1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   34
Ім'я файлу: BitenskiyPsihiatriya.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1994кб.
Дата: 22.09.2022
скачати
Розлади самосвідомості
На кожному з етапів розвитку самосвідомості й Его-ідентич- ності можуть виникати їх порушення. Вони можуть перебігати у вигляді індивідуальних конфліктів (криз) або у вигляді психопа- тологічних порушень. Виділяють три групи розладів самосвідо- мості:
— стани розгубленості;
— стани деперсоналізації-дереалізації;
— стани психічного автоматизму.
Всі ці психопатологічні синдроми мають щонайменше один із критеріїв порушення свідомості за Карлом Ясперсом. При роз- губленості виникає почуття психічного відчуження, при депер- соналізації-дереалізації наявне суб’єктивне усвідомлення зміне-

157
ності «Я» і оточуючого світу, при станах автоматизму ці зміни набувають характеру об’єктивного впливу ззовні, стороннього примусу. Синдроми порушення самосвідомості спираються на ряд психопатологічних порушень сприйняття (галюцинації, пси- хосенсорні розлади), мислення (шперрунги, стрибки ідей, мен- тизм), але, будучи усвідомленими як розлади всередині психіч- ного «Я», набувають своїх специфічних рис як психопатології
Его-ідентичності.
Синдром розгубленості проявляється болісним нерозумінням хворим ситуації і/або свого стану, які здаються йому незвичай- ними, такими, що набули якогось нового, неясного змісту; він часто супроводжується тугою, тривогою й страхом. Карл Ясперс вважав розгубленість «зрозумілою реакцією нормальної особис- тості на прорив гострого психозу при збереженні усвідомлення зловісного почуття зміненості». Перш за все привертає увагу спе- цифічний для синдрому розгубленості афект нерозуміння. Він проявляється в спонтанних або рефлективних висловлюваннях хворих: «Зі мною щось відбувається», «Нічого не розумію...», «Не можу розібратися в навколишньому», «Здається, я божеволію».
Мова невпевнена, багата на запитальні інтонації, іноді плутана,
часом незв’язана, з латентними паузами й довгим парадоксаль- ним мовчанням. Нерідко повторюються слова й фрази співроз- мовника. Одні хворі у стані розгубленості малорухливі і, зали- шені самі, сидять мовчки, в інших випадках може виникати
імпульсивне збудження. Міміка хворих також мінлива: можна побачити застиглу маску здивування, враженості, зосередженості,
збентеження або ж ці вирази обличчя можуть змінювати один одного. Важливою ознакою розгубленості є надмірне відволікан- ня уваги (гіперметаморфоз), незначні зміни оточуючих обставин
(звуки за вікном, капання води з крана) негайно рефлектуються хворим: мімікою, рухами або словами реєструючого змісту («По- дув вітер», «Пішла вода», «Зараз десята година»). Розгубленість коливається в межах коротких відрізків часу. Як правило, вона посилюється під час розмови; при наближенні запитань до пері- оду захворювання відповіді хворого стають дедалі невпевненіши- ми, врешті-решт він втрачає здатність розповісти щось про свій теперішній стан. З розвитком захворювання розгубленість може сполучатися з різними продуктивними розладами: образним ма- яченням, вербальними галюцинаціями, психічними автоматизма- ми, помилковими пізнаваннями, а також із затьмаренням або сплутаністю свідомості. Поглиблення синдрому розгубленості

