати ортостатичні реакції. У комплекси лікувальної гімнастики включають вправи для зміцнення м'язово-зв'язкового апарату склепіння стопи, виконують осьовий тиск стопою на руки реабілітолога (підстопник різної щільності), перекочування стопою різноманітних предметів (гімнастична палка, ціпок, тенісний м'ячик і ін.), імітація ходьби з допомогою по ліжку. Для зменшення ймовірності появи негативних ортостатичних реакцій (непритомність, втрата слуху, зору, шум у вухах) при переході в положення стоячи рекомендується щоденно опускати почергово ноги з ліжка (починати з 5 хв і поступово довести до 20 хв) 3-4 рази на день; піднімати узговів'я ліжка для надання хворому напівсидячого положення. Потім хворого тренують на ортостенді чи столі Гракха, що повертається. Вони дають можливість у потрібній межі переводити хворого, фіксованого ременями, з горизонтального положення у вертикальне .Зміну положення роблять поступово, протягом кількох днів, після адаптації хворого до кожного підвищення кута нахилу. Ця процедура делікатно тренує серцевий м'яз, сприяє нормалізації центрального і периферичного судинного тонусу, позитивно впливає на ліквороциркуляцію, роботу вестибулярного апарату, поступово навантажує нижні кінцівки і хребет, готуючи їх до вставання і ходьби. Під час поступової щоденної зміни кута нахилу хворий переносить свою вагу на ліву і праву ноги, робить тиск по осі кінцівки, виконує не складні вправи при відсутності негативної них функцій на поворотному столі .Окрім наз-ваних позитивних зрушень, ця процедура має ще великий психологічний ефект. У хворого виникають позитивні емоції у зв'язку з переходом у вертикальне положення після тривалого положення лежачи і з'являється реальна надія на ходьбу. Він тренується на ортостенді приблизно 2-3 тиж на 2-4-й місяці після травми.
Хворих ставлять на ноги в ортопедичній апаратурі ,що допомагає утримуватись у вертикальному положенні і протидіє ймовірному підвертанню кінцівок. Використовуються корсети, фіксуючі пояси, різної конструкції апарати для ходьби — замкові, беззамкові, шинно-гільзові, а також коригуюче ортопедичне взуття. Так, для переводу в положення стоячи при нижньогрудно-му і поперековому рівнях ушкодження спинного мозку одягають напівкорсет висотою до нижнього кута лопаток з фіксуючими ногу в положенні розгинання в колінному і кульшовому суглобах апаратами з замками, що не дають кінцівці згинатись у цих зчленуваннях. Перелік ортопедичної апаратури, що рекомендується для використання хворими при інших ураженнях спинного мозку.
Хворого, одягнутого в корсет і фіксуючі апарати, спочатку вчать твердо і впевнено стояти, спираючись на нерухому опору: спинку ліжка, балканську раму, стійку-милиці, бруси. Після адаптації до цього положення починають формування рухових навичок самостійного пересування з поперемінного підтягування ніг, викидання ноги вперед, відставлення у бік, стояння на одній нозі. Далі рекомендують перекочування з п'ятки на носок і навпаки, викидання ноги вперед — крок вперед, відведення ноги убік — крок убік, відведення ноги назад — крок назад, пересування вздовж ліжка, стоячи до нього обличчям та тримаючись за балканську раму.
У подальшому хворого вчать пересуватись між паралельними брусами і з рухомою опорою. Починають навчання з ходьби у манежі, а згодом користуватися милицями, милицями-триніжками, милицями з підлікотниками, "ходилками", козелками, чотирьох- і трьохопорними ціпками. Комплекси лікувальної гімнастики доповнюють вправами на координацію, рівновагу, стійкість пози сидячи і стоячи, вправами з предметами. Продовжують зміцнювати м'язи спини, шиї, плечового пояса, виконують ідеомоторні вправи.
1 2 3 4