Ім'я файлу: Реферат Петрюк 1шт .docx
Розширення: docx
Розмір: 39кб.
Дата: 23.06.2023
скачати
Пов'язані файли:
Щоденник практики з хірургії.doc

ПВНЗ « Київський медичний університет 





Реферат

на тему:

Післяпологові септичні захворювання



Виконала студентка групи МК1906

Петрюк Діана Олександрівна


Київ 2023

Післяпологовий період — завершальна стадія гестаційного процесу, що характеризується зворотним розвитком змін, пов'язаних з вагітністю і пологами, становленням і розвитком лактаційної функції грудних залоз, відновленням діяльності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи.

Післяпологові інфекційні захворювання посідають одне з провідних місць серед причин материнської захворюваності і смертності. Своєчасна діагностика та науково обґрунтоване лікування належать до найважливіших проблем акушерства. 

Післяпологові септичні захворювання часто ускладнюють перебіг післяпологового періоду, виникають у 2—10 % породіль.

Близько 80 % летальних наслідків поширених форм післяпологової інфекції зумовлені несвоєчасною діагностикою, пізнім хірургічним втручанням, неповним обсягом інтенсивної терапії.
Післяпологові  інфекційні  захворювання  безпосередньо  пов'язані  з  вагітністю  і  родами,  розвиваються  в  період  від 2-3 доби  після  пологів  до  кінця 6-го  тижня  й  обумовлені інфекцією (переважно бактеріальною). 
Внутрішньолікарняна  інфекція  (госпітальна) – будь-яке  клінічно  виражене  інфекційне  захворювання,  яке  виникло  у  пацієнтки  протягом  перебування  в  акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного  персоналу, яке виникло в наслідок його роботи в акушерському стаціонарі.  
Більшість  бактеріальних  внутрішньолікарняних  інфекцій  виникають  через 48  годин  після  госпіталізації (народження  дитини).  
Інфекція вважається внутрішньо лікарняною за умови:  

•  набуття її в лікарняному закладі;  

•  інтранатального інфікування. 
Інфекція не вважається внутрішньо лікарняною за умови:  

•  наявності  у  пацієнтки  інфекції  в  інкубаційному  періоді  до  надходження  в  стаціонар;  

•  ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент  госпіталізації. 
Класифікація
Міжнародна класифікація (МКХ-10, 1995) 

Післяпологовий сепсис

Післяпологовий(а)

—  ендометрит;

—  гарячка;

—  перитоніт;

— септицемія.

Інфекція хірургічної акушерської рани

Інфікована(ий)

— рана кесаревого розтину;

— шов промежини після пологів.

Інші інфекції статевих шляхів після пологів

— цервіцит після пологів;

— вагініт після пологів.

Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовий період

Глибокий флеботромбоз у післяпологовий період

— тромбоз глибоких вен у післяпологовий період

— тазовий тромбофлебіт у післяпологовий період.
У країнах СНД протягом багатьох років використовують класифікацію Сазонова-Бартельса, відповідно до якої різні форми післяпологової інфекції розглядають як етапи інфекційного процесу.
Діагностика

Післяпологову інфекцію переважно діагностують у разі появи гарячки понад 38 °С та болючості матки через 48-72 год після пологів. 

У нормі у перші 24 год після пологів нерідко відзначається підвищення температури тіла. 

Приблизно у 80 % жінок, хоча ознак інфекційного процесу немає, проте відмічається з підвищення температури тіла в перші 24 год після пологів через природні пологові шляхи.
Фактори ризику

До вагітності:

інфекція верхніх дихальних шляхів

інфікування епідуральних оболонок

тромбофлебіт нижніх кінцівок

інфекція сечових шляхів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит)

септичний ендокардит

Під час пологів:

тривалі пологи

повторні піхвові обстеження

передчасний розрив навколоплідних оболонок

хоріоамніоніт

накладання акушерських щипців

розтин промежини

кесарів розтин

ручне видалення плаценти

ручне обстеження порожнини матки

внутрішній поворот плода

інфекції сечових і статевих органів

низький соціальний рівень у поєднанні з поганим харчуванням і незадовільною гігієною.
Причини генералізації інфекції:

• неправильна хірургічна тактика й обсяг хірургічного втручання

• неправильна антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія

• знижена імунореактивність організму

• тяжка супутня патологія

• резистентні штами мікроорганізмів

• відсутність лікування.
Збудники післяпологових септичних захворювань:

• грампозитивні мікроорганізми (25 %): Staphylococcus aureus (35 %), Enterococcus spp. (20 %), Coagulase-negative staphylococcus (15 %), Streptococcus pneumonie (10 %), інші грампозитивні (20 %);

• грамнегативні мікроорганізми (25 %): Escherichia coli (25 %), Klebsiella/ Citrobacter (20 %), Pseudomonas aeruginosa (15 %), Enterobacter spp. (10 %), Proteus spp. (5 %), інші грамнегативні (25 %);

• гриби роду Candida (3 %);

• анаеробна мікрофлора — при спеціальних методах дослідження (20 %);

• невстановлена мікрофлора (25 %).
Патогенез

Запалення — це нормальна відповідь організму на інфекцію, локалізована захисна відповідь на ушкодження тканини, головним завданням якого є знищити мікроорганізм, збудника й ушкоджені тканини. Але в деяких випадках організм відповідає на інфекцію масивною, надмірною запальною реакцією.
Післяпологова інфекція — переважно ранова. У більшості випадків первинне вогнище локалізується в матці. Можливе інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки в рані передньої черевної стінки після КР. Токсини мікроорганізмів, що спричинили ранову інфекцію, можуть потрапити в судинне русло з будь-якої локалізації первинного вогнища.  І будь-яка умовно обмежена післяпологова інфекція може стати джерелом розвитку сепсису.

Інфікована післяпологова рана
Клінічна картина

скарги:

- загальний стан порушений незначно, інколи субфебрилітет

- скарги на  біль (пульсуючий ), відчуття печіння у ділянці  рани
місцеві зміни:

- гіперемія навколо рани

- набряк тканини

- пальпаторно - інфільтрація тканини

- рана вкрита нашаруванням брудно-сірого, сіро-жовтого кольору

- нашарування знімається важко, рана при цьому кровить
Ускладнення

- розвиток глибоко розташованих інфільтратів (некротизуючий фасцит, що може поширюватися на сідниці, передню черевну стінку живота).
Діагностика

скарги, клініка ,бактеріологічне дослідження ексудату 
Лікування

зняття швів, відкрите ведення рани

очищення рани, марлева пов’язка із

10 % розчин натрію хлориду

3 % розчин водню перекису

0,02 % розчин хлоргексидину

мазеві пов’язки – після очищення  (солкосерил, мазь Вишневського) 

накладання вторинних швів

загоєння рани закінчується на 10-12 день.
Післяпологовий ендометрит
Післяпологовий ендометрит (endometritis) — це запалення поверхневого шару ендометрія. Ендоміометрит (endomiometritis або metroendometritis) — це поширення запалення з базального шару ендометрія на міометрій. 

Панметрит (panmetritis) — це поширення запалення з ендометрія й міометрія до серозного шару матки.
Клінічна картина. Розрізняють класичну, стерту й абортивну форми та ендометрит після кесаревого розтину. 
Класична форма 

розвивається на 3-ю—5-у добу після пологів.

гарячка, 

інтоксикація, 

виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво, 

патологічні виділення з матки. 
Стерта форма розвивається на 8—9-у добу після пологів, 

температура тіла субфебрильна, 

місцеві прояви маловиражені. 
Абортивна форма ендометриту перебігає, як і класична, але при високому рівні імунологічного захисту швидко припиняється. 
Ендоміометрит після кесаревого розтину може ускладнюватися пельвіоперитонітом, перитонітом, який розвивається в 1—2-у добу після операції.
Діагностика 

• клінічні дані: 

скарги, 

анамнез, 

огляд

піхвове обстеження: 

матка помірно чутлива 

субінволюція матки

гнійні виділення

• лабораторні дані: 

загальний аналіз крові (лейкограма), 

загальний аналіз сечі, 

бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження виділень з шийки або/та матки (крові й сечі — за необхідності).

• УЗД.
Лікування. У більшості випадків лікування консервативне, але можливе й хірургічне.

Комплексне консервативне лікування:

системна антибактеріальна терапія

інфузійна терапія

детоксикаційна терапія

місцеве лікування:

проточно-промивне дренування порожнини матки розчинами антисептиків, антибіотиків із застосуванням двопросвітного катетера, 

вводять 0,02 % розчин хлоргексидину, ізотонічний розчин натрію хлориду зі швидкістю 10 мл/хв.

