Підготував
Студент групи мц.м 804
Кібенко Олександр Віталійович
- Скелет кисті людини утворений із 27 кісткок, із них 8 різних за формою кісток зап’ястка, а також коротких трубчастих кісток 5 п’ясткових і 14 фаланг пальців кисті. З передпліччям кисть зчленовується променезап’ястковим суглобом. Кістки кисті поєднуються між собою 28 суглобами з різною анатомічною будовою: пласким, еліпсоподібним, блокоподібним, кулеподібним.
- Всі суглоби мають аналогічну будову: оточені суглобовими капсулами, і міцним зв’язковим апаратом. Моторна функція кисті здійснюється за допомогою 45 м’язів: довгих згиначів і розгиначів пальців, а також коротких власних м’язів, що забезпечують у нормі складну біомеханіку кисті, керовану центральною нервовою системою.
- I. Закриті, відкриті.
- II. Ізольовані, множинні.
- III. Локалізація: зап’ясток, п’ясток, фаланги.
- IV. Позасуглобові, внутрішньосуглобові.
- V. Механізм травми: прямий, непрямий.
- VI. Лінія перелому: поперечна, коса, гвинтоподібна, поздовжня, подвійна.
- VII. Зміщення: без зміщення; зі зміщенням по ширині, довжині, під кутом, по осі.
- VIII. Механізм зміщення: згинальний, розгинальний, абдукційний, аддукційний, супінаційний, пронаційний, торс іонний, вбитий.
- IX. Поєднані: з пошкодженням судин, нервів, сухожилок, суглобів, здавленням.
- X. Комбіновані.
- Перша група — кістково-суглобові пошкодження одного з трифалангових пальців (відчленування, розтрощення, відкритий перелом однієї або більше фаланг, відкритий вивих, поєднані м’якотканинно-кісткові пошкодження).
- Друга група — кістково-суглобові пошкодження першого пальця, аналогічні пошкодженням першої групи. Основою для цього є його унікальна роль в інтегральній функції кисті.
- Третя група — відкриті кістково-суглобові і поєднані м’якотканинно-кісткові пошкодження п’ясткового відділу кисті (виключаючи пошкодження першого пальця).
- Четверта група — множинні пошкодження пальців, аналогічні першій групі.
- П’ята група — відкриті кістково-суглобові пошкодження зап’ясткового відділу кисті і кистьового суглоба, руйнування кисті на протязі, відчленування кисті на рівні зап’ястка і кистьового суглоба.
- Шоста група — група м’якотканинних пошкоджень, тобто пошкоджень сухожилків (згиначів і розгиначів), нервів і магістральних судин, а також дефектів покривних тканин.
- Клініка переломів кісток кисті складається з анамнезу, скарг і наявності клінічних ознак: достовірних і вірогідних. До достовірних клінічних ознак, що свідчать про перелом кісток кисті, належать патологічна рухливість і крепітація кісткових фрагментів. Однак при переломі кісток кисті всіх локалізацій достовірні ознаки відмічаються не більше ніж у 20–25 %.
- У 70–75 % випадків на перший план виступають вірогідні клінічні ознаки: набряк тканин, гематома, локальний біль, обмеження функції. Ці симптоми можуть бути і при ударах м’яких тканин, пошкодженнях зв’язок, вивихах і переломах. Особливо різноманітна клінічна картина при множинних, поєднаних, відкритих переломах, вивихах і пошкодженнях інших анатомічних структур кисті. Клінічна діагностика доповнюється спеціальними методами дослідження.
- Оглядом і пальпацією уточнюється локалізація пошкодження, наявність болю, набряку, гематоми, деформації, патологічної рухливості і крепітації кісткових фрагментів (яку спеціально відтворювати не треба). У порівнянні зі здоровою кистю встановлюється міра обмеження активної функції суглобів кисті, біль при осьовому навантаженні. Порушення рухового апарату кисті, іннервації в автономній зоні периферичних нервів можуть бути пов’язані не тільки з болем, але й із супутнім пошкодженням м’язів, сухожиль і нервів. При відкритих пошкодженнях уточнюються локалізація і характер кровотечі, порушення кровообігу і міра життєздатності пошкоджених тканин.
