1   2
Ім'я файлу: ГЭРБ.docx
Розширення: docx
Розмір: 64кб.
Дата: 06.06.2021
скачати


Поэтапная терапия

С редкой изжогой, возникающей реже двух раз в неделю, вероятно можно справиться самолечением с использованием антацидов или альгинат-антацидов, принимаемых один раз в неделю или даже реже. Очень маловероятно, что эти средства окажут какие-либо вредные эффекты. Комбинации альгината и антацида более эффективны, чем только один антацид . Особенно этой группе пациентов может помочь отказ от продуктов или действий, вызывающих появление симптомов, а также отказ от плотного приема пищи поздно вечером. Снижение веса теми, кто страдает его излишком, также может уменьшить частоту возникновения симптомов.

Пациентам с более частыми симптомами должна назначаться длительная терапия. Диагноз ГЭРБ — т.е. беспокоящие симптомы два или более раз в неделю — требует назначения эмпирической терапии ингибитором кислоты (ИПП или, если он недоступен, АH2Р). Если ИПП или АH2Р недоступны, или для быстрого купирования симптома у пациентов, принимающих кислотоподавляющие препараты, могут использоваться антациды/альгинаты.

Если безрецептурные препараты или изменения стиля жизни не помогают, первыми к кому обращаются пациенты – это фармацевт или врач общего профиля. Определение безуспешности терапии зависит в большой степени от выбора препарата. С другой стороны, лечение может оказаться неэффективным, если у пациента на самом деле нет ГЭРБ; или оно может быть неадекватным из- за тяжести ГЭРБ. В последнем случае может отмечаться частичный ответ на терапию, и последующее ведение пациента будет учитывать доступность и оптимизацию более мощных препаратов. В таком случае, если первичное воздействие не принесло результатов, возможно направление на следующий этап медицинской помощи. Подходы к рефлюксу должны фокусироваться на лучшей клинической практике с приоритетом в лечении симптомов.

  •   Разумно выбирать самую низкую эффективную дозу назначаемого препарата, способную обеспечить приемлемое уменьшение симптома. Она может колебаться от отсутствия препарата вообще до краткосрочного назначения ИПП один раз в день. На практике, сначала обычно используется терапия ИПП в стандартных дозах; половинная доза ИПП контролирует симптомы у меньшего количества пациентов, хотя некоторые больные могут успешно перейти к меньшим дозам после изначального купирования симптомов стандартными дозами.

  •   Для пациентов с умеренными симптомами и для некоторых пациентов с эндоскопически диагностированной НЭРБ, самоназначенный периодический прием ИПП (“терапия по требованию”) во многих случаях является полезной стратегией ведения. В этой ситуации уменьшается количество принимаемых лекарств, уменьшается стоимость лечения, повышается способность пациентов контролировать их собственные ощущения. Тем не менее, переход на ежедневный прием препаратов необходим, если контроль над симптоматикой недостаточен и страдает качество жизни.

  •   На уровне первичной медицинской помощи, может быть назначены ИПП или комбинация альгината-антацида и кислотоподавляющей терапии, которая эффективнее монотерапии кислотоподавляющими препаратами.

  •   Для лучшего контроля над симптомами пациенты должны быть информированы о том, как правильно применять препараты ИПП; оптимальным является прием ИПП за 30–60 мин перед завтраком, и, в случае двукратного приема, за 30–60 мин перед последним в день приемом пищи.

  •   Пациентам, у которых терапия полной дозой ИПП оказалась неэффективна, с адъювантной терапией или без нее, можно попробовать назначить пошаговый прием препаратов до приема дозы 2 раза в день.

  •   Терапия ИПП 2 раза в день может оказаться неэффективной у части больных, либо потому что симптомы не связаны с кислотным рефлюксом и нужно думать об альтернативном диагнозе, либо в связи с тем, что степень подавления кислоты оказалась недостаточной для купирования симптоматики. Таким «ИПП-рефрактерным» пациентам может быть показан переход на следующий этап медицинской помощи.

  •   Безрецептурные антациды показали разочаровывающие результаты при лечении пациентов с эрозивным эзофагитом.

Самопомощь

  •   Контролируемое снижение веса при его избытке и ожирении – важная часть длительного ведение ГЭРБ и не должно игнорироваться как терапевтическая мера, поскольку оно способно уменьшить частоту и интенсивность симптомов и выраженность эрозивного эзофагита, если он имеется.

  •   Стиль жизни — необильные трапезы, отказ от поздних приемов пищи, провоцирующих факторов, использование специальной подушки для сна.

  •   Безрецептурные препараты (антациды или альгинат-антациды) предоставляют самое быстрое, но обычно преходящее, уменьшение симптомов и могут приниматься по необходимости.

  •   Тревожные черты
    Варианты для самолечения с помощью фармацевта

  •   Усиленные рекомендации по изменения стиля жизни.

  •   Помощь пациентам в выборе лекарственных безрецептурных средств,

подтверждение диагноза, направление пациентов с тревожными симптомами к врачу; предоставлять пациентам информацию о правильном использовании безрецептурных средств – которые в некоторых регионах могут включать в себя ИПП

N.B.: доступность лекарственных средств варьирует между странами.

  •   Антациды — рекомендованы для краткосрочного или периодического

лечения:
— Простые антациды нейтрализуют желудочную кислоту — например,

сода, кальций, магний и соли алюминия.
— Альгинат-содержащие препараты: препараты, содержащие альгиновую

кислоту и небольшие дозы антацидов: минимальный защитный эффект.

 Антагонисты гистаминовых H2-рецепторов (АH2Р) — рекомендованы для

коротко- и средне-длительного лечения
— Широко доступные безрецептурные препараты — Циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин

— Более длительное действие, чем у антацидов

— Тахифилаксия
 Безрецептурные ИПП:

  • —  Для пациентов, ищущих совета у фармацевта по поводу частых рефлюксных симптомов, эффективным может оказаться прием безрецептурных ИПП

  • —  Эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол имеют разную безрецептурную доступность в различных странах — см. вебсайт Association of the European Self-Medication Industry (http://www.aesgp.eu/facts-figures/otc-ingredients/)

  • —  Другие безрецептурные ИПП могут быть доступны в других юрисдикциях.

 Тревожные признаки:
— Проверять лекарственные взаимодействия.

Самолечения без обследования следует избегать при наличии следующих условий:

  •   Симптомы изжоги или регургитации в случае:
    — Длительности > 3 месяцев с сильной или ночной изжогой
    — Сохранении после 2 недель лечения безрецептурными АH2Р или ИПП — Возникновении во время приема рецептурных АH2Р или ИПП

  •   Впервые возникшая изжога или регургитация в возрасте 45–55 лет — моложе в некоторых азиатских регионах

  •   Дисфагия или одинофагия

  •   Симптомы или признаки желудочно-кишечного кровотечения: кровавая рвота и мелена, железодефицитная анемия

  •   Симптомы или признаки ларингита: охриплость, одышка, кашель или удушье

  •   Необъяснимая потеря веса

  •   Продолжающаяся тошнота, рвота и/или диарея

  •   Симптомы, позволяющие предположить кардиальную боль в груди: иррадиация в плечо, руку, шею или челюсть, нехватка дыхания, потливость

  •   У беременных женщин или кормящих матерей

  •   Дети < 12 лет для антацидов/АH2РA или < 18 лет для ИПП.

Наблюдение

  •   Целями самолечения являются избавление от симптомов и возвращение к оптимальному качеству жизни при помощи максимально стоимостно- эффективной терапии.

  •   Если не достигнуто удовлетворительного и полного купирования симптомов, пациентам рекомендуется обратиться к профессиональному работнику здравоохранения для диагностической оценки.