Протипоказання до аспіраційно-промивного дренування: 

неспроможність швів на матці після кесаревого розтину, 

поширення інфекції за межі матки, 

перші дні (до З—4-ї доби) післяпологового періоду. 
При необхідності згустки крові, залишки плодових оболонок видаляють методом вакуум-аспірації або кюретажу + антибактеріальна терапія, за умови нормальної температури тіла. 
Оперативне лікування - у разі неефективності консервативної терапії і розвитку сепсису - екстирпація матки з матковими трубами.

Післяпологовий параметрит
Післяпологовий параметрит — це запалення навколоматкової клітковини.

Виникає при поширенні інфекції з матки лімфатичними шляхами.

Розрізняють три фази:

1) серозна;

2) інфільтративна;

3) гнійна.
Клініка

підвищується температура тіла до 39—40 °С, озноб, головний біль, тахікардія; біль внизу живота і попереку

можливий біль при дефекації і сечовипусканні.

Діагностика

при піхвовому обстеженні пальпується болючий інфільтрат, а у разі гнійного процесу визначається флуктуація.
Лікування 

консервативне, а оперативне втручання в гнійній фазі.
Післяпологовий аднексит
Післяпологовий аднексит — це поширення запального процесу на маткові труби і яєчники.
Клініка

на 10—12-ту добу після пологів раптово погіршується стан роділлі, 

підвищується температура тіла до 38—40 °С, 

тахікардія; сухий, 

обкладений язик

живіт болючий при пальпації. 

При бімануальному дослідженні 

визначається болюче ущільнення, що прилягає до матки.
Лікування 

комплексне консервативне

при гнійних процесах (піосальпінкс, піооварій) — оперативне.

Післяпологовий пельвіоперитоніт
Післяпологовий пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого таза.
Клініка

гострий початок 

підвищення температури тіла до 40 °С; 

тахікардія, 

біль внизу живота, 

симптом Щоткіна позитивний внизу живота, 

здуття живота. 
Аналіз крові: 

лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ.
Лікування

комбіноване консервативне 

пункція заднього склепіння для евакуації гною і введення антибіотиків.
Симптоматичне лікування

серцево-судинної недостатності,

дихальної недостатності, 

ДВЗ-синдрому, 

синдрому  поліорганної  недостатності.  

7.  Хірургічне лікування, показаннями до лапаротомії й екстирпації матки з матковими трубами є:  

•  відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії (24 години);  

•  ендоміометрит,  який  не  піддається  консервативному  лікуванню (24-48  годин);  

•  маткова кровотеча;            

•  гнійні утворення у ділянці придатків матки;  

•  виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плаценти.  

8.  Екстракорпоральне  очищення  крові (детоксикація)  є  перспективним  направленням  в  корекції  порушень  гомеостазу  у  важких  хворих:  

гемодіаліз,  

ультрафільтрацію,  

гемофільтрацію,  

гемодіафільтрацію,  

плазмаферез.   

9. Ентеральне харчування.  

• ентеральне крапельне введення 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води через шлунковий або ніпельний дуоденальний зонд до 500 мл на добу;

• харчові препарати за умови нормалізації перистальтики, до 4000 ккал на добу;

• застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глютамінової кислоти;

• профілактику стресової виразки проводять із застосуванням блокаторів Н2-гістамінових рецепторів або інгібіторів протонної помпи (ранітидин, фамотидин ).

10. Покращення мікроциркуляції (дипіридамол, трентал)

Септичний шок - клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.
Септичний шок (SIRS/ССЗВ-шок) - тяжкий сепсис із артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію. 
Діагностика септичного шоку

Діагноз встановлюють, якщо до клініки тяжкого сепсису приєднуються:

• артеріальна гіпотензія (систолічний тиск до 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);

• порушення свідомості;

• олігурія (діурез до 30 мл/год);

• гіпоксемія (Ра02 до 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям), Sa02 до 90 %;

• підвищення рівня лактату понад 1,6 ммоль/л;

• петехіальний висип, 

• некроз ділянки шкіри.