- Із додаткових методів дослідження при переломах і вивихах кісток кисті більш інформативною і обов’язковою є рентгенографія кисті не менше ніж у двох основних проекціях. У сумнівних випадках рентгенівські знімки виготовляються в спеціальних проекціях, а також в порівнянні зі здоровою кистю.
- Механізми перелому човноподібної кістки різноманітні. У будь-якому функціональному положенні кисті і кистьового суглоба при надмірному прямому або непрямому механічному впливі може статися пошкодження човноподібної кістки. Однак для переломів човноподібної кістки частіше характерний непрямий механізм травми: розгинальний — з упором на кисть у положенні розгинання; розгинально-абдукційний — з упором на кисть у положенні розгинання і променевим відведенням. Компресійний механізм перелому човноподібної кістки виникає при впливі механічної сили по поздовжній осі з упором на голівки I–Ш п’ясткових кісток у нейтральному положенні кистьового суглоба (торцевий удар).
- Клініка і діагностика пошкоджень човноподібної кістки складні і супроводжуються помилками у 32–38 % випадків. Це пов’язано з тим, що порівняно високий відсоток імпресійних переломів не має ознак первинного зміщення фрагментів та має незначні клінічні прояви, які важко діагностувати навіть по рентгенівських знімках. І тільки через 3–4 тижні на місці перелому виникають резорбція, остеопороз, фрагментація і клінічні ознаки пошкодження човноподібної кістки. Значна частина діагностичних помилок обумовлена неякісністю рентгенівських знімків і недостатньою кваліфікацією лікарів.
- Клініка свіжих травматичних переломів човноподібної кістки яскраво виражена і характеризується набряклістю і локальною гематомою на тильній поверхні кистьового суглоба в проекції кістки, різким болем при пальпації, осьовому навантаженні і згинально-розгинальних рухах у променезап’ястковому суглобі.
- Залежно від характеру перелому човноподібної кістки зап’ястка всі пошкодження ми умовно розподілили на такі групи.
- I. Свіжі переломи:
- а) без зміщення (стабільні);
- б) зі зміщенням (нестабільні).
- II. Переломи без зростання:
- а) без дистрофії;
- б) із дистрофією фрагментів.
- III. Несправжні суглоби:
- а) без асептичного некрозу;
- б) з асептичним некрозом фрагмента.
- IV. Деформуючий артроз.
- Свіжі переломи човноподібної кістки (стабільні) лікуються консервативним фіксаційним способом з іммобілізацією гіпсовою пов’язкою в нейтральному положенні. Інші переломи човноподібної кістки лікуються оперативним шляхом.
- Лікування свіжих відривних переломів рогів човноподібної кістки без діастазу фрагментів консервативне. Фіксація здійснюється циркулярною гіпсовою пов’язкою від середньої третини передпліччя до голівок п’ясткових кісток у нейтральному положенні кисті протягом 5–6 тижнів.
- Лікування свіжих компресійних переломів човноподібної кістки частіше консервативне, фіксаційним способом без навантаження або з помірною дистракцією променезап’ясткового суглоба апаратом зовнішньої фіксації. Однак це не приводить до декомпресії тіла кістки, вона зростається в стані компресії. Лікування таких переломів складне і малоефективне. У деяких випадках, імовірно, раціонально утримуватися від складних операцій і приділяти більше уваги консервативним методам лікування, профілактиці деформуючого артрозу.
- Клініка. При переломі тригранної кістки відзначаються набряк і гематома дистальніше шилоподібного відростка ліктьової кістки; різкий біль при пальпації, променевому і ліктьовому відхиленнях кисті з обмеженням амплітуди.
- Лікування свіжих переломів тригранної кістки консервативне: іммобілізація здійснюється гіпсовою циркулярною пов’язкою від середньої третини передпліччя до голівок п’ясткових кісток у середньому фізіологічному положенні кисті з помірним ліктьовим відхиленням на 10–15 протягом 5–6º тижнів.
- Клініка свіжого ізольованого перелому горохоподібної кістки яскраво виражена: набряк гіпотенара, різкий біль при локальній пальпації, обмеження ліктьового відхилення кисті, пізніше з’являється гематома.