158
може призводити до стану завантаженості, при якому виникає
багато психопатологічних розладів із повним відчуженням від навколишнього. Завантаженість може виникати при пухлинах головного мозку або при нападах періодичної шизофренії. Син- дром розгубленості за короткий строк дезорганізує психічний стан хворого й потребує негайної психіатричної допомоги.
Стани деперсоналізації-дереалізації означають різні варіанти порушення самосвідомості, при яких довільні акти, дії, емоції,
думки, тілесні функції переживаються як суб’єктивно чужі, поз- бавлені якості своєї особистої незалежності. Передусім може ви- никати відчуження усвідомлення навколишнього — алопсихіч- на деперсоналізація-дереалізація. Навколишнє сприймається зміненим, дивним, примарним, застиглим, позбавленим життя.
Змінюється не тільки якість зорових, слухових та інших сенсор- них модальностей, а й почуття часу: він сповільнюється, зникає,
зупиняється або, навпаки, плине надзвичайно швидко. Дереалі- зація проявляється симптомами «вже баченого», «вже чутого»,
«вже відчутого», «вже пережитого» або, навпаки, «ніколи не ба- ченого», «ніколи не пережитого» тощо. Часто дереалізація вини- кає гостро як логічне продовження порушення самосвідомості на фоні синдрому розгубленості. Ці розлади короткочасні, супро- воджуються неприємним емоційним фоном. Вони можуть спо- стерігатися при деяких психічних захворюваннях: шизофренії, ен- догенній депресії, епілепсії, органічних захворюваннях головно- го мозку та неврозах. Відчуження може стосуватись елементар- них форм діяльності: відчуження власних рухів, чуттів, тілесних функцій — соматопсихічна деперсоналізація. Тілесна частина «Я»
немовби поступово виходить з-під контролю самосвідомості,
виникає втрата фізичного «Я». У хворих зникає відчуття болю,
вони більше не відчувають свого серцебиття, дихання, сечовипус- кання, ваги тіла. Це, як правило, супроводжується депресивним настроєм, часто з тривогою й ажитацією. Можуть відчужуватись емоційні реакції, особливо вищі емоції. Вони, як відомо, склада- ються з 2 компонентів: соматичного (емоційного вираження) та психічного (емоційного переживання). При посиленні деперсо- налізації притуплення емоцій доходить до втрати емоційного «Я»
з відчуттям болісної «скорботної нечутливості».
Стани психічного автоматизму належать до патології само- свідомості, оскільки в них відчуження різних властивостей і якос- тей сягає своєї найбільшої виразності. Вони стають немов по- вністю відщепленими, відірваними від «Я», існують окремо від

159
нього. До переживання відчуженості цих властивостей вперше приєднується компонент впливу сторонньої сили, якого немає
при явищах розгубленості та деперсоналізації-дереалізації.
Виділяють асоціативний, сенсорний та руховий психічні ав- томатизми.
Асоціативний (ідеаторний) автоматизм супроводжується відчуттям відчуження власних процесів мислення. Спочатку у хворого з’являються зміни мислення за темпом, структурою, яви- ща ментизму. При цьому означені симптоми сприймаються хво- рим як його власні, наявна лише втрата контролю над ними. Та- кий стан називається «малим психічним автоматизмом», за
Ж. Клерамбо (1927). Надалі виникає відчуття, що думки, бажання,
уявлення спочатку виникають ззовні і лише після цього стають належними до хворого (випереджаючі переживання). Може ви- никнути відчуття, що думки стають відомими всім оточуючим
(симптом відкритості думок). Іноді хворому здається, що інші
повторюють його думки (симптом відлуння думок). При подаль- шому ускладненні асоціативних автоматизмів з’являються «пере- дача думок», «телепатія», «розмови розумом», різні за темою,
частіше неприємні. Цей розлад, позбавлений акустичного ком- понента, називають психічними галюцинаціями, вони посилюють мимовільність й відчуженість психічних процесів. При приєднанні
до психічних галюцинацій акустичного компонента йдеться про
«внутрішні голоси», тобто вербальні псевдогалюцинації.
Поряд з вербальними, у хворих можуть виникати інші форми псевдогалюцинацій, частіше зорові. У них з’являється маячна впевненість в участі стороннього впливу у виникненні псевдога- люцинацій (маячення впливу). Іноді виникають так звані псев- догалюцинаторні спогади, коли спогад про псевдогалюцинацію сприймається хворим як спогад про реальний факт.
Сенсорний автоматизм проявляється виникненням неприєм- них, дошкульних, іноді болісних відчуттів у внутрішніх органах,
які супроводжуються впевненістю в їх «зробленості», виникненні
під впливом дії ззовні з певною метою (маячення фізичного впли- ву). Хворі повідомляють про почуття стискання, перекручуван- ня, болю, холоду та ін. До сенсорного автоматизму належать й відчуття впливу на фізіологічні функції організму хворого: йому псують апетит, нюх, смак, затримують або викликають сечови- ділення, спричинюють статеве збудження.
Руховий автоматизм — впевненість хворих у тому, що їхні дії
та вчинки відбуваються під впливом якоїсь зовнішньої сили. Спо-