Клініка, діагностика 

• порушення функції органів, 

• гіпоперфузія тканин,

• артеріальна гіпотензія, 

• можливі ацидоз, олігурія, порушення свідомості

• тромбоцитопенія до 100 тис./л;

• підвищення рівня прокальцитоніну понад 6 нг/мл;

• позитивний посів крові на виявлення циркулюючих мікроорганізмів;

• позитивний тест на ендотоксин.
Виникненню шоку сприяють:

- наявність вогнища інфекції (септичний аборт, ендоміометрит, хоріоамніоніт, лохіометра, залишки плідного яйця та інші);

-  зниження загальної резистентності організму;

-  можливість проникнення збудників або їх токсинів у кровоносне русло.
У розвитку септичного шоку виділяють дві стадії:

-  гіпердинамічну - зниження периферичного опору, рефлекторно зростає робота серця, тобто серцевий викид;

-  гіподинамічну - порушення перфузії та оксигенації, вторинні у відношенні до регіональної вазоконстрикції і дисфункції міокарда.
Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку:

1. Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом геодинаміки.

3. Підтримання адекватної вентиляції та газообміну.

4. Хірургічна санація вогнища інфекції.

5. Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування.

6. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.

7. Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем.

8. Антимедіаторна терапія.
Інфузійна терапія у разі септичного шоку

початкова швидкість 10 мл/хв. на протязі 15-20 хв., а потім - у звичайному темпі,

застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, ХАЕС-стеріл) та кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) у співвідношенні 1:2. 

корекція гіпопротеїнемії - розчини альбуміну - 20 - 25%,
Застосування 5% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих.

Включення у склад трансфузійних середовищ глюкози недоцільно.
Необхідно в/в свіжозаморожену плазму (600 - 1000 мл).
Інотропна підтримка

якщо після нормалізації ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то вводять допамін у дозі 5 - 10 мкг/кг/хв. або добутамін 5-20 мкг/кг/хв. 

при необхідності вводять норадреналін 0,1 - 0,5 мг/кг/хв.
можливе застосування глюкокотикостероїдів - гідрокортизон 2000 мг/добу.

з метою профілактики ушкоджень шлунка + Н2-блокатори (ранітидин, фамотидин).
ШВЛ - у тяжких випадках дихальної недостатності.
Хірургічна санація вогнища інфекції

Покази до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами:

- відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії; наявність у матці гною;

- маткова кровотеча;

- гнійні утвори у ділянці придатків матки;

- виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця.
Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування

ентеральне краплинне введення 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400 - 500 мл на добу через шлунковий зонд, з подальшим збільшенням обсягу введеної рідини і розширенням харчових препаратів,

прокінетики (метоклопрамід) та глутамінова кислота.
Лактаційний мастит - це запалення молочної залози (переважно однобічне) під час лактації в післяпологовому періоді. Частіше розвивається через 2-3 тижні після пологів. Мастит спричинюється умовно-патогенною мікрофлорою, присутньою на шкірі молочних залоз або у ротовій порожнині новонародженого (при годуванні груддю), найчастіше золотистим стафілококом (Staphylococcus aureus), а також гемофільною паличкою (Hemophilis influenzae), клебсієлою (Klebsiela pneumonia), кишковою паличкою (Esherichia coli), ентерококом (Enterococcus faecalis) і ентеробактеріями (Enterobacter cloacae). Мікроорганізми потрапляють у тканину молочної залози через ерозії та тріщини сосків, розмножуються і спричинюють інфекційну запальну реакцію.
Класифікація
І. За характером перебігу запального процесу мастит може бути:
• серозний (характеризується погіршенням загального самопочуття ,підйомом температури, затримкою молока в молочній залозі);
• інфільтративний (характеризується появою щільних утворень у молочній залозі, який в подальшому може перетворюватися в гнійник, шкіра над інфільтратом набуває червонуватого відтінку);
• гнійний (характеризується появою гнійного запалення);
• абсцедуючий (виникає абсцес – обмежене гнійне вогнище);
• флегмонозний (гнійне запалення поширюється по тканині молочної залози);
• гангренозний (утворюються масивні некрози в молочній залозі).
ІІ. За локалізацією вогнища мастит може бути:

 • 

підшкірним, 

 • 

субареолярним, 

 • 

інтрамамарним, 

 • 

ретромамарним,

 • 

тотальним.