  •   Избыточное использование ИПП — люди, которым необходимо поддерживать супрессию кислоты в желудке, должны иметь соответствующие показания для длительного применения ИПП; такая необходимость в долгосрочном лечении должна регулярно пересматриваться. Мы рекомендуем ответственное назначение ИПП, которое должно основываться на хорошем обследовании и диагнозе, и, в случае если лечение не помогает, оно должно быть прекращено. Необходимо правильное ведение документации.

Варианты для семейных врачей

  •   Способствовать модификациям стиля жизни

  •   Одобрять прием безрецептурных средств (антацидов и альгинатов, АH2РA) в установленном порядке

  •   Рецептурные АH2РA

  •   Доступные в настоящий момент ИПП — ежедневные стандартные дозы по исследованиям лечения ЭЭ (не все ИПП могут быть доступны во всех странах, и в некоторых странах стандартные дозы ИПП могут различаться):

— Омепразол (20 мг)
— Рабепразол (20 мг)
— Пантопразол (40 мг)
— Эзомепразол (40 мг)
— Декслансопразол (60 мг)

  •   Прокинетики:

    • —  Могут уменьшать гастроэзофагеальный рефлюкс, но для клинического использования доступно мало прокинетических препаратов и их эффективность в клинических исследованиях была невысока в лучшем случае. Не рекомендованы.

    • —  Метоклпрамида необходимо избегать из-за побочных эффектов.

    • —  Домперидон не показывает большой эффективности и не рекомендуется из-за вопросов безопасности по поводу удлинения интервала QT на электрокардиограмме.

    • —  Мозаприд: ограниченные доступность и эффективность.

  •   Тревожные признаки: .

    • —  Проверять лекарственные взаимодействия

    • —  Исключить / лечить другие сопутствующие состояния (запор,

избыточный прием медикаментов).

Варианты для специалистов (гастроэнтеролог, хирург)

Для удовлетворения нужд пациента необходимо принимать во внимание весь спектр симптомов. Симптомы, дополняющие или сопровождающие изжогу могут реагировать на лечение по-разному.

  •   Регургитация может отвечать на лечение хуже, чем изжога.

  •   У меньшей части пациентов прерванное лечение ИПП может привести к

кратковременному возвращению симптомов.

  •   Неудача лечения ИПП может быть связана с:

    • —  Неверным диагнозом: часто с функциональной изжогой.

    • —  Несогласием пациента: больные с ГЭРБ могут отрицательно отнестись к назначенному ИПП, что может сыграть важную роль в неудаче терапии .

    • —  Некорректным временем приема: большинство ИПП наиболее эффективны при приеме за 30–60 минут до еды.

    • —  Неадекватной дозой.

  • —  Низкой лекарственной биодоступностью (быстрый метаболизм).

  • —  Дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом, ночным рефлюксом, слабокислотным рефлюксом, рефлюксом остаточной кислоты.

  • —  Отсроченным/удлиненным опорожнением желудка, обструкцией выхода из желудка.

  • —  Пищеводной гиперчувствительностью.

  • —  Эозинофильным эзофагитом.

  • —  Сопутствующим психологическим расстройством.

  •   АH2РA эффективны в краткосрочном применении, но длительный прием ограничен тахифилаксией.

  •   Существует мало доказательств, поддерживающих эффективность использования прокинетиков (цизаприда, домперидона, тегасерода, мозаприда) и как монотерапии, и в комбинации с кислотосупрессией. Серьезные побочные эффекты привели к запрещению этих препаратов во многих странах. Также при их использовании отмечается тахифилаксия. Они не могут быть рекомендованы.

  •   Предполагаемые последствия или побочные эффекты кислотоподавления : большинство из них основывается на данных ретроспективных анализов гетерогенных популяций и, таким образом, показывают связи, которые могут не быть причинными.

    • —  Головная боль и диарея встречаются с частотой слегка отличной от плацебо.

    • —  Желудочно-кишечные инфекции : умеренно повышенный риск бактериального гастроэнтерита и связь с повышенным риском инфекции Clostridium difficile при использовании ИПП.

    • —  Инфекции дыхательных путей: есть сообщения, описывающие умеренно повышенный риск внебольничной пневмонии при применении ИПП. Они отражают гетерогенность результатов исследования, отсутствие четкой патофизиологической базы и потенциал для неизмеряемых выводов.

    • —  Низкий уровень сывороточного витамина B12: не имеет клинического значения.

    • —  Гипомагниемия — очень редко, но документально подтверждено перекрестными исследованиями.

    • —  Рак — нет доказательств повышенного риска, связанного с приемом ИПП.

    • —  Остеопороз, перелом — маловероятно или возможно.

 Тревожные признаки:

  • —  Проверять лекарственные взаимодействия.

  • —  Исключить / лечить другие сопутствующие состояния (запор, избыточный прием медикаментов).

  • —  Решить на месте необходимость дальнейших обследований, “off-label” препаратов и хирургии.

4.4 Хирургические вмешательства

Хирургическое вмешательство (обычно фундопликация) для пациентов с ГЭРБ показано редко, но может рассматриваться при наличии большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающего выраженные симптомы рефлюкса, или при наличии доказательства аспирации или дисфункции кардии. Другие показания могут включать несогласие на медикаментозную терапию, связанные с ней побочные эффекты, эзофагит, рефрактерный к лечению, или персистирующие симптомы, связанные с рефрактерной ГЭРБ.

  •   Нет доказательств, подтверждающих использование антирефлюксной хирургии как единственного средства при ПБ или для профилактики ранней аденокарциномы.

  •   Перед тем, как рассматривается вопрос о хирургическом лечении, пациенты должны быть информированы о риске длительного применения ИПП после операции.

  •   Перед принятием решения о антирефлюксной хирургии необходимо проверить согласие пациента на прием ИПП и оптимизировать медикаментозную терапию.

Ответ на супрессию (или нейтрализацию) кислоты у пациентов с функциональной изжогой по определению отсутствует, или, в лучшем случае, минимален. Такие пациенты имеют риск быть направленными на хирургическое лечение ГЭРБ. Следовательно, всем больным с симптомами ГЭРБ перед операцией необходимо проведение 24-часрового рН-мониторирования для исключения функциональной изжоги . Также им обязательно проводится пищеводная манометрия, рентгеновское исследование с бариевым глотком и ЭГДС для исключения других возможных диагнозов.

Хирургические эндоскопические антирефлюксные техники начали развиваться с конца 1990-х годов, но большинство из них не получило распространения из-за ограниченной эффективности. До сих пор отсутствуют данные о долговременном исходе для некоторых процедур и новых техник. Поэтому данные методы лечения могут предлагаться только в контексте клинических исследований.

Ведение осложнений ГЭРБ

Хотя прогноз для пациентов с ГЭРБ хороший; до 90% пациентов достигают хорошего контроля над симптомами при оптимальном лечении, тем не менее, могут встречаться осложнения заболевания, включающие кровотечение, ПБ, стриктуры, изъязвления и злокачественное перерождение.

ЭЭ — Использовать Лос-Анжелесскую (ЛА) классификационную систему (см. Приложение) для описания эндоскопической картины ЭЭ.

— Пациенты с эзофагитом ЛА стадии A должны пройти дополнительное обследование для подтверждения диагноза ГЭРБ.

— Повторная эндоскопия должна проводиться у пациентов с тяжелым ЭЭ после курса антисекреторной терапии для исключения ПБ и оценки процесса заживления.

Стриктуры и кольцо Шацкого

— Продолжающаяся терапия ИПП рекомендована после дилятации пептической стриктуры для уменьшения дисфагии и снижении необходимости повторных дилятаций.

— Внутриочаговые инъекции кортикостероидов могут применяться при рефракторных, сложных стриктурах, вызванных ГЭРБ.

— Лечение ИПП проводится перед дилятацией у пациентов с нижним пищеводным кольцом Шацкого. .

— Рассмотреть возможность скринирования на ПБ пациентов с ГЭРБ, обладающих высоким риском на основании эпидемиологического профиля (в регионах с высокой частотой ПБ).

— Симптомы у пациентов с ПБ лечатся также как у пациентов с ГЭРБ без ПБ.

— Пациенты, у которых ПБ был выявлен эндоскопически, должны ежегодно проходить обследование в соответствии с практическими рекомендациями.

ПБ

— Использовать Пражские критерии для описания протяженности ПБ

ПБ, пищевод Барретта; ЭЭ, эрозивный эзофагит; ИПП, ингибитор(ы) протонной помпы.

Внимание: Данные рекомендации основаны на Практических Рекомендациях по ведению осложнений ГЭРБ Американского Колледжа Гастроэнтерологии(ACG) 2013 г. Вопросы силы доказательств, уровней доказательств и ссылки необходимо уточнять в практических рекомендациях ACG.. ъ

Практические рекомендации золотого стандарта по ГЭРБ

 Практические рекомендации по диагнозу и лечению Американского Колледжа Гастроэнтерологии 2013:
Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308–28; quiz 329.

doi: 10.1038/ajg.2012.444. PMID: 23419381. National Guideline Clearinghouse

NGC 009639.

  •   Лучшие практические советы Комитета по Клиническим практическим

рекомендациям Американского Колледжа Врачей 2012:

Shaheen NJ, Weinberg DS, Denberg TD, Chou R, Qaseem A, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012;157:808–16. doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00008. PubMed PMID: 23208168

  •   Заключение по медицинской позиции по ведению пищевода Барретта Американской Гастроэнтерологической Ассоциации 2011:
    American Gastroenterological Association, Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2011;140:1084–91. doi: 10.1053/j.gastro.2011.01.030. PubMed PMID: 21376940. National Guideline Clearinghouse NGC 008565.

  •   Практические рекомендации Бразильской консенсусной группы по ГЭРБ 2010:

Moraes-Filho JP, Navarro-Rodriguez T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W; Brazilian Gerd Consensus Group. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus. Arq Gastroenterol 2010;47:99–115. PubMed PMID: 20520983.

  •   Обновление Азиатско-Тихоокеанского консенсуса 2008:
    Fock KM, Talley NJ, Fass R, Goh KL, Katelaris P, Hunt R, et al. Asia–Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease: update. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:8–22. doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.05249.x. Erratum in: J Gastroenterol Hepatol 2008;23:504. PubMed PMID: 18171339.

  •   Американское Общество Желудочно-кишечной Эндоскопии - Роль эндоскопии в ведении ГЭРБ 2007:
    Standards of Practice Committee, Lichtenstein DR, Cash BD, Davila R, Baron TH, Adler DG, et al. Role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc 2007;66:219–24. doi: 10.1016/j.gie.2007.05.027. PubMed PMID: 17643692.

  •   Заявление медицинской позиции по эндоскопической терапии при ГЭОБ Института Американской Гастроэнтерологической Ассоциации 2006:
    Falk GW, Fennerty MB, Rothstein RI. AGA Institute medical position statement on the use of endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2006;131:1313–4. PubMed PMID: 17030198.

  •   Обновление 2005 Консенсусной Группы по ГЭРБ Канадской Ассоциации Гастроэнтерологии, 2004:
    Armstrong D, Marshall JK, Chiba N, Enns R, Fallone CA, Fass R, et al. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults — update 2004. Can J Gastroenterol 2005;19:15–35. PubMed PMID: 15685294.

  •   Практические рекомендации для клиницистов Гастроэнтерологического Общества Австралии 2002:
    Katelaris P, Holloway R, Talley N, Gotley D, Williams S, Dent J, et al. Gastro- oesophageal reflux disease in adults: guidelines for clinicians. J Gastroenterol

© World Gastroenterology Organization 2015

WGO Global Guidelines GERD 32

Hepatol 2002;17:825–33. doi: 10.1046/j.1440-1746.2002.02839.x. PubMed PMID: 12164956.

5.
1   2

скачати

© Усі права захищені
написати до нас