селективний аферез частинок ЛПНЩ використовують для лікування важких гіперліпідемій, котрі резистентні до медикаментозного лікування, наприклад гомозиготної родинної гіперхолестеринемії. Суть методу полягає у пропусканні крові пацієнта через спеціальну абсорбуючу колонку, яка містить фіксовані моноклональні антитіла проти апо-В-100 і вибірково затримує частинки ЛПНЩ.
20
13. Опишіть
інвазивні
та
хірургічні
методи
лікування
атеросклерозу.
Реваскуляризація – це процедура відновлення нормального кровоплину в артерії. Специфічна тактика вибору того чи іншого реваскуляризаційного втручання (інтервенції) залежить від ураженого судинного басейну. Типовими втручаннями є:
балонна ангіопластика, під час якої до звуженої ділянки артерії після пункції артерії підводять катетер з надувним балоном на кінці. Після розміщення балона над атеросклеротичною бляшкою, його роздувають фізіологічним розчином під тиском, що спричиняє дилатацію звуженого сегменту артерії. Така процедура отримала назву
„черезшкірна транслюмінальна балонна ангіопластика”. У багатьох випадках з метою профілактики повторного стенозування після ангіопластики виконують процедуру стентування – імплантацію металевого каркасу циліндричної форми у ділянці ангіопластики.
хірургічна
реваскуляризація полягає у створенні штучної коллатеральної судини (шунта). У якості обхідного шунта може бути використана власна артерія або вена пацієнта або ж кондуїт із синтетичного матеріалу.
Схематичне зображення стентування коронарної артерії
21
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1. Неатерогенною фракцією ліпопротеїнів сироватки є:
А) Модифіковані ліпопротеїди низької щільності
Б) Ліпопротеїди низької щільності
В) Ліпопротеїди високої щільності
Г) Ліпопротеїди дуже низької щільності
Д) Ліпопротеїди проміжної щільності
2. Цільовий рівень загального холестерину сироватки у пацієнтів з ІХС складає:
А) ≤ 6,0 ммоль/л
Б) ≤ 5,2 ммоль/л
В) ≤ 5,0 ммоль/л
Г) ≤ 4,15 ммоль/л
3. Обов’язковим елементом обстеження пацієнтів з гіперхолестеринемією є:
А) Оцінка рівнів ТТГ, Т
3
, Т
4
Б) ЕКГ
В) Рентгенографія органів грудної клітки
Г) Ехокардіографія
4. Вкажіть препарат, який найбільш сильно підвищує рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності:
А) Розувастатин
Б) Езетіміб
В) Гемфіброзил
Г) Нікотинова кислота
Д) Фенофібрат
5. Основний шлях надходження холестерину в клітини – це:
А) Ендоцитоз ЛПНЩ через рецептори до апо-В
Б) Ендоцитоз хіломікронів через рецептори до апо-С
В) Ендоцитоз ЛПВЩ через рецептори до апо-А
Г) Усі зазначені шляхи
6. Атерогенним фенотипом гіперліпідемії є:
А) І, ІІ і ІІІ
Б) І і V
В) І, ІІ, ІІІ, ІV і V
Г) ІІ, ІІІ і ІV
7. Вкажіть на особливості незрілої атеросклеротичної бляшки:
А) Невелике ліпідне ядро, значна кількість клітин та колагену
Б) Переважають гладком’язові клітини, які активно діляться
В) Велике ліпідне ядро, незначна кількість клітин, сформована покришка
22
Г) Велике ліпідне ядро, значна кількість клітин, активне запалення, слабка покришка
8. Вкажіть правильну послідовність клінічних стадій атеросклерозу:
А) некротична – ішемічна – склеротична
Б) доклінічна – склеротична
В) ішемічна – некротична – склеротична
Г) склеротична – ішемічна – некротична
Для кожного чинника ризику атеросклерозу доберіть патогенетичний механізм впливу на атероґенез:
9.
