Реферат
на тему: " Особливості перебігу захворювань нирок і сечовивідних шляхів та системи крові у пацієнтів літнього та старечого віку"
Підготувала студентка групи
"Лікувальна справа" 3-Б (3)
Рой Євгенія
2019
План:
Особливості перебігу захворювань нирок у людей літнього та старечого віку
Особливрсті перебігу захворювань сечовивідних шляхів у людей літнього та старечого віку
Осоюливості перебігу захворювань системи крові у людей літнього та старечого віку
Вікові фізіологічні зміни нирок і сечовивідних шляхів
| Органи | Зміни |
| нирки | · з віком втрачається 1/3 – 1/2 нефронів, а ті клітини, що лишилися, гіпертрофуються компенсаторно; · розростається сполучна тканина, формується віковий нефросклероз; · знижується потреба в кисні; · зменшується кількість мітохондрій у клітинах; · знижується загальна АТФазна активність, що в цілому вказує на зменшення інтенсивності енергетичного обміну в нирці; · знижується фізіологічний рівень ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації; · знижується екскреторна (азото-, водо-, електролітновидіьна) функція нирок; · формується вікова ниркова гіпофункція; · зменшується роль ниркової іннервації, збільшується значення гуморального впливу; · ниркові чашечки, миски, сечоводи ущільнюються, втрачають еластичність; · збільшується частота рефлюксів. |
| сечовий міхур | · стінка потовщується, ущільнюється; · ємність його зменшується, що сприяє почастішанню сечовипускання; · послаблюється функція сфінктерного апарату, що зумовлює нетримання сечі. |
Хоча процес старіння людини - процес фізіологічний, проте він супроводжується наростаючими з віком порушеннями структури і функції багатьох органів і систем організму, пов'язаними з пошкоджуючою дією на нього різних чинників як екзогенного, так і ендогенного походження. Старіння організму починається вже з 40-50-річного віку (Ю. С. Піменов, 1995). Про літній вік говорять в період від 60 до 74 років, а про старечий - від 75 років і старше, після 90-річного віку виділяють період довгожительства. У ряді випадків можливо і передчасне старіння, яке характеризується раннім розвитком вікових змін, а також більшою їх вираженістю. Передчасному старінню сприяють різні захворювання, дія на організм несприятливих чинників зовнішнього середовища, стресові ситуації і інші чинники. Хоча старість - не хвороба (і не діагноз), проте не викликає сумніву, що старіння організму сприяє виникненню і накопиченню хвороб. В результаті у осіб літнього і старечого віку при обстеженні виявляється від трьох до п'яти різних захворювань. З віком збільшується не тільки частота захворювань, у тому числі і нирок, але і зростає смертність від них. За даними зарубіжних і вітчизняних нефрологів, що спеціально займалися вивченням цього питання, найбільш висока смертність від патології нирок доводиться на вік старше 65 років. У таких найбільш розвинених країнах, як США, Японія, ФРН, Англія, Франція, смертність від захворювань нирок різко збільшується з віком: у немолодих осіб (65-74 років) і у осіб старше 75 років вона перевищує в порівнянні з молодими (15-34 років) в 50 разів і більш (І. А. Борисов, В. У. Сура, 1995).
Стан нирок у людей літнього та старечого віку часто виступає вирішальним чинником збереження здоров’я, якості життя та довголіття. Патологія нирок у людей цієї вікової категорії за своєю етіологією і патогенезом має переважно вторинний характер. Проте незалежно від “первинності” чи “вторинності” ураження порушення функцій нирок погіршує, ускладнює перебіг інших хвороб у даного контингенту пацієнтів із притаманною йому поліморбідністю.
Особливо небезпечним є поєднання патології нирок із хворобами серцево-судинної системи, цукровим діабетом.У різні роки різні автори нерідко подають суперечливі дані щодо структури ниркової патології у хворих геріатричного контингенту. Це залежить від частоти госпіталізації таких пацієнтів, складнощів диференціальної діагностики хвороб нирок загалом і особливо — у хворих цієї категорії. Однозначно можна стверджувати, що в осіб літнього і старечого віку значно переважає інфекційнозумовлена, ніж імунозалежна патологія нирок. Разом із поліморбідністю у людей похилого і старечого віку спостерігається поєднання уражень нирок різного характеру: нефроангіосклероз і діабетична нефропатія — 17%, амілоїдоз і пієлонефрит — 4–5%, хронічний гломерулонефрит і амілоїдоз — 4%, подагрична нирка і амілоїдоз — 3% (Борисов А.И., 1990). Схожість клінічно-лабораторних симптомів цих патологічних станів утруднює диференціальну діагностику, встановлення нозологічного діагнозу, а відтак — і визначення лікувальної тактики.