160
чатку з’являються окремі непотрібні мимовільні жести або мімічні
рухи, миттєві стани нерухомості, далі — більш складні дії та вчин- ки. При цьому хворі впевнені у тому, що їхні вчинки зумовлені
дією ззовні: хтось «рухає руками» хворого, «говорить його язи- ком».
Особливо яскраво відчуження свого «Я», тобто порушення самосвідомості при психічному автоматизмі, проявляється при маяченні насильного перетворення суб’єкта в іншу особу, навіть в особу іншої статі, тварину, неживий предмет. Одночасно зі
зміною зовнішнього вигляду може відбуватися й зміна внутріш- нього змісту, таким чином виникає один із різновидів маячення
— метаморфози.
СИМПТОМИ ТА СИНДРОМИ
ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Психічні захворювання, як і інші хвороби організму, мають свої специфічні ознаки — симптоми. Та чи інша ознака ніколи не проявляється ізольовано, при розвитку хвороби її ознаки спо- стерігаються в комплексі. Сукупність окремих ознак захворюван- ня, об’єднаних загальним патогенезом і характером проявів, яв- ляє собою синдром.
Синдром визначає якісні особливості та ступінь глибини психіч- ного захворювання. Із синдромів та їх послідовної зміни скла- дається клінічна картина хвороби та її розвиток. Хвороба в ціло- му являє собою процес, який проявляється особливостями вини- каючих синдромів та їх зміни, іншими словами, характерною для кожної хвороби «ланцюговою реакцією». Особливості патологіч- ного процесу визначають зв’язки станів, які входять до нього, а характер цих зв’язків містить у собі певні причинно-наслідкові
відносини. У зміні синдромів, тобто у зв’язку станів, які служать для організму проміжною ланкою дій хвороботворних причин,
виявляються нозологічні особливості патологічного процесу,
єдність етіології та патогенезу, причин і наслідків їхніх дій.
У психіатрії велике значення приділяється синдромальному аналізу, оскільки при психічних захворюваннях спостерігається значний поліморфізм симптоматики. Саме визначення синдрому сприяє систематизації різноманітних проявів хвороби, вирішен- ню питань диференційної діагностики, визначенню ефективної
тактики терапії та реабілітації психічно хворого.

161
Синдроми можуть бути малими (простими) і великими (склад- ними). Наприклад, астенічний синдром нерідко проявляється значною кількістю неврастенічних проявів — подразливістю,
підвищеною втомлюваністю, плаксивістю. На фоні астенічного стану може розвинутися маячення, галюцинації, порушення свідо- мості, що свідчить про появу ознак великих (складних) синдромів,
тобто про генералізацію процесу.
Клінічна картина синдромів складається з позитивних і нега- тивних розладів. До перших належать галюцинаторно-маячні,
кататонічні, афективні, сплутаність свідомості (онейроїд, делірій),
до других — емоційно-вольове зниження, аномалія особистості,
деменція. Позитивні та негативні синдроми можуть проявлятися в тісному взаємозв’язку.
Синдроми залежно від переважного ушкодження тієї чи іншої
сфери психічної діяльності поділяються на невротичні, неврозо- подібні, афективні, з патологією сприйняття і мислення, інтелек- туально-мнестичні, порушення свідомості та ін.
Астенічний синдром
Основною ознакою його є подразливість, яка проявляється в підвищеній збудливості, хвилюванні й спостерігається у поєднанні
зі слабкістю, виснажливістю. Пацієнти скаржаться на фізичну і ро- зумову втому, яка швидко виникає, нездатність до тривалого напруження. Досить характерні розлади сну (порушення засинан- ня), поверховий сон, часте прокидання та ін., відчуття сонливості
протягом дня та вегетативні порушення, серед яких найчастіши- ми є лабільність судинного тонусу, перехідні коливання артеріаль- ного тиску, пульсу, загальний чи місцевий гіпергідроз.
Виділяють гіперстенічний і гіпостенічний варіанти астенічно- го синдрому. Для гіперстенічного варіанта характерне зниження порогу збудливості, що проявляється подразливістю, відчуттям внутрішньої напруги, явищами астенічного ментизму, метушли- вістю. При гіпостенічному варіанті на перший план виходять яви- ща загальної слабкості, виснажливості, що супроводжується сут- тєвим зниженням працездатності.
Сенестопатичний синдром
В основі даного синдрому лежить погане самопочуття, яке проявляється яскравими патологічними відчуттями в різних ча- стинах тіла. Такі відчуття, хоча й визначаються пацієнтами як

162
«болі», на відміну від больових, є динамічними, менш виразни- ми, незвичайними та дивними для хворого, супроводжуються стурбованістю, тривогою і страхом. На відміну від розладів чут- ливості при патології окремих органів, вони не залежать від ура- ження цих органів і являють собою розлади загального чуття. В
них нероздільно переплетені риси відчуттів та афектів. Такі яви- ща описуються хворими опосередковано, шляхом порівнянь, ме- тафор просторово-дотикового досвіду. Проте вони не набувають суттєвих рис сприйняття, наприклад «предметності», зберігають якість умовності, «так ніби» (на відміну від вісцеральних галю- цинацій при параноїдно-іпохондричному синдромі). Нерідко па- цієнти скаржаться на значні душевні та тілесні переживання, але
із незвичайною тілесною проекцією: «тривогу в ногах», «хвилю- вання в животі» тощо. Іноді ці патологічні відчуття за своїм ха- рактером близькі до алгій і важко розрізняються між собою. Та- кий вид сенестопатій деякі дослідники називають сенесталгіями.
Спонтанних скарг на зміну настрою хворі не висувають. При опитуванні первинні розлади настрою заперечуються, а триво- га, хвилювання, пригніченість переживаються і оцінюються хво- рими як зрозуміла природна реакція на погане самопочуття. Уяв- лення про наявність будь-якого певного серйозного захворюван- ня короткочасні, хворі не наполягають на них, а більше покла- даються на думку лікаря. Поведінка визначається переважно прагненням позбавитися тілесної недуги, а не визначити діагноз.
Сенестопатії досить часто супроводжуються вегетативними роз- ладами.
Сенестопатичний симптомокомплекс у чистому вигляді зуст- річається досить рідко. Частіше він поєднується з надцінними іпо- хондричними ідеями або депресивним станом, виступає у струк- турі інших синдромів (сенесто-іпохондричного, іпохондричної
субдепресії), складаючи їх психопатологічне ядро.
Сенесто-іпохондричний синдром
Цей стан визначається комплексом сенестопатії з вираженою надцінною іпохондричною налаштованістю. В його основі лежить хворобливе самопочуття з сенестопатіями, які супроводжуються стурбованістю, тривогою і страхом. Як і при сенестопатичному синдромі, тілесні відчуття можуть бути подібними до відчуттів і
болів при соматичних захворюваннях (гомономні відчуття) або,
навпаки, суттєво відрізнятися від них своєю незвичністю, химер-

