Страхувальник
адреса
телефон
| ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Застрахований транспортний
засіб
| Транспортний засіб застрахований по полісу № ________________ від ___________
виданий в АСК “ІНГО Україна“ від __________________________
(зазначити види ризиків)
на срок до __________________________________________
в сумі ___________________________ франшиза _______________________
Марка засобу ________________________________________
№ кузову __________________________________________,
рік виготовлення_________ реєстраційний № __________________________
|
Опис автоаварії
| Дата_______________, місце пригоди _________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зафіксована швидкість _________________________________ км/год
|
Характер
пошкодження
| Характер пошкоджених деталей:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Пошкодження, завдані іншим транспортним засобам
| Детально зазначити всі пошкодження, зазначити марку та реєстраційний номер, ПІБ, адресу власника та водія транспортного засобу: _______________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Потерпілі
третіособи
| __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Реєстрація
пригоди компетентними
органами
| Вказати де, коли та ким проведено реєстрацію (якщо не зареєстровано, то вказати з якої причини) пригоди: _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|