Клінічна картина
Клінічна картина маститу характеризується: гострим початком, вираженою інтоксикацією (загальна слабість, головний біль), підвищенням температури тіла до 38-390С, дрожжю, болем в області молочної залози, що підсилюються при годуванні або зціджуванні. Молочна залоза збільшується в об'ємі, відзначається гіперемія й інфільтрація тканин без чітких меж. Ця картина характерна для серозного маститу. 
При неефективному лікуванні протягом 1-3 діб серозний мастит переходить в інфільтративний. При пальпації визначається щільний, різко хворобливий інфільтрат, лімфаденіт. Тривалість цієї стадії 5-8 днів.
Якщо інфільтрат не розсмоктується на тлі проведеного лікування, відбувається його нагноєння – гнійний мастит (абсцедуючий). Спостерігається посилення місцевих симптомів запалення, значне збільшення й деформація молочної залози, якщо інфільтрат розташований неглибоко, то при нагноєнні визначається флуктуація. Нагноєння інфільтрату відбувається протягом 48-72 годин. 
У тих випадках, коли в молочній залозі нагноюється кілька інфільтратів, мастит називають флегмонозним. Температура тіла при цьому 39-400С, дрижи, виражена слабкість, інтоксикація. Молочна залоза різко збільшена, хвороблива, пастозна, добре виражена поверхнева венозна мережа, інфільтрат займає майже всю залозу, шкіра над ураженою ділянкою набрякла, блискуча, червона із синюшним відтінком, часто з лімфангітом. При флегмонозному маститі можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис.
Діагностика
Діагностика заснована на наступних даних:

 • 

клінічні: огляд молочної залози, оцінка клінічних ознак, скарг, анамнезу;

 • 

лабораторні: загальний аналіз крові (лейкограма), загальний аналіз сечі, бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження ексудата, імунограма, коагулограма й біохімія крові;

 • 

інструментальні: ультразвукове дослідження (УЗД) - є одним із важливих методів діагностики маститу.
Лікування
Лікування може бути консервативне й хірургічне.
Антибіотикотерапію варто починати з перших ознак захворювання, що сприяє запобіганню розвитку гнійного запалення. При серозному маститі питання про грудне вигодовування вирішується індивідуально. Необхідно враховувати: думка породіллі, анамнез (приміром, гнійний мастит в анамнезі, численні рубці на молочній залозі, протезування молочних залоз), проведену антибіотикотерапію, дані бактеріологічного й бактеріоскопічного дослідження ексудату, наявність і виразність тріщин сосків. Починаючи з інфільтративного маститу годівля дитини протипоказана через реальну загрозу інфікування дитини й кумулятивного накопичення антибіотиків в організмі дитини, але при цьому лактація може бути збережена, шляхом зціджування. При відсутності ефекту від консервативної терапії маститу протягом 2-3 діб та розвитку ознак гнійного маститу показане хірургічне лікування. Хірургічне лікування полягає в радикальному розрізі і адекватному дренуванні. Паралельно продовжують проводити антибіотикотерапію, дезінтоксикаціону й десенсибілізуючу терапію. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє попередити прогресування процесу, розвиток ССЗВ.
Звичайно призначають оральний прийом антибіотиків пеніцилінового ряду (диклоксацилін, амоксицилін по 500 мг 4 рази на день) і не припиняють грудне вигодовування для профілактики акумуляції мікроорганізмів у протоках молочної залози. При алергії до пеніцилінів застосовують макроліди (еритроміцин, азитроміцин, мідекаміцин та ін.). Для зменшення больового синдрому і нормалізації температури тіла застосовують ацетамінофен, інші нестероїдні протизапальні засоби. Якщо пацієнтка не годує груддю, в гостру фазу запалення застосовують молоковідсмоктувач. При неефективності оральних антибіотиків проводять внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, яке продовжують ще протягом 48 год після нормалізації температури тіла.
Профілактика

 • 

Масаж молочних залоз під час вагітності, дотримуючись правил щадного відношення до молочної залози.

 • 

Підготовка сосків до годування. За 1 місяць до планованих пологів при відсутності перерахованих вище явищ вимагає консультації хірурга в будь-якому випадку.

 • 

Правильне прикладання дитини до грудей, годування грудьми на вимогу, а не по режиму.

 • 

Ретельне дотримання правил годування дитини (чистота рук матері, правильне прикладання до грудей: дитина повинна повністю захоплювати сосок разом з навколо-сосковим полем).

Література:

Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 688-694.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 248-254.
Акушерство і гінекологія. Підручник: У 2‑х томах. Т. 1. — Одеса: Одес. держ. мед. ун‑т, 2005. — 451-452 с
 Гінекологія: підручник / Н.П. Бондаренко, О.А. Бурка, І.Б. Венцківська Г19 та ін.; за ред. Б.М. Вендківського, Г.К. Степанківської, В.П. Лакатоша. — К.: ВСВ «Медицина», 2012. — 302 с.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас