ЕТІОЛОГІЯ. Збудник вітряної віспи та оперізувального герпесу належить до роду Varicellovirus, Цей нестійкий поза організмом людини вірус швидко інактивується дезінфекційними засобами, при висиханні й підвищенні температури понад 60 "С, але добре зберігається за низької температури. Капсид оточений шаром слабо зв'язаних білків, відомих під загальною назвою оболонки. Багато з цих білків відіграють важливу роль в ініціюванні процесу розмноження вірусу в зараженій клітині. Оболонка, у свою чергу, вкрита лілідним шаром; глікопротеїни, які розташовані зверху ліпідного шару, зумовлюють зовнішній вигляд віріону.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції при вігряній віспі є хворий, який стає небезпечним для оточення наприкінці інкубаційного періоду (за 6-7 год до появи висипу) і аж до 5-ї доби з моменту появи останніх елементів. Особливо небезпечні хворі з наявністіо везикул на слизовій оболонні ротової порожнини, які виділяють великі дози вірусу зі слиною.
Механізм передачі збудника при вітряній вісПі -- повітряно-краплинний.
Вітряна віспа -- типова дитяча інфекція. Новонароджені перших 2 міс. Життя мають пасивний материнський імунітет, пізніше вони стають сприйнятливими.
ПАТОГЕНЕЗ. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, де відбуваються реплікація та первинне накопичення вірусу. Потім по лімфатичних шляхах вірус проникає в кров. Наявність вірусемії доведена виділенням вірусу з крові, а також появою екзантеми, генералізованої по всьому тілу. Після вщухання гострих проявів первинної інфекції вірус латентно зберігається в організмі. Подальша реактивашія латентного VZV у гангліях призводить до появи локалізованого шкірного висилу, який називають оперізувальним герпесом. Після первинної інфекції формується стійкий нестерильний імунітет.
Морфологічно внаслідок розширення судин на шкірі спочатку з'являються дрібні плями, потім розвивається серозний набряк шкіри й утворюються папули. Далі при відшаруваниі епідермісу утворюються везикули (пухирці із серозним вмістом), при їх нагноєнні -- пустули, при підсиханні -- кірочки.
КЛІНІКА. Характерний везикульозний висип з відповідною локалізацією при вітряній віспі - по всьому тілу, при оперізувальному герпесі - за ходом нервових волокон із вираженим больовим синдромом, загальноінтоксикаційні прояви, гіпертермія, можливе ураження внутрішніх органів (печінки, нирок, мозку.
Інкубаційний період при вітряній віспі триває 11--21 день, найчастіше 14 днів. У дорослих часто спостерігають сильні й тривалі прояви загальноінтоксикаційного синдрому.
На тлі цього на шкірі обличчя, волосистої частини голови, тулуба й кінцівок з'являється висип; при вираженій інтенсивності його елементи можна виявити на долонях і підошвах. Пройшовши стадію плями і дрібної папули, вони швидко перетворюються на характерні для вітряної віспи елементи - везикули.
Везикули при вітряній віспі мають круглу або овальну форму й різну величину, розміщуються на неінфільтрованій основі, їхня стінка напружена, блискуча, вміст прозорий. Навколо везикули є вузька смужка гіперемії. При проколюванні везикула спорожнюється завдяки своїй одно камерності.
Розриву везикул сприяє свербіж, шо часто супроводжує висип. Окремі везикули мають пупкоподібні вдавлення. Везикули швидко підсихають ,при цьому їхній вміст каламутніє через випадіння фібрину) і через 1--3 дні утворюються бурі кірочки, які відпадають за 1--3 тиж.
Характерною ознакою захворювання є поліморфність висипу -на певній ділянці шкіри можна виявити елементи, що перебувають на різпих стадіях розвитку.
Енантема - висип на різних ділянках тіла, характерним елементом якої, як і на шкірі є пухирець. Енантема може передувати висипу на шкірі. Пухирців на слизових оболонках зазвичай мало. Вони нестійкі пвидко тріскаються й утворюють поверхневі ерозії, які через кілька днів епітелізуються.
За легкого перебігу температура тіла підвищується ло 37,5--38 "С, симптоми інтоксикації майже відсутні, висип нерясний. За середнього ступеня тяжкості температура тіла пілвищується до 39 "С, симптоми інтоксикації виражені помірно, висип рясний, у тому числі й на слизових оболонках.За тяжкого перебігу температура тіла висока (39,5--40 "С), висип дуже рясний, слементи великі, стиглі в одній стадії розвитку. На висоті захворювання при цьому можливий нейротоксикоз із судомним синаромом і проявами ННГМ.
В ослаблених дітей раннього віку, особливо на тлі інших інфекційних захво- рювань, а також у дорослих осіб з імунодефіцитними станами хвороба може набути злоякісного характеру. При цьому спостерігають такі види висипу:
- пустульозний, коли везикули перетворюються на пустули і хвороба нагалує натуральну віспу:
- бульозний, коли з'являються великі пухирі (діаметром ло 2--3 см) із серо- зним і каламутним вмістом;
- теморагічний із кров'янистим вмістом пухириів і петехіями на шкірі, з тромбоцитопенічною пурпурою;
- гангренозний, який характеризується змертвінням шкіри навколо пухирців й утворенням трофічних виразок.
Симптоми оперізувального герпесу залежать від клінічної форми.
Гангліошкірний оперізувальний герпес є найпоширенішим. Починається гостро; за кілька днів до появи висипу хворі відзначають швидку втомлюваність, головний біль, свербіж, гіперестезію або парестезію, різкий пекучий біль у місці появи висипу. Далі підвишується температура тіла і з'являється еритема. На місці еритеми виникає група папул, які перетворюються на пухирці й пухирі, що зливаються між собою.
Висип, як правило, однобічний. Двобічне ураження підозріле на наявність простого герпесу. Вміст пухирів може каламутніти внаслілок випадіння фібрину, потрапляння піогенної флори, і тоді вони перетворюються на пустули. Процес завершується утворенням кірок, після віднадання яких залишаються рубиі. З появою висипу біль по ходу нервів посилюється, іноді стає нестерпиим і може утримуватися місяцями після зникнення елементів.
За локалізацією патологічного процесу розрізняють
• спінальний
• черепномозковий оперізувальний герпес.
Спінальний герпес поділяють на шийний, грудний чи попереково-крижовий.
При груднй локалізації поряд із загальноінфекційними симптомами спостерігають висип і сильний біль за ходом міжреберних нервів, який може імітувати ІХС. При шийній локалізації герпетичний висип виникає на голові.
При нижньошийній і верхньогрудній локалізації характерний симптом Стейнброккера: пекучий біль у кисті, який поширюється на всю уражену кінцівку й супроводжується набряком і трофічними змінами. При поперековій локалізанії висип з'являється на шкірі поперекової ділянки, сідниць і нижньої кінцівки. У випадку черепно-мозкових гангліонітів патологічний процес може локалізуватись у вузлі трійчастого нерва (оперізувальний герпес з очними ускладненнями) або колінчатому вузлі (вушний).
Оперізувальний герпес з енцефалітом чи менінгітом трапляється - рідко, характеризується тяжким перебігом і високою летальністю. Розпочинається з гангліошкірних проявів із подальшим приєднанням симптомів менінго- енпефаліту (атаксія, галюцинації, геміплегія, менінгеальні симптоми, кома).
При тяжкому перебігу хвороби пухирі наповнюються геморагічним умістом, а згодом розвивається глибокий некроз шкіри й утворюються рубці з пігментацією (гангренозний або некротичний оперізувальний герисс). Це частінште спосчерігають в осіб, які тривалий час отримували ГКС, рентгенотерапію, мають імунодефіцитний стан. Для дисемінованого оперізувального герпесу характерний початок як при звичайному ураженні за ходом певного нерва і ганглія з подальшим поширенням прошесу (у тому числі висипу) по всьому тілу.
УСКЛАДНЕННЯ .Найчастіше розвиваються запалення верхніх дихальних шляхів (ларинготрахеобронхіт, пневмонія), уражен ня нервової системи (енцефаліт, менінгоенцефаліт, мієліт, параліч лицевого не рва), бульозна стрептодермія, флегмона, абсцес, імпетиго, лімфаденіт, стоматит, кон'юнктивіт, кератит, сепсис.
Ускладнення оперізувального герпесу: кровотеча, гангрена, менінгоение- фаліт, порушення мозкового кровообігу, втрата зору, глаукома, синдром Рам сея—Ханга (поєднання вушного оперізувального герпесу із порушенням слуху, ністагмом, паралічем лицевого нерва, змінами смакових відчуттів), парези та ііі. Постгерпетична невралгія, що наявна після регресу висипу більше ніж у 50 % нелікованих пацієнтів, є головним ускладненням у старшому віці.
ДІАГНОСТИКА. У загальному аналізі крові часом виявляють незначну лейкопенію з лімфомоноцитозом. При тяжкому перебігу виникає тромбоцитопенія, іноли - анемія. При менінгеальному синдромі характерне підвишення тиску спинномозкової рідини та лімфоцитний цитоз.
Специфічна діагностика. Найбільті спепифічними і достовірними є мікроскопія вмісту везикул (тільця Арагао), ІФА, ПЛР, культуральний метол. РЗК, РІФ, РЛА є менш сиспифічними і вірогідними, тому їхні позитивні результати слід перевіряти в динаміці з використанням "парних сироваток".
ЛІКУВАННЯ. Хворих із легким перебігом лікують у домашніх умовах. Висип тушують розчином перманганату калію ("бурякового" забаралення).
Вважається, що кисень, який вивільняється з марганцевокислого калію, згубно діє на вірус. Запобігає приєднанню вторинної інфекиїї, зменшує свербіж. При невеликій кількості елементів висипу на шкірі можна застосовувати розчин брильянтового зеленого. Тушування висипу дає змогу спостерігати подальшу появу елементів висипу і в такий спосіб виявити той день хвороби, коли висипання не вілбувається.
При задовільному загальному стані можна використовувати хвойні ванни для усунення свербежу. Призначають також антигістамінні засоби, мазі з карбонатом цинку. Вогнища на слизових оболонках змочують розчином лейкоцитарного інтерферону, пізніше змажують обліпиховою та шипшиновою олією.
При вираженій інтоксикації проводять детоксикаційну терапію. У хворих із ризиком тяжкого перебігу і приєднання ускладнень використовують ацикловір. як при лікуванні простого герпесу.
При оперізувальному герпесі обов'язково призначають ацикловір, валацикловір і фамцикловір. Раннє застосування цих препаратів, не пізніше ніж через 72 год від початку хвороби, зменшує гострий біль, тривалість існування елементів висипу на шкірі, сприяє згасанню висипу, а також покращує якість життя хворих. Ацикловір застосовують виутрішньовенно (добову дозу 0,015--0,03 г/кт поділяють на З разові дози і вводять у 150 мл ізотопічного розтину натрію хлориду) або призначають у таблетках по 0,8 г (для дорослих) 5 разів на добу.
Рекомендується змащення місця ураження маззю ацикловіру.
Курс лікування становить 5 днів В осіб віком старших 50 років при високому рівні загрози виникнення постгерпетичної невралгії можна застосовувати ГКС коротким курсом у помірних дозах під прикриттям ацикловіру.
Для усунення больового синдрому при оперізувальному герпесі використовують анальгетики (при вираженому болю -- іноді навіть наркотичні), лідокаїнові блокади, мазі з капсаїнином, габапентин, амітриптилін.
Якшо присдналася бактерійна інфекпія, показана антибіотикотерапія.
ПРОГНОЗ. сприятливий .У осіб з поруш імунітетом -несприятливий.
ПРОФІЛАКТИКА. Протиепідемічні заходи, спрямовані на нейтралізацію джерела збудника в осередку вітряної віспи, такі:
• виявлення й ізоляція хворих (удома або за показаннями у стаціонарі);
- ізоляцію припиняють лише через 9 днів від початку захворювання (після відпадання кірок або через 5 діб з моменту появи останнього елементу висипу);
- з метою розриву механізму передачі здійснюють часте провітрювання і вологе прибирання приміщення, де перебувають хворі.
Найважливішим профілактичним заходом є недопущення контакту з хворими на вітряну віспу або оперізувальний герпес. Хворих на оперізувальний герпес необхідно ізолювати від дітей, які не хворіли на вітряну віспу.
Специфічну профілактику проводять живими вакцинами з ослабленого вірусу вітряної віспи, шо рекоменловані для імунізації цітей раннього віку.
Оперізувальний герпес
Оперізувальний герпес— спорадичне захворювання, яке виникає в результаті активізації латентного вірусу вітряної віспи і характеризується запаленням задніх корінців спинного мозку й міжхребцевих гангліїв, а також симптомами загальної інтоксикації і появою везикульозної екзантеми за ходом залучених у процес чутливих нервів.
ЕТОІЛОГІЯ. Збудник оперізувального герпесу (varicella-zoster virus/VZV, ГВЛ-3) належить до роду Varicellovirus, підродини Alphaherpesvirinae, родини Herpesviridae. Цей нестійкий поза організмом людини вірус швидко інактивується дезінфекційними засобами, при висиханні й підвищенні температури понад 60 °С, але добре зберігається за низької температури. Капсид оточений шаром слабо зв’язаних білків. Оболонка вкрита ліпідним шаром; глікопротеїни, які розташовані зверху ліпідного шару, зумовлюють зовнішній вигляд віріону.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; джерело інфекції — хворий на вітряну віспу, рідше — на оперізуючий герпес; інфекція передається повітряно-крапельним шляхом, через безпосередній контакт та через плаценту.
ПАТОМЕХАНІЗМ: в осіб, які перенесли первинне інфікування VZV, вірус залишається у прихованій формі у клітинах спінальних гангліїв та гангліях черепно-мозкових нервів, а за сприятливих умов (зниження імунітету) реактивується. Захворюваність носить спорадичний характер, підвищується в холодну пору року.
КЛАСИФІКАЦІЯУ МКХ-10 вирізняють в класі «Деякі інфекційні та паразитарні хвороби», у блоці «Вірусні інфекції, які характеризуються ураженнями шкіри та слизових оболонок» «Оперізувальний герпес [herpes zoster]» (В02), в якому додатково виділяють:
оперізувальний герпес з енцефалітом (В02.0);
оперізувальний герпес із менінгітом (В02.1);
оперізувальний герпес з іншими ускладненнями з боку нервової системи (В02.2);
оперізувальний герпес з очними ускладненнями (В02.3);
дисемінований оперізувальний герпес (В02.7);
оперізувальний герпес з іншими ускладненнями (В02.8);
оперізувальний герпес без ускладнень (В02.9).
Залежно від ураження того чи іншого ганглію клінічно також виділяють гангліошкірний, вушний, очний, гангренозний (некротичний) оперізувальний герпес, з ураженням вегетативних гангліїв.
КЛІНІКА
інкубаційний період 10–21 день (у середньому 14; у новонароджених та немовлят коротший; в осіб із імуносупресією довший — до 35 днів); заразливість для контактних осіб дуже висока (під час домашніх контактів >90 %), починаючи з 48 год перед появою вітрянкового висипання до підсихання (вкривання струпами) останніх пухирців (зазвичай ≈7 днів); новонароджені та немовлята із синдромом вродженої вітряної віспи не інфікують контактних осіб.
1. Продромальний період (70–80 % випадків): біль в ділянці одного дерматому, постійний або переривчастий, частий або спорадичний, пекучий, колючий, пульсуючий, іноді викликається лише через дотик; може переважати свербіж шкіри або відчуття повзання мурашок та інші парестезії; з'являється вдень та вночі; маніфестує зазвичай 3–4 дні перед появою елементів висипань на шкірі, інколи зберігається більше тижня після їх зникнення; додатково може з'явитися лихоманка або субфебрильний стан, погане самопочуття, біль голови.
2. Період шкірних висипань: поліморфні висипання у ділянці дерматому — первинно еритематозно-плямисті (зберігаються впродовж короткого періоду, легко їх не помітити), потім з'являються скупчення папул, з яких через 1–2 дні утворюються пухирці з серозним або мутним вмістом, а пізніше — пустули; через 4–5 днів пухирці тріскають, залишаючи болючі ерозії та виразки, які вкриваються кірочками (через 7–10 днів). Нові елементи з'являються хвилеподібно через ≈7 днів. Кірочки відпадають через 3–4 тиж.; часто залишаються рубці, депігментація або пігментація.
При типовому перебігу елементи з'являються скупченнями на ділянці, іннервованій гілками чутливих нервів одного дерматому та однієї половини тіла, найчастіше шкіри тулуба (у ділянці дерматомів від Th3 до L3) або голови, в ділянці іннервації черепно-мозкових нервів: V (особливо перша гілка V1), VII та VIII).
Висипання супроводжується свербіжем та болем (подібно, як у продромальному періоді), а також загальними симптомами (<20 %) — лихоманка, головний біль, погане самопочуття, відчуття втоми.
3. Інші симптоми: парез (5–15 %), найчастіше кінцівок, у випадку ураження рухових нервів;
4. Особливі клінічні форми:
1) оперізуючий герпес ока — зміни вздовж трійчастого нерва (особливо V1); захоплюють шкіру чола, повік та кон'юнктиву і рогівку ока; буває тяжкий перебіг; у рогівці можуть утворюватися виразки; при відсутності лікування може призвести до порушення зору (навіть сліпоти) та ураження окорухового нерва;
2) оперізуючий герпес вуха — зміни вздовж периферичних нервів колінчастого вузла, захоплює шкіру вушної раковини та завушну ділянку, зовнішній слуховий хід, барабанну перетинку, їх супроводжує сильний біль вуха, шум у вусі, глухуватість та запаморочення (ураження VIII нерва), може також розвинутись периферичне ураження VII нерва (синдром Рамсея-Ханта);
3) дисемінований оперізуючий герпес — в основному у хворих на лімфому Ходжкіна або неходжкінські лімфоми (40 %); висипання можуть поширитися на всю шкіру, нагадують зміни при вітряній віспі, але супроводжуються болем; часто пневмонія, гепатит та енцефаліт;
4) рецидивуючий оперізуючий герпес (≤5 %) — може вказувати на злоякісний новоутвір або порушення клітинного імунітету
ДІАГНОСТИКА зазвичай грунтується на сукупності анамнестичних, клінічних (характерний везикульозний висип з відповідною локалізацією [при оперізувальному герпесі — за ходом нервових волокон із вираженим больовим синдромом), загальноінтоксикалійні прояви, гіпертермія, можливе ураження внутрішніх органів (печінки, нирок, мозку) частіше в імунос- компрометованих осіб, лабораторних даних. Значні труднощі виникають при генералізації процесу, ураженні ЦНС
У загальному аналізі крові часом виявляють незначну лейкопенію з лімфомоноцитозом. При тяжкому перебігу'виникає тромбоцитопеній, іноді — анемія. При менінгеальному синдромі характерне підвищення тиску спинномозкової рідини та лімфопитний цитоз.
Специфічна діагностика. Найбільш специфічними ідостовірними є мікроскопія вмісту везикул (тільця Арагао), ІФА, ІІЛР, культуральний метод. РЗК, РІФ, РЛА є менш специфічними і вірогідними, тому їхні позитивні результати слід пере віряти в динаміці з використанням “парних сироваток”.
1 2 3 4 5