163
ністю (гетерономні відчуття). На відміну від параноїдно-іпохон- дричного синдрому ці тілесні відчуття не набувають характеру галюцинацій загального чуття, до того ж відсутня стійка ідея щодо певного захворювання, яка б потребувала корекції.
На відміну від сенестопатичного синдрому, побоювання сер- йозного захворювання не такі швидкоплинні, а, навпаки, досить актуальні, афективно насичені й охоплюють свідомість хворого.
У відповідності з цим мотивом поведінка пацієнта визначається не стільки прагненням позбавитися неприємних відчуттів,
«болю», скільки наполегливим пошуком діагнозу з метою його уточнення та запобігання небезпечним ускладненням хвороби.
Первинні розлади настрою, як і при сенестопатичному синд- ромі, в даному випадку пацієнтами також заперечуються. Пога- не самопочуття змішаного субдепресивно-тривожного вигляду,
як і при іпохондричній депресії, переживається і мотивується за- гальним хворобливим самопочуттям. При цьому синдромі, на відміну від іпохондричної депресії, існує тривога, стурбованість,
але переважає пригніченість, що знаходить відображення в па- тологічній настанові на пошук хвороби з уточненням діагнозу.
Звідси випливає активне прагнення хворого до різноманітних медичних обстежень.
Обсесивно-фобічний синдром
Цей синдром визначається співіснуванням двох взаємопов’я- заних феноменів — обсесій (нав’язливостей) та фобій (страхів),
які часто виникають у вигляді пароксизмального афекту страху,
а пізніше перебігають у вигляді помірних переживань. У відповід- ності з цим фобічна тривога може змінюватися за своєю інтен- сивністю від помірного хвилювання до панічного страху, жаху.
Зміст таких побоювань та страхів різноманітний, проте, як пра- вило, він зводиться до уявної небезпеки існуванню.
З таких основних страхів розвиваються різноманітні вторинні
нав’язливі побоювання, пов’язані із зовнішніми об’єктами та си- туаціями, які насправді не є небезпечними. Такими є нав’язливі
страхи темноти, самотності, вузьких, закритих і відкритих про- сторів, гострих предметів, мандрівок у поїзді, автобусах, літаках,
побоювання почервоніти, потрапити в незручне становище, страх забруднення, висоти та ін. Обсесії та фобії у пацієнта, як прави- ло, об’єднані єдиним змістом. Хворі найчастіше усвідомлюють,
що ступінь небезпеки чи загрози ними перебільшується, особли-

164
во при фобічній тривозі. Проте таке часткове критичне ставлен- ня і переконання, що інші не розглядають цю ситуацію як дійсно небезпечну, не приводить до зникнення фобій. Внаслідок цього подібних ситуацій і об’єктів хворі, як правило, уникають, іноді
від побоювання виникнення відчуття страху (так звані фобофобії).
Під час клінічних спостережень фобічна тривога й активність при
її подоланні коливаються в широкому діапазоні. Іноді обмежу- ючий вплив фобії робить пацієнта цілком прив’язаним до домів- ки, яку він залишає лише в супроводі рідних або знайомих.
Відсутність можливості термінової допомоги чи негайного виходу з приміщення або транспортного засобу є одним із ключових пус- кових механізмів багатьох фобій.
Синдром включає в себе вітальну астенічну або сенестопатич- ну основу, яка приглушується більш яскравою симптоматикою і
тому стає очевидною лише при зворотному розвитку фобічних нападів. У таких випадках з’являються чи різко посилюються не- приємні відчуття в тілі, частіше в ділянці серця. Виникає страх за здоров’я, хворій людині здається, що вона помирає, що все вже скінчилось (танатофобія). При диспсихофобії різко порушується концентрація уваги, виникає дезорганізація мислення аж до плу- танини та хаосу думок або затримки їх. З посиленням останніх явищ за короткий термін у хворих виникає не тільки страх, а й відчуття, що вони несповна розуму. Як правило, через кілька днів чи навіть годин такий стан зникає, щоб через деякий час знову повернутися.
Ці побоювання (на відміну від надцінних іпохондричних ідей,
котрі переживаються як власні) за характером гостроти проявів супроводжуються усвідомленням відчуженості, а ясні періоди —
повним розумінням їхньої необгрунтованості.

1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   34

скачати

© Усі права захищені
написати до нас