- Лікування свіжих лінійних і уламкових переломів горохоподібної кістки переважно консервативне.
- Клініка при свіжих переломах трапеції: значна набряклість і гематома у основанні великого пальця і в ділянці тенара.
- Лікування свіжих переломів трапеції залежить від характеру пошкодження. Консервативний фіксаційний спосіб лікування застосовується при всіх переломах без зсуву фрагментів — відривних, компрессійних, багатоуламкових, що не супроводяться розходженням уламків і вивихом І п’ясткової кістки. Оперативні способи лікування необхідні при всіх переломах трапеції зі зсувом, порушенням конгруентністі, розклинуванні тіла трапеції, пошкодженні зв’язок, вивиху і подвивиху І п’ясткової кістки.
- Клініка свіжих переломів головчастої кістки: локальний набряк і гематома по тильній поверхні кистьового суглоба. Лікування свіжих переломів головчастої кістки, компресійних і без зсуву уламків, проводиться консервативним фіксаційним способом. Іммобілізація здійснюється циркулярною гіпсовою пов’язкою від середньої третини передпліччя до головок п’ясткових кісток у нейтральному положенні кистьового суглоба на термін зрощення 6–8 тижнів.
- Переломи тіла головчастої кістки зі зміщенням і поворотом проксимального фрагмента у бік зап’ясткового каналу супроводжуються здавленням серединного нерва і сухожилок згиначів пальців. Такі пошкодження підлягають оперативному лікуванню.
- Переломи малої багатокутної (трапецієподібної) кістки спостерігаються дуже рідко. Лікування консервативне, іммобілізацією протягом 3–4 тижнів.
- Клініка при свіжому переломі: локальний набряк і гематома на рівні гіпотенара, локальний біль у проекції гачкоподібної кістки і ліктьового краю зап’ястка з іррадіацією по ходу ліктьового нерва.
- Лікування свіжих переломів гачкоподібної кістки без зміщення проводиться консервативним способом.
- виникають як від безпосереднього впливу сили (падіння на кисть тупих важких предметів), так і при ударі тильною поверхнею кисті або торцем її об твердий предмет. Розрізнюють діафізарні, субкапітальні переломи і переломи голівки (внутрішньосуглобові). При наявності зміщення уламки, як правило, зміщаються під кутом, відкритим у долоневу сторону. Відзначається біль при пальпації і при осьовому навантаженні. Переломи п’ясткових кісток зазвичай нескладно репонувати через легкість пальпації. Іммобілізацію проводять у гіпсовій пов’язці від проксимальних міжфалангових суглобів (ПМФС) до верхньої третини передпліччя. Однак більшість переломів п’ясткових кісток (косі й уламкові діафізарні та субкапітальні) належать до нестабільних переломів і потребують проведення фіксації одним із відомих способів. Для фіксації фрагментів використовують інтрамедулярно спиці Кіршнера, що перехрещуються, черезкістково проведені паралельні спиці, апарати стрижневого типу, накістковий остеосинтез. Відкриті переломи п’ясткових кісток лікують оперативно.
- Враховуючи важливу роль І пальця в функції кисті, потрібно виділити переломи І п’ясткової кістки в окрему групу. Крім вищеперелічених переломів, виділяють перелом Беннета — внутрішньосуглобовий перелом ліктьового краю основи першої п’ясткової кістки з вивихом її, а також позасуглобовий перелом основи І п’ясткової кістки (Роланда). Репозицію проводять при відведенні першого пальця і натисненні на ділянку сідлоподібного суглоба. У разі нестабільності перелом фіксують спицею. Іммобілізація продовжується протягом 5-6 тижнів. Застарілі переломи і переломовивихи лікуються фіксаційними методами.
- Переломи фаланг пальців виникають від прямого удару або при попаданні пальців в механізми. Лінії зламу можуть бути найрізноманітнішими. Діагноз засновується на наявності припухлості, гематоми, деформації осі пальця, патологічної рухливості та рентгенологічної картини. Стабільні поперечні переломи лікують консервативно, з іммобілізацією після репозиції в гіпсовій пов’язці на шині Белера протягом 5–6 тижнів. Нестабільні і відкриті переломи фаланг пальців кисті лікують оперативними способами.