1   2   3   4
Ім'я файлу: chronicpancreatitis.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 675кб.
Дата: 22.06.2022
скачати
Пов'язані файли:
СРС М1-Т6.docx
4 курс Стабільна Стенокардія.docx
Тема № Судово-медична травматологія Ушкодження тупими і гострими
ЧМТ, ХСМТ.pdf
3.2).
4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).
4.3. Проводити 2 рази на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і при необхідності – проведення додаткового обстеження та направлення до гастроентеролога.
4.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну
(див. розділ 4.2.1).
Бажані:
4.5. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (див. розділ 4.3).

11
3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ
(СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) АМБУЛАТОРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. Профілактика
Положення протоколу
1.1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ХП: паління, надмірного вживання алкоголю.
1.2.Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання.
1.3. Виявлення та лікування захворювань жовчовивідної системи, особливо жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ).
Обґрунтування
Доведено, що алкоголь є причиною 70–90% випадків хронічного запалення
ПЗ. Крім того, існують дані стосовно виникнення ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру, переїданні. Жовчнокам’яна хвороба
є причиною більш, ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя є обов’язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ХП.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
Призначити корекцію факторів ризику розвитку ХП, що пов’язані зі способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).
2. Діагностика
Положення протоколу
Діагностичні заходи націлені на встановлення діагнозу ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, оцінку ризику важких ускладнень.
Обґрунтування
Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, результатів візуалізації ПЗ (УЗД, КТ), тестів екзокринної та ендокринної функції ПЗ, оцінку за допомогою методів візуалізації морфологічних змін ПЗ, які зазвичай є помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ є кращим неендоскопічним методом візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації підшлункової залози. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях.
Значне зменшення рівня фекальної еластази є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.
Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і / або HbA1c ≥ 6,5 %.

12
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1) при цьому оцінити:
2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2. Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.
2.1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).
2.3. Лабораторні методи обстеження
2.3.1. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази, глюкози
(якщо не був зроблений при наданні первинної медичної допомоги), глікозильованого гемоглобіну.
2.3.2. Аналіз сечі із визначенням рівня амілази.
2.3.3. Копроскопія.
2.3.4. Фекальна еластаза-1.
2.4. Інструментальні методи обстеження:
2.4.1. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
2.4.2. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.
2.4.3 ЕКГ.
2.5. Скерувати пацієнта на консультацію до:
2.5.1. Хірурга при наявності тривожних симптомів (лихоманка,
інтоксикація, виражений больовий синдром), немотивована втрата ваги; при підозрі на гострий панкреатит, наявності ускладнень.
2.5.2. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення.
2.5.3. Ендокринолога при наявності симптомів цукрового діабету.
Бажані:
2.6. Визначення генних мутацій в PRSS1, CFTR, і SPINK1 CTRC пацієнтам з
ХП невідомої етіології та сімейним анамнезом ХП.
3. Лікування
Положення протоколу
При лікуванні необхідне оптимальне поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Лікування здійснюється амбулаторно, за винятком випадків ускладненого перебігу ХП та необхідності хірургічного лікування (див. розділ 4.2).
Обгрунтування
Доведено, що вживання алкоголю та тютюну є значущими чинниками хронічного запалення ПЗ, а продовження їх вживання пов’язане з негативним прогнозом. Перш, ніж почати лікування болю, пов’язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватись в ефективних дозах з відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції. Показане інвазивне лікування болю у пацієнтів з ХП при неефективності медикаментозного

13 лікування.
Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з наявною стеатореєю або порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або
інших клінічних та лабораторних ознаках недостатності поживних речовин.
Лікарські форми препаратів – мінімікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності підшлункової залози. Інгібування секреції кислоти інгібіторами протонної помпи покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними мінімікросферами у пацієнтів, які недостатньо відповіли на монотерапію ферментами.
Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів підшлункової залози і лікування болю показали позитивний вплив на стан харчування хворих з хронічним панкреатитом.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
3.1. Призначити корекцію режиму харчування (див. розділ 4.2.1), праці та відпочинку.
3.2 Надати медичну допомогу стосовно відмови від вживання алкоголю та тютюну згідно з відповідними медико-технологічними документами.
3.3. Забезпечити знеболення згідно з розділом 4.2.2 та відповідними медико- технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.
3.4. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. розділ 4.2.2).
3.5.
Призначити інгібітор протонної помпи (ІПП) для створення
«функціонального спокою» ПЗ (див. розділ 4.2.2).
3.6. Призначення препарати, які містять вітаміни, для корекції вітамінної недостатності (див. розділ IV.2.2).
3.7. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
4. Подальше спостереження та реабілітація
Положення протоколу
Пацієнти з ХП перебувають на диспансерному обліку у лікаря гастроентеролога з періодичними оглядами згідно Плану диспансеризації.
Обгрунтування
Метою моніторингу пацієнтів з ХП є раннє виявлення ендокринної і екзокринної недостатності та ускладнень. Оскільки екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ часто формується у пацієнтів з хронічним запаленням ПЗ за 8-20 років після виявлення хвороби, щорічне визначення рівня глюкози крові натщесерце, HbA1c є важливими заходами

14 диспансерного спостереження.
Пацієнти зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею повинні бути обстежені на рак підшлункової залози.
Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю та тютюну, підвищення фізичної активності сприяє покращенню виживаності.
Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові:
4.1. Проводити 2 рази на рік або на вимогу диспансеризацію пацієнта згідно
Плану.
4.2.
Призначити періодично обстеження відповідно до
Плану диспансеризації.
4.3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну
(див. розділ 4.2.1).
Бажані:
4.4. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (див. розділ 4.3).
5. План диспансеризації
5.1. Обстеження виконуються 2 рази на рік:
5.1.1. Збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів.
5.1.2. Визначання рівня глюкози крові.
5.1.3. УЗД ПЗ.
5.2. Пацієнтам зі спадковим ХП призначається КТ для скринінгу раку ПЗ – щорічно. Скринінг повинен початися у віці 45 років або за 15 років до наймолодшого віку, в якому випадок раку підшлункової залози зафіксовапно в цій родині.
5.3. Інші обстеження виконуються згідно зі скаргами та даними фізикального обстеження.
3.3. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ
(СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) СТАЦІОНАРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. Госпіталізація
Положення протоколу
Лікування пацієнтів з ХП в умовах стаціонару здійснюється при наявності показань або необхідності хірургічного лікування.
Госпіталізація здійснюється негайно в разі необхідності термінових хірургічних втручань, в інших випадках – протягом 2-5 днів.
Госпіталізація здійснюється при:

15
– ХП в стадії загострення;
– псевдотуморозному ХП;
– обструктивному ХП;
– бактеріальних ускладненнях ХП;
– панкреатогенних гастродуоденальних виразках;
– виявленні при УЗД ділянок тканини ПЗ, що нагадують панкреонекроз;
– тромбозі селезінкової/портальної вени;
– псевдокістах ПЗ, що збільшуються в розмірах, ускладненнях псевдокіст;
– норицях ПЗ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:

направлення на госпіталізацію;

виписка з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.
2. Діагностика
Положення протоколу
Діагностичні заходи націлені на підтвердження наявності ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, виявлення важких ускладнень.
Обґрунтування
Діагноз ХП встановлюється за допомогою методів візуалізації на основі морфологічних змін ПЗ, які можуть бути дуже помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ є кращим неендоскопічним методом візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації підшлункової залози. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є більш чутливим методом у виявленні ранніх стадій ХП, коли можна спостерігати зміни сигналу перед появою морфологічних змін.
Магнітно- резонансна холангіопанкреатографія (MРХПГ) дає відмінну візуалізацію жовчних протоків та протоків підшлункової залози, і є більш надійним методом візуалізації.
Значне зменшення рівня фекальної еластази 1 є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.
Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще ≥126 мг/дл і / або HbA1c ≥ 6,5 %.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1), при цьому оцінити
2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.
2.1.2.
Симптоми зовнішньосекреторної недостатності
ПЗ