Г.Маждраков виділяє в проблемі хвороб нирок у людей старшого віку геронтологічний і геріатричний аспекти. Перший зумовлений біологічними особливостями старіння організму і визначає геріатричні особливості патології нирок. Вікова перебудова нирок починається у середньому віці. Вона полягає у зменшенні мікроциркулярного русла, а отже — у порушенні трофіки ниркової тканини. Після 60 років прогресивно зменшується кількість ниркових тілець на одиницю площі ниркової тканини. Якщо питома вага патологічно змінених нефронів в осіб молодого віку становить 11,6%, в середньому віці — 21,6%, то в похилому і старечому — 34,9%. Втрата ниркової паренхіми з гіалінізацією клубочків призводить до зменшення маси нирки з 250–270 до 200 г. Між 4-ю і 9‑ю декадами життя на 50% зменшується нирковий кровообіг. Починаючи з середнього віку, кліренс креатиніну зменшується кожні 10 років на 8 мл/1,73 м2 за 1 хв. Поступово знижуються екскреторна, інкреторна функції нирок, функції щодо регуляції водно-електролітного, кислотно-лужного балансу. Це є наслідком інволютивних змін клубочкового апарату і медулярного склерозу. Важливим чинником ризику патології нирок є порушення уродинаміки, особливо у чоловіків, відсоток яких у цей віковий період серед хворих на пієлонефрит становить 78,3%. Для виникнення уражень нирок значення мають вікові зміни імунної реактивності, ендокринного, ліпідного обміну. В осіб старшого віку підвищується чутливість нирок до дії гуморальних чинників (альдостерону, антидіуретичного гормону), при ішемії нирок спостерігається швидша активація РААС. Локальні ниркові інволютивні зміни, вікові відхилення загального гомеостазу призводять не лише до зміни частоти розвитку окремих хвороб порівняно з особами молодого і середнього віку, але й до клінічного патоморфозу ренальної патології. У хворих старших вікових груп послаблюється гострота перебігу хвороб нирок, переважають загальноастенічні прояви з високою частотою ускладнень, особливо — серцево-судинних, у вигляді гострої ниркової недостатності. Клінічна симптоматика може не відповідати типовій для різних нозологічних форм. Так, пієлонефрит як найпоширеніше ураження нирок у людей цієї вікової категорії у 3–5 разів частіше, ніж у молодому віці (у чоловіків у 2–3 рази частіше, ніж у жінок), має вторинний характер (95%) як наслідок порушення уродинаміки (аденома передміхурової залози, опущення матки, зміни вагінальної мікрофлори, перенесені гінекологічні операції тощо). Частіше, ніж у молодому віці, пієлонефрит носить гнійний характер (16–23%). У хворих часто виявляється полімікробна флора, резистентна до антибактеріального лікування. Прижиттєве морфологічне дослідження нирки у хворих може давати хибні результати (завищене виявлення пієлонефриту) внаслідок вікового феномена “тиреоїдизації” нирки — місцевої імунної реакції на антиген, який може зруйнувати нирковий клубочок. Одним із ризиків пієлонефриту в осіб старшого віку є безсимптомна бактеріурія, яка в молодому віці виявляється у 4% здорових жінок і у 0,5% здорових чоловіків. У віці 65–80 років її виявляють у 20–25% осіб. Нефроангіосклероз виникає на фоні артеріальної гіпертензії і проявляється незначно вираженим сечовим синдромом. Клініко-лабораторна симптоматика більш виражена у разі злоякісного нефроангіосклерозу внаслідок фібриноїдного артеріолонекрозу нирок. Деякі автори для визначення нефроангіосклерозу користуються поняттям “ішемічна хвороба нирок”. Слід зважать на більшу частоту у людей старшого віку реноваскулярної гіпертензії на фоні атеросклеротичного ураження артеріального русла нирок. Рідкісність гломерулонефриту в осіб похилого і старечого віку, нетиповість його перебігу призводять до того, що він діагностується у пацієнтів геріатричного контингенту в 95% випадків постмортально на секції. Прижиттєва діагностика полегшується після пункційної біопсії нирки, але у хворих такого віку на ознаки певного морфологічного типу гломерулонефриту нашаровуються інволютивно зумовлені зміни. Доведено, що у пацієнтів старшого віку визначаються нижчі рівні клубочкової фільтрації, ниркового плазмотоку, функціонального резерву нирок, ніж у молодих з аналогічним перебігом хвороби. Не менші труднощі виникають при виборі тактики лікування гломерулонефриту. Перевагу слід надавати симптоматичній терапії. Щодо патогенетичного лікування (кортикостероїди, цитостаки), то у хворих старшого віку воно малоефективне і загрожує великою кількістю ускладнень. Дедалі більшого поширення серед патологічних станів у людей похилого і старечого віку набуває діабетична нефропатія на фоні цукрового діабету 2-го типу. Нерідко прихований перебіг діабету вперше може маніфестувати симптомами діабетичної нефропатії. В осіб старших вікових категорій частіше, ніж у молодих, виникає первинний амілоїдоз, діагноз якого може бути підтверджений/ виключений за допомогою біопсії слизової оболонки ясен, прямої кишки, субепідермального шару шкіри, але остаточно — шляхом морфологічного дослідження ниркової тканини.
При диференціальній діагностиці сечового, гіпертензивного синдрому у людей старшого віку слід брати до уваги можливість полікістозу, подагричної нефропатії (навіть при мінімальних суглобових симптомах або й без них), пухлини нирки. Нефропатія виникає в середньому у 50% хворих на подагру. Морфологічні зміни в нирках виявляють у всіх хворих на подагру, переважно у чоловіків віком після 40 років. Нефротичний синдром може бути проявом мієломної, паранеопластичної нефропатії, навіть на етапі, коли мієломна хвороба, злоякісна пухлина (різної локалізації) клінічно не проявляються.
У хворих старших вікових категорій частіше, ніж у молодих, виявляють туберкульоз нирок, переважно його деструктивні форми. У порядку диференціальної діагностики слід розрізняти сечокам’яну хворобу, перебіг якої у 8–10% хворих може бути безсимптомним або зводитися до незначно вираженого сечового синдрому. Загальними засадами лікування первинних хвороб нирок у людей похилого і старечого віку є: нормалізація уродинаміки, вилучення (обмеження) ліків нефротоксичної дії, дозування і режим прийому медикаментів відповідно до віку, уникання поліпрагмазії, нормалізація артеріального тиску, насамперед за допомогою ліків ренопротекторної дії (інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту). У хворих цих вікових категорій існує небезпека збільшення частоти медикаментозних ускладнень, протипоказань до замісних методів терапії (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки). Хворим старших вікових категорій під час гемодіалізу загрожує критичне зниження артеріального тиску. Низькі величини його до гемодіалізу — прогностично несприятливі. Головними причинами хронічної недостатності в Україні є хронічний пієлонефрит (29,4%), діабетична нефропатія (24,0%), хронічний гломерулонефрит (23,8%), рідше — полікістоз нирок (6,6%), гіпертензивна нефропатія (8,2%) (Добронравов В.А. и соавт., 2005). Незадовільний стан допомоги таким хворим зумовлений браком центрів позаниркового очищення крові, трансплантації нирки, низьким рівнем медичної допомоги у сільській місцевості.
Як свідчать ті, що є з цього питання, дані, із збільшенням віку в нирках відбуваються наступні інволютивні структурні і функціональні зміни.
Зменшення маси і розмірів нирок починається приблизно з 40 років і з віком продовжує наростати. Це відбувається унаслідок дистрофічних, а потім і атрофічних змін з боку структурних елементів ниркової тканини. В результаті загибелі (атрофія) ниркових нефронів зменшується маса нефронів, що діють, і у зв'язку з цим відбувається зменшення розмірів нирок. Поверхня їх стає нерівною, дрібнозернистою, з ділянками поглиблень на місці загиблих (склерозованих) нефронів і вибухання в тих місцях, де вони збереглися.
По невідомих поки причинам інволютивні процеси в структурі ниркової тканини виразніше виражені у осіб чоловічої статі. У віці 80 років і старше сумарна маса обох нирок знижується в середньому у жінок до 210 г, а у чоловіків до 180 г, тоді як у молодому віці середня маса їх складає 285 р. Загальна кількість нефронов до цього віку зменшується в 2 рази. Інволютивні зміни з боку нефронов найвиразніше виявляються після 40 років, При цьому в кожних подальші 10 років число нефронов зменшується приблизно на 10 %. В результаті до 70 років життя піддається склеротичним змінам, тобто гине, до 30 % нефронов, а до 90 років - майже до 50 % (І. А. Борисов, В. У. Сура, 1995). Таким чином, до 70-90 років функціонуючих нефронів залишається 70-50 %.
