Протокол № від Зав кафедри професор Громова А. М

Міністерство охорони здоров’я України
«Українська медична стоматологічна академія»
«Затверджено» на засіданні кафедри акушерства і гінекології №1
«___» ________________
Протокол № ____від_________
Зав. кафедри _______________ професор Громова А.М.
Методичні вказівки
для самостійної роботи студентів під час підготовки
до практичного (семінарського) заняття та на занятті
Навчальна дисципліна
Акушерство і гінекологія
Модуль №
2
Тема заняття
Акушерські кровотечі під час другої половини
вагітності, пологів та післяпологовому періоді.
Курс
V
Факультет
Медичний
Полтава 2019

Тема: Інтенсивна терапія і реанімація при кровотечах в акушерстві
1. Актуальність теми.
Акушерські кровотечі все ще залишаються однією з головних причин материнської захворюваності та смертності в усьому світі. Всесвітня
Організація Охорони Здоров’я (ВООЗ) в рамках завдання знизити материнську смертність на три чверті до 2015 року, вважає профілактику акушерських кровотеч та боротьбу з ними пріоритетним напрямком діяльності.
Щорічно за даними ВООЗ (2008 р.) акушерські кровотечі (АК) виникають у 14 млн. жінок, з них 128 тис. вмирають від цього ускладнення в перші 4 години після пологів, що становить 1,7 на 1000 пологів.
В Україні за останні 20 років частота масивних акушерських кровотеч
(МАК) залишається високою. Впродовж останніх 5 років вони стійко займають друге місце в структурі причин материнської смертності.
Причиною смерті вагітних, роділь та породіль є не будь-яка кровотеча, а масивна крововтрата, що супроводжується тяжким геморагічним шоком.
Разом з тим, смерть від масивної акушерської кровотечі є результатом несвоєчасної та неадекватної медичної допомоги або взагалі її відсутності.
Якісна організація медичної допомоги, підготовка медичних працівників, впровадження новітніх технологій, прогнозування, профілактики та лікування акушерських кровотеч, що ґрунтуються на даних доказової медицини та відмова від застарілих та неефективних практик дають можливість попередити масивну крововтрату і зберегти життя та репродуктивне здоров'я жінки.
2. Конкретні цілі
Студент повинен:
Знати:
1. Фізіологію кровообігу.
2. Особливості васкуляризації вагітної матки.
3. Основні фази зсідання крові.
4. Визначення поняття «геморагічний шок».
5. Фактори ризику розвитку геморагічного шоку.
6. Патогенез геморагічного шоку.
7. Класифікацію геморагічного шоку.
8. Клініку геморагічного шоку різного ступеня.
9. Діагностику геморагічного шоку різного ступеня.
10. Основні принципи лікування геморагічного шоку.
Уміти:
1. Визначати групову та індивідуальну сумісність крові.
2. Оцінити вплив вагітності та навколоплідних вод на систему згортання крові.
3. Пояснити вплив крововтрати на життєво важливі функції організму матері і плода.

4. Трактувати зміни в різних органах та системах внаслідок масивної крововтрати.
5. Розрахувати об’єм інфузійно-трансфузійної терапії при масивних кровотечах.
6. Дати оцінку об’єму крововтрати.
7. Надати реанімаційну допомогу при шоковому стані.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція):
Дисципліни
Знати
Вміти
І. Попередні дисципліни
Нормальна фізіологія
Фактори згортання крові, механізми утворення фібринового згортку.
Визначити групу крові, провести проби на групову,індивідуальну та біологічну сумісність крові
Патологічна фізіологія
Патогенез розвитку геморагічного шоку, зміни в органах, які при цьому відбуваються
ІІ. Наступні дисципліни
Анестезіологія і реанімація
Основні принципи
інтенсивної терапії
Визначити необхідний об’єм інфузійної- трансфузійної терапії
Сімейна медицина
Надання допомоги жінкам з кровотечою на догоспітальному етапі
Визначити показання і скерувати вагітну на відповідний рівень надання медичної допомоги.
ІІІ.
Внутрішньопредметна
інтеграція
Кровотечі під час вагітності, в пологах і у післяпологовому періодах
Визначити величину крововтрати, заходи направлені на попередження розвитку кровотечі
Підрахувати величину крововтрати.
Оцінити ступінь тяжкості геморагічного шоку.
4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття та на
занятті.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які
повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення

1. Геморагічний шок
2.Чинники ризику виникнення геморагічного шоку
3.Критерії тяжкості геморагічного шоку
4. Першочергові дії при розвитку геморагічного шоку це гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові
ємкості судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.
Патологічний преморбідний фон
Кровотечі в ранні, пізні терміни вагітності , в пологах, післяпологовому періоді.
Об’єм крововтрати, пульс, тиск, шоковий індекс. ЦВД, гематокрит.
Тест білої плями, частота дихання, швидкість діурезу, психічний стан.
Оцінка життєвоважливих функцій, повідомлення адміністрації.
Реанімаційні заходи.
4.2. Теоретичні питання до заняття:
1. Дайте визначення поняття «геморагічний шок»?
2. Які фактори ризику розвитку геморагічного шоку?
3. Який патогенез геморагічного шоку?
4. Яка класифікація геморагічного шоку?
5. Яка клініка геморагічного шоку?
6. Які методи діагностики геморагічного шоку?
7. Які критерії ступеня важкості геморагічного шоку?
8. Які основні принципи лікування геморагічного шоку?
9. Які першочергові дії при лікуванні геморагічного шоку?
10. Які подальші дії при лікуванні геморагічного шоку?
11. Які методи інфузійно-трасфузійної терапії геморагічного шоку при акушерських кровотечах?
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:
1. Визначити групову та індивідуальну сумісність крові.
2. Оцінити вплив вагітності та навколоплідних вод на систему згортання крові.

3. Пояснити вплив крововтрати на життєво важливі функції організму матері і плода.
4. Трактувати зміни в різних органах та системах внаслідок масивної крововтрати.
5. Розрахувати об’єм інфузійно-трансфузійної терапії при масивних кровотечах.
6. Дати оцінку об’єму крововтрати.
7. Надати реанімаційну допомогу при шоковому стані.
5. Зміст теми
Геморагічний шок – це гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові ємкості судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.
Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15-
20% ОЦК (0,8 - 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Крововтрата, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від ОЦК (близько 1500 мл), вважається масивною.
Патогенез
Яка б з причин не привела до масивної крововтрати, в патогенезі геморагічного шоку ведучим фактором є невідповідність (диспропорція) об'єму крові, що циркулює, та ємкості судинного русла. Спочатку це проявляється порушенням макроциркуляції, тобто системного кровообігу, а потім і розладами мікроциркуляції, і, як їх наслідок, розвиваються прогресуюча дезорганізація метаболізму, ферментативні зрушення, протеоліз.
Систему макроциркуляції утворюють артерії, вени, серце. До системи мікроциркуляції відносяться артеріоли, венули, капіляри і артеріовенозні анастомози. Як відомо, близько 70% усього ОЦК знаходиться у венах, 15% - в артеріолах, 12% - в капілярах, 3% - в камерах серця.
Гострий дефіцит об’єму циркулюючої крові, що виникає при крововтраті, призводить до зменшення венозного повернення до серця, зменшуючи тим самим об’єм та наповнення правого шлуночка. В результаті цього зменшується ударний об’єм серця, знижується артеріальний тиск, а в подальшому формується синдром малого викиду і гіпоперфузії.
Гіповолемія, як основний фактор в патогенезі ГШ, запускає ряд різноманітних механізмів компенсації, що супроводжується активацією симпатичної нервової системи і масивним викидом ендогенних катехоламінів. Завдяки цьому зростає частота серцевих скорочень, загальний периферичний опір судин та ударний об’єм.
При цьому вазоконстрикція охоплює не все периферичне русло рівномірно. В основному вона проявляється у внутрішніх органах, іннервація яких здійснюється черевними нервами (печінка, кишківник, підшлункова

залоза), а також в нирках, шкірі та м’язах. При цьому об’єм крові, що притікає до головного мозку і міокарду, стає навіть більшим, ніж в звичайних умовах (централізація кровообігу).
Саме таким чином, не дивлячись на дефіцит ОЦК і обмеження венозного повернення крові до серця, у фазі компенсації ГШ артеріальний тиск та серцевий викид досить тривалий час можуть підтримуватися на сталому рівні.
Якщо швидкої нормалізації ОЦК не відбувається, то на перший план починають виступати негативні властивості вазоконстрикції, що проявляються насамперед порушенням капілярного кровотоку. Внаслідок порушення мікроциркуляції доставка кисню та енергетичних субстратів, а також виведення кінцевих продуктів обміну стають недостатніми.
Розвивається порушення локального обміну речовин в тканинах, ознакою якого є метаболічний ацидоз. Прогресуюче накопичення кислих продуктів призводить в подальшому до розширення прекапілярів, в той час, коли посткапіляри залишаються звуженими. Це сприяє уповільненню кровотоку, підвищенню в’язкості крові, агрегації форменних елементів. Спочатку відбувається агрегація тромбоцитів (білий феномен sludg), а потім і еритроцитів (червоний феномен sludg). В таких умовах капілярний кровоток змінюється настільки, що починається утворення мікротромбів або, іншими словами, криза мікроциркуляції призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.
Коагулопатія та ГШ взаємно посилюють одне одного.
Перехід життєдіяльності клітин на умови анаеробного типу метаболізму з накопиченням великої кількості недоокислених продуктів обміну і розвитком лактатацидозу призводить до порушення функцій багатьох органів, в тому числі і серця, сприяючи виникненню різноманітних аритмій, аж до зупинки кровообігу. Це пояснюється тим, що в умовах анаеробного метаболізму зазвичай розвивається патологічна тріада: дефіцит
АТФ – порушення синтезу білка – порушення калій-натрієвого насосу. Це визначає необоротність шоку, так як в результаті виходу калію з клітини і послідуючої клітинної гіпернатріємії наступає набряк клітини і порушується проникність лізосомальної мембрани. Лізосомальні ферменти з активними лізуючими властивостями вивільняються у великій кількості, поступають у кровоток і викликають ушкодження практично усіх органів, в тому числі і серця.
Наростаюча киснева недостатність, неекономний режим функціонування серцево-судинної системи в поєднанні з токсичною дією лізосомальних і протеолітичних ферментів, підривають механізми компенсації і визначають несприятливі для організму наслідки ГШ.
ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ
Шифр МКХ-10 - О75.1
Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:
1. Патологічний преморбідний фон:
- гіповолемія вагітних;

- уроджені вади гемостазу;
- набуті порушення гемостазу.
2. Кровотечі в ранні строки вагітності:
- аборт;
- позаматкова вагітність;
- пухирний занос.
3. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах:
- передчасне відшарування плаценти;
- передлежання плаценти;
- розриви матки;
- емболія навколоплодовими водами.
4. Кровотечі після пологів:
- гіпо- або атонія матки;
- затримка плаценти або її фрагментів;
- розриви пологових шляхів.
Таблиця 1.Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом і
ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003)
Ступінь тяжкості шоку
Стадія шоку
Об’єм крововтрати
% ОЦК
% маси тіла
1
Компенсований
15 – 20 0,8 – 1,2 2
Субкомпенсований
21 - 30 1,3 – 1,8 3
Декомпенсований
31 – 40 1,9 – 2,4 4
Необоротний
> 40
> 2,4
Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
Показник
Ступінь шоку
0 1
2 3
4
Об’єм крово- втрати
≈ мл
< 750 750–1000 1000-1500 1500-2500
> 2500
% маси тіла
< 0,8 0,8 – 1,2 1,3 – 1,8 1,9 – 2,4
> 2,4
%
ОЦК
< 15%
15 – 20%
21 – 30%
31 – 40%
> 40%
Пульс, уд/хв
< 100 100 – 110 110 – 120 120 – 140
>140 або <
40*
Систолічний АТ, мм.рт.ст
N
90 – 100 70 – 90 50 - 70
< 50**
Шоковий індекс 0,54
–
0,8 0,8 – 1 1 - 1,5 1,5 – 2
> 2
ЦВТ, мм.вод.ст
60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 – 30
≤ 0
Тест
„білої плями”
N (2 с)
2 – 3 с
> 3 c
> 3 c
> 3 c
Гематокрит л/л
0,38
–
0,42 0,30 - 0,38 0,25 – 0,30 0,20 – 0,25
< 0,20
Частота дихання за хв..
14 – 20 20 – 25 25 – 30 30 – 40
> 40
Швидкість
50 30 – 50 25 – 30 5 – 15 0 - 5

діурезу мл/год
Психічний статус
Спокій
Незначне занепокоєння
Тривога, помірне занепокоєння
Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості
Сплутаність свідомості або кома
Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова, може не визначатися
Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням великої кількості крові у піхві або порожнині матки.
Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним
симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися незмінним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, в першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією.
Рано приєднується олігоурія.
Інтенсивна терапія геморагічного шоку.
Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол
«Акушерські кровотечі»).
2. Відновлення ОЦК.
3. Забезпечення адекватного газообміну.
4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.
5. Корекція метаболічних порушень.
Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:
1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).
2. Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.
3. Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення
Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.
4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто- кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
5. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).
За умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід
поспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика
вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna
6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту, і виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.
7. Інгаляція 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.
Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.
1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин).
Темп, об’єм та компоненти інфузійної терапії визначається ступенем
шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).
За умови розвитку шоку 2 – 3 ступеню, темп інфузії повинен дорівнювати 200 – 300 мл/хв.
Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку
інфузійної терапії розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).
Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати
(Клигуненко О.М., 2002 р. з доповненнями)
Об’єм крововтрати
Загальн ий об’єм трансф узії (у
% до деф.
ОЦК)
Інфузійно-трансфузійні середовища деф.
ОЦ
К
% від маси тіла
Крововт рата (мл)
Крис та лоїди
(0,9% р-н
NaCl, р-н
Ринге ра
інші)
Колоїди
Ер. маса Тромбокон цен-трат** синтети чні натуральні
Рефорт ан, гелофу- зин * та
інші
Свіж о- замор о- жена плаз ма
Альбу мін
(10 –
20%)
10 -
20%
1-1.5%
500,0-
1000,0 200-300
(до
2,5л)
10-15 мл/кг
10 мл/кг
-
-
-
-
20-
30%
1,5-
2,0%
1000,0-
1500,0 200
(до 3 л)
10 мл/кг
10 мл/кг
5 -10 мл/кг
-
5 мл/кг
-
30-
40%
2,0-
2,5%
1500,0-
2000,0 180
(до 4 л)
7 мл/кг
7 мл/кг
10-15 мл/кг
200 мл
10 - 20 мл/кг
-
40-
70%
2,5-
3,6%
2500,0-
3000,0 170
(до 5 л)
7 мл/кг
10-15 мл/кг
15-20 мл/кг
200 мл 30 мл/кг
-
Пон ад
Пон ад
Понад
3000,0 150
(понад
Дл 10 мл/кг
До 20 мл/кг
Пона д 20
Понад
200 мл
Понад
30 мл/кг
4 – 10 од.

70% 3,6%
6 л) мл/кг
Примітки: * - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомендується використовувати у в а г іт н и х з п р е е к л а м п с іє ю , у ц и х в и п а д к а х п е р е в а г у н а д а ю т ь п о х ідн и м гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).
При крововтраті більше 2 – 2,5% від маси тіла до терапії бажано підключити штучний переносчик кисню - перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг.
Протипоказано
застосовування
у
програмі
інфузійно-
трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується
застосування декстрану (реополіглюкін), 5% розчину альбуміну (А).
За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 - 3 рази більше, ніж об'єм крововтрати (С).
Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л) (В).
У шоковому стані жінці не дають рідину перорально (А).
2
Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у залежності від причини виникнення кровотечі
3
Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С
4
Катетеризують сечовий міхур.
5
Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв, за необхідності – ШВЛ.
Показання до ШВЛ:
- гіпоксемія (PаО
2
< 60 мм pт.ст. пpи FiO2 > 0,5);
- частота дихання більше 40 за хвилину;
- низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. пpи максимальному зусиллі);
- крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.
Критерії припинення ШВЛ:
- стабілізація клінічного стану хворої;
- частота дихання менше 30 за хвилину;
- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод.ст.;
- PаО
2
/FiO
2
> 80 мм pт.ст./0,4 пpи ПТКВ 7 см водн.ст.;
- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм повітря, що видихається протягом хвилини.

6
Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад крові. За наявності – КОС та гази крові.
7
Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ),
ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії – контроль ЦВТ кожні 30 – 45 хвилин.
8
У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності
(збільшення АТ, зменшення тахікардії) проводять інотропну підтримку міокарду за допомогою вазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20 мкг/кг/хв).
9
При появі ознак коагулопатіі проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).
10
Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1
(B).
Після виведення з шокового стану продовжують лікування у відділенні
інтенсивної терапії.
6. Матеріали для самоконтролю6
А. Завдання для самоконтролю
Основні завдання
Вказівки
Вивчити етіологію Назвати основні фактори розвитку геморагічного шоку
Класифікація
Дати класифікацію шоку за ступенем тяжкості
Лікування
Скласти типову схему протоколу переливання крові.
Ускладнення
Перерахувати можливі ускладнення та методи профілактики
Б. Задачі для самоконтролю:
Тестові завдання
1. Що не характерно для геморагічного шоку?
1. Тахікардія. 2. Гіпотонія. 3. Підвищення ЦВТ. 4. Ціаноз. 5. Олігоурія.
2. "Шоковий індекс" – це співвідношення:
1. Пульс / систолічний АТ.
2. Систолічний АТ / пульс.
3. Пульс / діастолічний АТ.
4. Діастолічний АТ / пульс.
5. Систолічне АТ / Діастолічний АТ
3. Вкажіть "шоковий індекс", що відповідає найбільш важкому станові хворої:
1. 0,5. 2. 0,8. 3. 1,0. 4. 1,5. 5. 0.3

4. Про співвідношення обсягу кліток крові і плазми судять по:
1. Кількості еритроцитів у 1 мол крові.
2. Серцевому індексові.
3. Гематокриту.
4. Кількості тромбоцитів.
5. Кількості лейкоцитів.
5. При післяпологовій крововтраті 1000 мол установлено: АТ 90/70 мм рт. ст., пульс 120 у 1 хв, блідість, холодний піт, олігоурія. Діагноз:
1. Геморагічний шок I ступеня.
2. Геморагічний шок ІІ ступеня.
3. Геморагічний шок Ш ступеня.
4. Геморагічний шок ІV ступеня.
6. Компоненти, які використовують для постановки проби на індивідуальну сумісність:
1. Кров донора і сироватка реципієнта.
2. Плазма реципієнта і сироватка донора.
3. Плазма донора і кров реципієнта.
4. Кров реципієнта і кров донора.
5. Кров реципієнта і сироватка донора.
7. Які з перерахованих інфузійних розчинів відносяться до групи декстранів?
1. Розчин Рингера.
2. Желатиноль.
3.5 % розчин глюкози
4. Реополіглюкін.
5. Альбумін
8. Якому препаратові Ви віддасте перевагу при трансфузійно-гемостатичній терапії ДВЗ-синдрому?
1. Свіжозамороженій плазмі.
2. Розчинові альбуміну.
3. Сухій плазмі.
4. Кріопреципітату
5. Реополіглюкін
9. У породіллі Н. у ранньому післяпологовому періоді виникла гіпотонічна кровотеча у кількості 30% ОЦК, яка зупинена консервативним методом.
Розвинувся геморагічний шок ІІ ст. Ваша тактика?
1. Інфузійно-трансфузійна терапія
2. Спостереження в динаміці
3. Екстирпація матки
4. Надпіжхвова ампутація матки
5. Пряме переливання крові

10. У жінки якій виконано кесарський розтин с приводу відшарування нормально розташованої плаценти і геморагічного шоку, під час операції виконана гемотрансфузія. Після завершення операції виведена по катетеру сеча – “вишневого” кольору. Яке дослідження негайно необхідно виконати для вірного встановлення діагнозу ускладнення, що виникло?
1. Дослідити кров на гемоліз
2. Виконати аналіз сечі за Нечипоренком
3. Виконати цистоскопію
4. Виконати екскреторну урографію
5. Ультразвукове дослідження нирок
Ситуаційні задачі.
Задача 1. У породіллі Н. у ранньому післяпологовому періоді виникла гіпотонічна кровотеча у кількості 30% ОЦК, яка зупинена консервативними методоми. Стан жінки важкий: АТ 90/70 мм рт. ст., пульс 120 у 1 хв, блідість, холодний піт, олігоурія.
Діагноз? Що робити?
Задача 2. Через 30 хвилин після пологів діагностовано гіпотонічну кровоточу. Загальний стан породіллі важкий. Виражена блідість шкірних покривів, акроціаноз, ступор, занепокоєння, глухість серцевих тонів, задишка. Пульс – 130 уд./хв, АТ 80/40 мм рт ст. Крововтрата 1600 мл.
Діагноз? Який інфузійний розчин ефективний при всіх стадіях синдрому
ДВЗ?
Правильні відповіді:
1.Ранній післяпологовий період. Гіпотонічна кровотеча. Геморагічний шок ІІ ступеню.
Тактика:
Інфузійно-трансфузійна терапія.Ручне відокремлення плаценти і обстеження порожнини матки.
2. Ранній післяпологовий період. Гіпотонічна кровотеча. Геморагічний шок ІІІ ступеню, ДВЗ-синдром ІІ стадія.
Тактика: Свіжозаморожена плазма.
7. Література.
Основна:
1. Акушерство і гінекологія / Громова А.М., Ліхачов В.К. Добровольська
Л.М. та ін. – Полтава: Дивосвіт, 2000. – 608 с.
2. Лихачев В.К. Практическое акушерство с неотложными состояниями.
М.:МИА, 2007.
3. Практическое акушерство с неотложными состояниями. Руководство для врачей / В.К.Лихачев/- Медицинское информационное агентство
Москва,2010.

4. Наказ МОЗ України про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги № 205 від 24.03. 2014 «Акушерські кровотечі»
(Геморагічний шок)..
Додаткова:
5. Лихачов
В.К.Оперативное акушерство с фантомним курсом:
Руководство для врачей.-М.:Медицинское информационное агентство,
2014.-497 с.
6. Камінський В.В., Голяновський О.В., Ткаченко Р.О. Масивні акушерські кровотечі / Під ред. В.В. Камінського. ─ Київ: Тріумф,
2010. ─232 с.
7. Наказ МОЗ України від 29.12.2003 № 620 «Про організацію надання акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні»
8. Наказ МОЗ України від 03.11.02008 № 624 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року № 582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від 31.12.2004 року, № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».