Гіперхолестеринемія
А) Оксидативний стрес, ендотеліальна дисфункція
10. Артеріальна гіпертензія
Б) Зростання пристінкового напруження в артеріях
11. Високочутливий С-реактивний протеїн
В) Зростання мітотичної активності гладком’язових клітин
12. Цукровий діабет
(інсулінорезистентність)
Г) Субклінічне судинне запалення
13. Куріння
Д) Зростання кількості токсичних окислених ліпопротеїнів
Еталон відповіді: 1-В, 2-Г, 3-А, 4-Г, 5-А, 6-Г, 7-Г, 8-В, 9-Д, 10-Б, 11-Г, 12-В, 13-А.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Під час дослідження ліпідного спектру сироватки 45-річного здорового чоловіка отримано наступні результати: загальний холестерин 8,4 ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів високої щільності 0,45 ммоль/л, тригліцериди 1,2 ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів низької щільності 7,1 ммоль/л, індекс атерогенності 17,7 у.о.
1. Визначте фенотип гіперліпідемії.
А) І
Б) ІІа
В) IIb
Г) IV
2. Який розлад спричинив гіперліпідемію у даного пацієнта?
А) Дефіцит ліпопротеїнліпази
Б) Дефіцит лецитил-холін-ацетилтрансферази
В) Дефіцит рецепторів до апо-В-100
Г) Аномальний апо-Е
Д) Гіперліпідемія у даного пацієнта є ідіопатичною
3. Які гіполіпідемічні засоби будуть найбільш ефективними у даному випадку?
А) Статини
23
Б) Фібрати
В) Секвестранти жовчних кислот
Г) Езетіміб
У виписному епікризі 63-річної пацієнтки, котра перенесла інфаркт міокарда із зубцем Q, зазначений рівень загального холестерину сироватки 4,2 ммоль/л.
Лікуючий лікар стаціонару рекомендував тривалий прийом аторвастатину.
4. З якою метою призначений ліпідознижуючий засіб?
А) Статин призначати не слід
Б) Для зниження рівня холестерину сироватки
В) Для збільшення фракції викиду лівого шлуночка
Г) Для профілактики повторного інфаркту міокарда, інсульту та смерті
Д) Для скорішого утворення рубця
5. Які лабораторні показники слід регулярно перевіряти під час терапії статином?
А) Печінкові ферменти (АЛТ, АСТ, ГГТП, лужну фосфатазу)
Б) Загальну КФК сироватки
В) Ліпідний спектр сироватки
Г) Креатинін сироватки та кліренс креатиніну
Д) Усі зазначені
Під час лабораторного обстеження 56-річного хворого з артеріальною гіпертензією та супутнім цукровим діабетом 2 типу виявлено наступне: загальний холестерин 5,6 ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів високої щільності 0,63 ммоль/л, тригліцериди 5,2 ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів низької щільності 3,2 ммоль/л,
індекс атерогенності 7,9 у.о. Індекс маси тіла – 33,4 кг/м
2
, пацієнт курить 10 сигарет на день, вживає в середньому 500 мл міцного алкоголю на тиждень. В анамнезі: холецистектомія з приводу калькульозного холециститу, рецидивний холедохолітіаз.
Для кожного з наявних у пацієнта факторів ризику доберіть відповідний можливий наслідок:
6.
Тригліцериди 5,2 ммоль/л
А) Хронічна ниркова недостатність
7.
Ожиріння
Б) Інсульт
8.
Цукровий діабет
В) Гострий панкреатит
9.
Артеріальна гіпертензія
Г) Стеатогепатоз
10. Який із заходів для зниження рівня тригліцеридів протипоказаний даному пацієнту?
А) Припинення вживання алкоголю
Б) Зменшення споживання жирів та вуглеводів
В) Фібрати
Г) Збільшення фізичної активності
Еталон відповіді: 1-Б, 2-В, 3-А, 4-Г, 5-Д, 6-В, 7-Г, 8-А, 9-Б, 10-В.
24
Хронічні форми ішемічної хвороби серця
До хронічних форм ішемічної хвороби серця (ІХС) відносять стенокардію, кардіосклероз та безбольову форму ІХС. Хронічна ІХС – одне з найбільш частих і серйозних хронічних захворювань у практиці лікаря-інтерніста. На хронічні форми ІХС страждає близько 4% дорослого населення, а у старших вікових групах – до 20% населення. Середня щорічна смертність хворих на стенокардію складає близько 1%, ще у 1,5% пацієнтів протягом року виникає нефатальний інфаркт міокарда.
1. Дайте визначення ішемічної хвороби серця.
Ішемічна хвороба серця – це гостре або хронічне захворювання серця, що спричинене абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровообігу.
2. Які анатомо-фізіологічні особливості коронарного кровообігу
мають значення у виникненні ІХС?
Серце постачається двома вінцевими артеріями – правою та лівою, які беруть початок у синусах Вальсальви кореня аорти. Ліва коронарна артерія має короткий стовбур, який розгалужується на дві великі гілки – передню низхідну (міжшлуночкову) артерію, яка йде уздовж передньої міжшлуночкової борозни, постачаючи передні ⅔ міжшлуночкової перегородки (септальні відгалуження-перфоратори), передню стінку лівого шлуночка (діагональні артерії) та верхівку серця, та огинаючу гілку, котра йде по атріовентрикулярній борозні у лівий бік, переходить на задню поверхню лівого шлуночка, постачаючи бокову (гілка тупого краю) та задню стінки лівого шлуночка.
Найдовшою є права коронарна артерія, яка йде по атріовентрикулярній борозні у правий бік, переходить на нижню (діафрагмальну) поверхню серця, далі розташовується у задній міжшлуночковій борозні (задня низхідна артерія). Права коронарна артерія постачає праві відділи серця, нижню стінку лівого шлуночка, задню третину міжшлуночкової перегородки та атріовентрикулярний вузол.
Вінцева артерія, котра проходить через т.зв. перехрестя серця (точка на задній поверхні серця, де перетинаються передсердно-шлуночокова та міжшлуночкова борозни), постачає атріо-вентрикулярний вузол і називається домінантною. У 85% людей домінантною є права коронарна артерія („правий тип коронарного русла”). У решти домінантною є або огинаюча артерія, яка продовжується у задню низхідну артерію („лівий тип коронарного русла”), або
25 ж має місце збалансований (змішаний) тип, за якого і права, і огинаюча артерії дають невеликі гілки уздовж задньої міжшлуночкової борозни.
Під час систолічного вигнання крові в аорту гирла обох вінцевих артерій перекриваються стулками аортального клапана, а міокард, скорочуючись, стискує вінцеві артерії зовні, тому протягом систоли коронарний кровоплин мінімальний. Під час діастоли, коли стулки аортального клапана закриті, а міокард розслаблений, кров під впливом діастолічного тиску в аорті спрямовується в коронарні артерії, відтак коронарна перфузія максимальна під час діастоли. Рушійною силою вінцевого кровообігу є перфузійний тиск – різниця між діастолічним тиском у аорті та кінцево-діастолічним тиском у лівому шлуночку.
Великі розгалуження коронарних артерій знаходяться на епікардіальній поверхні серця (субепікардіальні коронарні артерії), відтак перфузія міокарда відбувається у напрямку від епікарда до ендокарда, що робить субендокардіальні шари міокарда найбільш уразливими до ішемії.
3. Які фактори визначають рівень метаболічних потреб міокарда
та доставку крові і поживних речовин до міокарда?
Постачання кисню і поживних речовин з кров’ю через коронарні артерії та метаболічні потреби міокарда у нормі збалансовані як у стані спокою, так і при навантаженні. Основними детермінантами метаболічних потреб міокарда
є:
частота серцевих скорочень,
рівень післянавантаження (за відсутності аортального стенозу відповідає систолічному артеріальному тиску),
скоротливість міокарда (внутрішня властивість міокарда, яка модулюється адренергічним тонусом),
напруження стінки лівого шлуночка (визначається законом Лапласа: напруження прямо пропорційне тиску в порожнині лівого шлуночка та діаметру лівого шлуночка і обернено пропорційне товщині стінок лівого шлуночка).
Корисним мірилом метаболічних потреб міокарда, що узагальнює дві найбільш важливі складові, є подвійний добуток: добуток систолічного артеріального тиску на частоту серцевих скорочень.
Доставка кисню та поживних речовин до міокарда залежить від наступних чинників:
26
діаметру/прохідності коронарних артерій.
При збільшенні метаболічних потреб міокарда діаметр нормальних коронарних артерій збільшується у кілька разів (феномен авторегуляції коронарного кровоплину);
насичення артеріальної крові киснем, яка головно залежить від вмісту гемоглобіну в крові.
4. Наведіть класифікацію хронічних форм ішемічної хвороби серця.
Класифікація (хронічних форм) ішемічної хвороби серця
1. Стенокардія
1.1.
Стабільна стенокардія напруження
(із зазначенням
I-IV функціонального класу (ФК) за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів з IV ФК стенокардія малих напружень може клінічно проявлятися стенокардією спокою.
Класифікація стабільної стенокардії напруження Канадської асоціації кардіологів:
І ФК – латентна стенокардія. Напади виникають тільки під час надмірних фізичних навантажень, котрі виконуються швидко й тривало.
ІІ ФК – легка стенокардія, яка виникає при ходьбі по рівній місцевості на відстань понад 500 м або при підйомі сходами більше, ніж на один поверх.
ІІІ ФК – стенокардія середнього ступеня важкості, яка виникає разі незначних фізичних навантажень (ходьба по рівному місцю на відстань до 500 м, підйом сходами менше як на 1 поверх).
IV ФК – важка стенокардія, яка виникає при найменших фізичних навантаженнях та у стані спокою.
1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром Х).
1.3. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна,
Прінцметала).
2. Кардіосклероз
2.1. Вогнищевий кардіосклероз.
2.1.1. Післяінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушень ритму та провідності, кількості перенесених інфарктів, їх локалізації та часу виникнення.
2.1.2. Аневризма серця хронічна.
27 2.1.3. Вогнищевий кардіосклероз без зазначення в анамнезі перенесеного
інфаркту міокарда.
2.2. Кардіосклероз (дифузний) із зазначенням форми і стадії серцевої недостатності, порушення ритму та провідності.
3. Безбольова форма ішемічної хвороби серця. Діагноз ґрунтується на виявленні ознак ішемії міокарда за даними тесту з фізичним навантаженням, добового моніторування ЕКГ з верифікацією за даними коронароангіорафії, сцинтіграфії міокарда з
201
Tl, стрес-ехокардіографії.
Примітка до класифікації. Під терміном „ішемічна кардіоміопатія” слід розуміти ІХС зі встановленими за допомогою методів коронаро- і вентрикулографії: дифузним ураженням вінцевих артерій, виразною дилатацією лівого шлуночка, тотальним зниженням скоротливості міокарда, що супроводжується клінічними ознаками серцевої недостатності. Термін по суті відповідає стану, який був описаний у вітчизняній літературі як „ІХС з наявністю дифузного кардіосклерозу та серцевої недостатності”, що зазвичай спостерігається у осіб похилого віку. Цей діагноз не можна використовувати без підтвердження спеціальними методами обстеження.
Приклади формулювання діагнозу:
ІХС. Стабільна стенокардія напруження, ІІ ФК. Атеросклероз ПМША та
ПКА (коронароангіорафія 10.03.2005). Стентування ПМША (12.03.2005). СН
0.
ІХС.
Стабільна стенокардія напруження
ІV
ФК та спокою.
Післяінфарктний кардіосклероз (передній Q-ІМ 23.05.2008). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН ІІБ стадії, ФК NYHA IV, систолічний варіант (ФВ ЛШ 27%).
5. Яка клінічна форма ІХС є найбільш поширеню?
Найбільш поширеною формою хронічної ІХС є стабільна стенокардія напруження. Згідно даних європейських епідеміологічних досліджень поширеність стенокардії серед дорослого населення складає 20-40 випадків на
1000 населення, захворюваність у середньому складає 0,5% на рік. Слід зауважити, що ці показники мають істотні регіональні відмінності.
Поширеність стенокардії різко зростає з віком: від 0,1-1% у жінок віком 45-54 роки до 10-20% у чоловіків віком 65-74 роки.
Середня щорічна смертність хворих на стенокардію складає 0,9-1,4%, а середня частота нефатального інфаркту міокарда складає 0,5-2,6%. Показники смертності при стенокардії можуть зростати до десяти разів, залежно від
28 вихідних клінічних, функціональних та анатомічних факторів. Отже, у веденні хворих зі стабільною стенокардією велике значення має оцінка прогнозу.
6. Охарактеризуйте патофізіологію стабільної стенокардії. Які
патофізіологічні варіанти ішемії міокарда Ви знаєте?
Напади ангінозних болів здебільшого спричинені наявністю у вінцевих артеріях зрілих атеросклеротичних бляшок, які створюють фіксовану перешкоду кровоплину. Іншими причинами обструкції коронарного русла можуть бути запальні зміни вінцевих артерій (коронарит), міокардіальні містки та вазоспазм. Гемодинамічно значущими є стенози коронарних артерій, які перевищують 60% просвіту артерії, або 50% діаметру стовбура лівої коронарної артерії. Уражені сегменти вінцевих артерій втрачають здатність до адаптивного розширення в умовах зростання метаболічних потреб міокарда
(наприклад, на тлі фізичних чи психоемоційних навантажень), відтак коронарний кровоплин стає фіксованим і виникає ішемія міокарда через збільшення потреби (себто відносна недостатність коронарного кровообігу, при якій існуючий коронарний кровоплин нездатний забезпечити метаболічні потреби міокарда при навантаженнях, але забезпечує їх у стані спокою).У першу чергу така ішемія охоплює субендокардіальні шари стінки лівого шлуночка, що на ЕКГ проявляється горизонтальною або косонизхідною депресією сегменту ST. Описаний генез ішемії притаманний стабільній стенокардії напруження.
Певне значення у патогенезі стабільної стенокардії має феномен коронарного обкрадання – перерозподіл вінцевого кровоплину в умовах навантаження на користь сегментів, які кровопостачаються неушкодженими коронарними артеріями, і недопостачання сегментів, котрі залежать від стенозованої артерії. Коронарне обкрадання особливо виразне при недостатньо розвинених коллатералях між коронарними басейнами.
Рідше при стенокардії можливий інший варіант виникнення ішемії, коли коронарна недостатність виникає через повне або практично повне перекриття просвіту вінцевої артерії внаслідок її минущого спазму (тобто виникає абсолютна недостатність коронарного кровообігу, яка характеризується неспроможністю коронарного кровоплину забезпечити метаболічні потреби міокарда як при навантаженнях, так і у стані спокою). За таких обставин
ішемія виникає незалежно від рівня метаболічних потреб міокарда і може охоплювати всі шари стінки лівого шлуночка (трансмуральна ішемія), що на
ЕКГ проявляється елевацією сегмента ST. Подібний варіант ішемії називають
ішемією міокарда внаслідок зниження доставки. Ішемія внаслідок зниження доставки головно притаманна гострим формам ІХС (нестабільній стенокардії та гострому інфаркту міокарда). Прикладом хронічної форми ІХС, при якій
ішемія виникає внаслідок зниження доставки, є стенокардія Принцметала.