Порушення структури старіючої нирки спричиняють за собою прогресуюче зниження її функціональної здатності - ниркової гемодинаміки, клубочкової фільтрації, канальцевого транспорту речовин. Порушується також і її інкреторная функція. Причому зниження функціональної здатності нирок починає виявлятися досить рано (за наявними даними, вже з 20-річного віку), наростаючи потім з кожним подальшим п'ятиліттям. Так, якщо у молодому віці швидкість клубочкової фільтрації в середньому складає 120 мл/мін, то у осіб літнього віку (особливо у віці 80 років і старше) вона не перевищує 75-60 мл/мін, а ефективний нирковий плазмоток знижується відповідно з 650 до 250 мл/мін. Необхідно відзначити, що не дивлячись на істотне зниження клубочкової фільтрації (з 120 до 60 мл/мін) концентрація креатиніну в плазмі крові не перевищує норму. Це пояснюється зниженням м'язової маси організму у міру його старіння, а як відомо, саме в м'язах відбувається процес утворення креатиніну. В той же час зниження кліренсу сечовини у осіб 80 років і старше до 20 мл/мін (проти 60 мл/мін у осіб молодого віку) у ряді випадків може супроводжуватися підвищенням змісту сечовини в крові (наприклад, при гарячкових станах, новоутвореннях і ін.) при пониженій добовій екскреції її з сечею.
Унаслідок зниження концентраційної функції канальцевого апарату нирок в старечому віці до певної міри втрачається здібність до збереження достатньої кількості рідини в організмі в результаті збільшення діурезу. Зниження кліренсу осмотічеськи вільної води, що в той же час спостерігається в літньому і старечому віці, може супроводжуватися затримкою рідини в організмі у відповідь на водне навантаження, аж до розвитку ознак "водної" інтоксикації.
Порушення функції канальцевого транспорту речовин в старечій нирці виявляється зниженням максимальної реабсорбції глюкози і максимальної секреції ПАГ, яке до 80 років досягає в середньому 30 %. Наголошується також (унаслідок порушення канальцевих функцій) зниження загальної екскреції кислот, що може супроводжуватися порушенням КЩР з тенденцією до розвитку у літніх людей ацидозу. Інволютивні зрушення в змозі канальцевих функцій старечої нирки можуть робити вплив на стан вуглеводного обміну, екскрецію з організму чужорідних речовин, зокрема лікарських препаратів, особливо деяких антибіотиків, що необхідно враховувати в клінічній практиці.
В процесі старіння поступово знижується і здібність нирок до адекватної регуляції електролітного балансу організму. Зокрема, стареча нирка втрачає здібність до затримки необхідного для організму кількості натрію при малосолоній дієті і до збалансованого виведення його з організму при надмірному надходженні в організм (наприклад, з їжею). В результаті такої затримки натрію можуть відбуватися затримка в організмі води із збільшенням об'єму рідини і розвиток артеріальної гіпертензії.
Таким чином, для старечої нирки характерні наступні особливості: артеріолоськлероз, гіаліноз клубочків, дистрофія канальців, склероз інтерстиція; підвищення ниркового судинного опору; зниження ниркового кровотоку, переважно за рахунок кортікального шаруючи; зниження клубочкової фільтрації, канальцевого транспорту речовин, осмотичної концентрації і розведення сечі. Проте функціональних резервів старечої нирки, не дивлячись на зменшення кількості її основних структурних елементів і зниження клубочкових і канальцевих функцій, в звичайних умовах життя буває достатньо для підтримки гомеостазу організму на фізіологічному рівні, оскільки для літніх і старих людей характерні зниження маси тіла і активності обмінних процесів. Проте в екстремальних умовах або навіть близьких до них компенсаторних можливостей старіючої нирки буває недостатньо і може розвинутися ПН різного ступеня тяжкості.
Перебудова структури і функції його органів, що відбувається в процесі старіння організму, у тому числі і нирок, а також зниження загальної імунобіологічної реактивності, що спостерігається в старості, із зниженням захисних сил організму визначають своєрідність виникнення, клінічних проявів і перебігу ниркових захворювань у людей літнього і старечого віку. Частота уражень нирок у осіб літнього і старечого віку складає близько 65 % на 1000 розтинів у осіб цієї вікової групи. Морфологічні і функціональні особливості старіючого організму обумовлюють і декілька іншу, чим у молодих людей, структуру захворювань нирок. Провідне місце у осіб, цій віковій категорії серед хвороб нирок займають запальні захворювання інфекційної природи (пієлонефрити), судинні ураження нирок і новоутворення.
Характерною особливістю патології нирок у них є часте поєднання різних захворювань, наприклад діабетичного гломерулоськлероза і пієлонефриту. Як вже наголошувалося, ниркова патологія нерідко протікає на тлі 3-5 захворювань інших органів і систем (серцево-судинної системи, органів дихання, суглобів і т. п.). Все це істотно змінює клінічну картину того або іншого захворювання нирок, і, отже, діагностика і лікування їх часто пов'язані з великими труднощами.
1 2 3