16
(характеристика випорожнень).
2.1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.
2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).
2.3. Лабораторні методи обстеження
2.3.1. Загальний аналіз крові.
2.3.2. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази панкреатичної ізоамілази, глюкози, глікозильованого гемоглобіну,
АСТ, АЛТ, ЛФ, ліпази.
2.3.3. Аналіз сечі із визначенням рівня амілази.
2.3.4. Копроскопія.
2.3.5. Фекальна еластаза-1 2.4. Інструментальні методи обстеження:
2.4.1 ЕКГ.
2.4.2. УЗД органів черевної порожнини та нирок.
2.4.3. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.
2.4.4. КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
2.4.5. МРТ/МРХПГ – при недостатній інформативності УЗД та комп’ютерної томографії.
2.4.6. Ендоскопічне УЗД ПЗ - за необхідності.
2.4.7.
ЕРХПГ
– при недостатній
інформативності всіх вищеперерахованих інструментальних методів обстеження, коли діагноз ХП не може бути встановлено за допомогою неінвазивних та менш інвазивних методів дослідження.
3. Лікування
Положення протоколу
Стаціонарне лікуванні пацієнта з ХП поєднує медикаментозну терапію та при необхідності хірургічне/ендоскопічне лікування.
Обгрунтування
Перш, ніж почати лікування болю, пов’язаного з ХП, необхідно виключити
інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватись в ефективних дозах з відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції.
Інвазивне лікування болю у пацієнтів з ХП показане, коли медикаментозне лікування не допомагає. Ендоскопічне декомпресійне лікування менш ефективне і має короткотривалі ефекти в порівнянні з хірургією. Доведено, що ендоскопічне лікування болю у пацієнтів з ХП було ефективним у пацієнтів з розширеною головною протокою підшлункової залози, особливо, коли поєднуються різні ендоскопічні методи.
Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з явною стеатореєю або порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або
інших клінічних та лабораторних ознаках недостатності поживних речовин.
Лікарські форми препаратів – мінімікросфери або мікросфери з

17 ентеророзчинним покриттям продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності підшлункової залози. Інгібування секреції кислоти інгібіторами протонної помпи покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними мінімікросферами у пацієнтів, які недостатньо відповіли на монотерапію ферментами.
Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів підшлункової залози і лікування болю показали позитивний вплив на стан харчування хворих з ХП.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
3.1. Забезпечити знеболення згідно з розділом 4.2.2 та відповідними медико- технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.
3.2. Призначити спазмолітики при дисфункції сфінктера Одді (див. розділ 4.2.2).
3.3. Для забезпечення «функціонального спокою» ПЗ призначити інгібітор протонної помпи (ІПП), за необхідності – октреотид (див. розділ 4.2.2).
3.4. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину(див. розділ 4.2.2).
3.5. Призначити препарати, які містять вітаміни для корекції вітамінної недостатності (див. розділ 4.2.2).
3.6. Призначити інфузійну терапію з метою детоксикації (див. розділ 4.2.2).
3.7. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.
3.8. За наявності бактеріальних ускладнень призначити антибактеріальні лікарські засоби (див. розділ 4.2.2).
3.9. Хірургічне/ендоскопічне лікування розглядається при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень (див. розділ 4.2.3).
4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
Положення протоколу
При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Обґрунтування
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:
4.1. значне зменшення або ліквідування клінічних проявів ХП (больового та диспептичного синдромів,
інтоксикації, проявів функціональної недостатності ПЗ тощо) та ліквідування проявів запалення та/або деструктивних змін ПЗ, що виявляються лабораторно-інструментальними методами;

18 4.2. усунення ускладнень ХП;
4.3. поліпшення відтоку панкреатичного секрету при обструктивному ХП;
4.4. отримання при псевдотуморозному ХП та підозрі на малігнізацію переконливих даних за результатами диференційної діагностики щодо відсутності пухлини ПЗ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
4.5. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
4.6. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення та обстеження при появі нових симптомів захворювання.
4.7. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю, тютюну. (див. розділ 4.2.1).

19
ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
4.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики
4.1.1. Критерії діагностики ХП

з/п
Критерій
Характеристика
Метод визначення
1.
Біль
Локалізується у верхній частині живота частіше в середині та/або в лівому підребер’ї, іноді в правому підребер’ї. Біль
-25 хвилин після прийому їжі, особливо жирної, гострої, прийому алкоголю. Біль віддає у поперек – тільки в ліву половину або в обидві половини попереку. Біль зменшується при прикладанні холоду на ліве підребер’я, при голодуванні.
Опитування
Болісність в проекції ПЗ при пальпації
Фізикальне обстеження
2.
Зміни паренхими ПЗ
Наявність атрофії паренхими, осередків запалення, кальцифікатів, аномалії протоків ПЗ
УЗД
КТ
МРТ/МРХПГ
Ендоскопічне УЗД
ЕРХПГ
3.
Ознаки зовнішньо- секреторної недостатності
ПЗ
Випорожнення з ознаками мальдигестії – кашкоподібне випорожнення 2-3 рази на добу,
«велике панкреатичне випорожнення» (об’ємне, смердюче, сіруватого кольору з блискучою поверхнею – жирне), лієнтерея (макроскопічно видимі залишки неперетравленої їжі в калі)
Опитування
Нудота, блювання, що не приносить полегшення, метеоризм, відрижка тощо
Опитування
Втрата маси тіла, прояви гіповітамінозу (особливо A, D,
E, K)
Опитування

20

з/п

1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас