Ім'я файлу: Атеросклероз та ІХС.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 922кб.
Дата: 09.04.2021
скачати

13 відповідальний за преважну більшість судинних катастроф (інфарктів міокарда, інсультів).
9. Охарактеризуйте клінічні прояви атеросклерозу.
Клінічно атеросклероз не проявляється до тих пір, поки не виникне критичний стеноз артерії, тромбоз, аневризма або емболія. Навіть задавнені атеросклеротичні ураження можуть бути клінічно німими, якщо вони супроводжуються позитивним судинним ремоделюванням, коли бляшка випинається у бік адвентиції і просвіт артерії залишається незміненим. При поступовому рості й випинанні бляшки у просвіт артерії (негативне ремоделювання) симптоми виникають поступово (наприклад, стенокардія, переміжна кульгавість або черевна жаба). При гострій тромботичній оклюзії великої артерії клінічний сценарій характеризується раптовою появою симптомів ішемії у відповідному судинному басейні (наприклад, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, транзиторні ішемічні атаки, інсульт).
Виразна гіперліпідемія іноді проявляється ксантелазмами та висипними
(еруптивними або тубоеруптивними) ксантомами, які розташовані у долонних або ліктьових складках та уздовж сухожиль. Можлива поява ліпідних
(старечих) дуг рогівки (arcus senilis),однак цей симптом є менш специфічним і корелює скоріше з віком, ніж з рівнями ліпідів сироватки. Висока гіпертригліцеридемія пов’язана з ризиком гострого панкреатиту, особливо на тлі вживання алкоголю та переїдання.
Нозологічні форми атеросклеротичних судинних захворювань
Судинний басейн
Гострі стани
Хронічні стани
Вінцеві артерії
Гострі коронарні синдроми:
 нестабільна стенокардія
 гострий інфаркт міокарда
Раптова коронарна смерть
Стабільна стенокардія
Вазоспастична стенокардія
Кардіосклероз
Безбольова ішемія міокарда
Сонні та мозкові
артерії
Транзиторні ішемічні атаки
Інсульт
Дисциркуляторна енцефалопатія
Аорта
Розшарування аорти
Аортосклероз
Аневризми аорти
Брижові артерії
Тромбоз брижових артерій
Черевна жаба
Ниркові артерії
Холестеринова емболія ниркової артерії
Вазоренальна гіпертензія
Артерії тазу та
нижніх кінцівок
Гострий тромбоз артерій нижніх кінцівок
Еректильна дисфункція
Синдром Леріша
Хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок
(переміжна кульгавість)

14
10. Опишіть сучасні методи діагностики атеросклерозу.
Оскільки для атеросклерозу характерний тривалий доклінічний період, то діагноз підозрюють за наявності відповідного профілю ризику. Слід наголосити, що наявність гіперліпідідемії per se не означає обов’язкової наявності значущих атеросклеротичних уражень і навпаки – атеросклероз може інтенсивно прогресувати на тлі нормального ліпідного профілю. Існують специфічні підходи до діагностики атеросклеротичних уражень різних артеріальних басейнів. Утім, золотим стандартом діагностики обструктивного атеросклерозу будь-якої локалізації є класична рентгенконтрастна ангіографія, томографічна комп’ютерна та магнітно-резонансна ангіографія, які дають
інформацію про наявність, поширеність та виразність атеросклеротичного звуження артерій.
Ці методики дають тільки анатомічну інформацію і не дозволяють оцінити ступінь нестабільності бляшок і функціональну значущість стенозів
(хоча звуження просвіту артерії понад 60% майже завжди є значущим). Деякі атеросклеротичні ураження супроводжуються позитивним (глáговським) ремоделюванням артерії, при якому ліпідне ядро бляшки випинається не у просвіт артерії, а у бік адвентиції. Такі сегменти виглядають псевдоінтактними під час ангіографії, оскільки їхній просвіт повністю збережений. Разом з тим, ймовірність дестабілізації подібних уражень така ж, як і бляшок з негативним ремоделюванням (випинаються у просвіт артерії).
Електронно-променева комп’ютерна томографія (ЕПКТ) виявляє мінімальні відкладення солей кальцію у атеросклеротичних бляшках.
Результати ЕПКТ відображають загальну кількість бляшок в артеріях
(„загальне навантаження бляшками”) і тісно пов’язані з ризиком тромботичних ускладнень атеросклерозу. Діагностична валідність методу добре задокументована для коронарного атеросклерозу. На жаль, ЕПКТ в
Україні широко не доступна.
Допплерографія – це неінвазивний метод оцінки напрямку та швидкості кровоплину, який дозволяє виявити звуження артерій (напр., ниркових чи сонних). Важливим сурогатним (непрямим) маркером атеросклерозу є
товщина комплексу інтима-медія сонних артерій, яку вимірюють під час сонографії. Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВУЗД) надає
інформацію про площу, об’єм та структуру атеросклеротичної бляшки.
Повторні ВУЗД використовують у наукових дослідженнях для оцінки ефективності лікування, спрямованого на регресію атеросклерозу.
Нестабільні бляшки можна виявити методом прямого візуального огляду поверхні бляшок з просвіту артерій (ангіоскопія). Складність та висока вартість цього обстеження обмежують практичне значення ангіоскопії.

15
11. Які ви знаєте підходи до профілактики атеросклерозу та його
ускладнень?
Профілактика атеросклерозу та його ускладнень передбачає наступне:
1) модифікація харчування полягає в обмеженні вживання тваринних
(насичених) жирів та холестерину, легкозасвоюваних вуглеводів та кухонної солі; достатньому споживанні поліненасичених та ω-3 жирних кислот (рослинна олія, риба та морепродукти), харчових волокон та складних вуглеводів, вітамінів та мікроелементів (у вигляді свіжих овочів та фруктів). Слід зауважити, що для нормалізації ліпідного обміну однієї лише модифікації харчування буває замало, однак модифікація харчування обов’язкова навіть на тлі оптимального медикаментозного лікування.
2) корекція гіперліпідемії. Щонайменше кілька десятків рандомізованих досліджень первинної та вторинної профілактики показали, що зниження ХС ЛПНЩ уповільнює прогресування або зумовлює регрес атеросклеротичних уражень, зменшуючи показники захворюваності та смертності від судинних катастроф. Вигоди від зниження ХС ЛПНЩ особливо значні у пацієнтів з високими рівнями ліпідів сироватки та у групах високого ризику (діабет, куріння, гіпертензія).
3) лікування артеріальної гіпертензії. Зниження артеріального тиску призводить до більш істотного зниження ризику інсульту (на 40%), ніж ІХС (на 8-10%).
4) припинення куріння. Після припинення куріння серцево-судинний ризик знижується наполовину, незалежно від стажу куріння.
Показано, що відмова від куріння знижує смертність у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда та аорто-коронарного шунтування.
5) контроль цукрового діабету. За показниками серцево-судинної смертності цукровий діабет еквівалентний
ІХС.
Інсулінорезистентність та гіперглікемія є важливими механізмами прогресування атеросклерозу, однак у клінічних дослідженнях не було виявлено зниження ризику виникнення атеротромботичних подій на тлі жорсткого контролю глікемії у хворих на цукровий діабет. Разом з тим, вигоди від зниження ліпідів при цукровому діабеті більші, порівняно з пацієнтами без діабету.
6) зниження вмісту С-реактивного білку в крові. Рівень С-реактивного білку в крові відображає інтенсивність субклінічного судинного запалення. Доведено, що при значеннях С-реактивного білку в сироватці понад 3 мг/л зростає ризик атеротромботичних подій та смерті, а його зниження за допомогою статинів призводить до

16 зниження цього ризику, причому цей ефект статинів не залежить від
їхнього ліпідознижувального ефекту.
Головні результати основних клінічних досліджень ліпідознижуючої терапії
Дослідження
N
Трива-
лість
Досліджуваний
препарат
↓ХС
ЛПНЩ
Значні
коронарні
події
Коронарна
смертність
Загальна
смертність
Дослідження первинної профілактики
WOSCOPS
6595 4,9 років
Правастатин
-26%
-31%
-33%
-22%
AFCAPS/
TexCAPS
6605 5 років
Ловастатин
-25%
-37%
НД
НД
JUPITER
17802 5 років
Розувастатин
-50%
-44%
НП
-20%
Дослідження вторинної профілактики
4S
4444 5,4 років
Симвастатин
-35%
-35%
-42%
-30%
HPS
20536 5 років
Симвастатин
-29%
-27%
НП
-13%
LIPID
9014 5 років
Правастатин
-25%
-29%
-24%
-23%
Примітки: N – кількість пацієнтів; WOSCOPS – Західно-шотландське дослідження коронарної профілактики; AFCAPS/TexCAPS – дослідження профілактики коронарного атеросклерозу у військово-повітряних силах/Техасі; JUPITER – обґрунтування використання статинів для профілактики: інтервенційне дослідження оцінки розувастатину; 4S – Скандинавське дослідження виживання на симвастатині; HPS – дослідження захисту серця; LIPID – тривале лікування правастатином при ішемічній хворобі. НД – відмінності недостовірні; НП – не повідомлялося.
7) ацетилсаліцилова кислота (аспірин) у малих дозах (75-100 мг/добу) незворотно пригнічує агрегацію тромбоцитів, зменшуючи ризик атеротромботичних подій у пацієнтів з множинними (2 і більше) факторами ризику або сформованим атеросклеротичним судинним захворюванням. При непереносимості аспірину призначають похідні тієнопірідину – тіклопідін або клопідогрель.
8) зниження маси тіла при ожирінні. Показано, що зниження маси тіла сприятливо впливає на рівень антиатерогенних ХС ЛПВЩ, незначно, але статистично вірогідно знижує рівень артеріального тиску та поліпшує чутливість тканин до інсуліну.
9) регулярна помірна аеробна фізична активність сприяє підвищенню
ХС ЛПВЩ та зниженню артеріального тиску.
Незважаючи на те, що існують дані про зв’язок між інфікуванням C.
pneumoniae та атеротромбозом, клінічні дослідження не виявили зниження серцево-судинного ризику на тлі ерадикації інфекції за допомогою

17 антибактеріальної терапії (дослідження PROVE-IT). Подібно до цього, зниження рівня гомоцистеїну сироватки за допомогою вітамінів групи В та фолієвої кислоти не супроводжується зниженням частоти атеротромботичних подій (дослідження NORVIT).
12. Чи
можливе
лікування
атеросклерозу?
Опишіть
групи
ліпідознижувальних засобів.
Лікування атеросклерозу має на меті гальмування або припинення росту атеросклеротичних бляшок, а також зменшення ймовірності атеротромбозу.
Використання сучасної інтенсивної ліпідознижуючої терапії у деяких випадках дозволяє домогтися часткової регресії атеросклеротичних уражень, хоча на практиці таке спостерігають рідко. Відтак регресія атеросклеротичних уражень є дуже бажаною, однак рідко досяжною метою у реальному житті.
Метою ліпідознижуючого лікування є зниження вмісту ліпідів у крові до цільових значень, при яких спостерігають найменший ризик серцево-судинних ускладнень (ЗХС ≤5 ммоль/л, для пацієнтів з клінічно маніфестним атеросклерозом або цукровим діабетом – ≤4,15 ммоль/л, ХС ЛПНЩ ≤3,0 ммоль/л, для пацієнтів з судинним захворюванням або його еквівалентом –
≤2,5 ммоль/л.)
Основні групи гіполіпідемічних засобів:
1) секвестранти жовчних кислот (холестирамін, колестипол та
гуарова камедь) – це полімери (іонообмінні смоли), що абсорбують жовчні кислоти, запобігаючи їх ентерогепатичній рециркуляції. Відтак у гепатоцитах збільшується продукція жовчних кислот з холестерину, який посилено захоплюється з крові з частинками ЛПНЩ через рецептори апо-В. Препарати ефективно знижують рівень ЗХС та ХС
ЛПНЩ, однак погано переносяться пацієнтами через виникнення закрепів, здуття черева, полігіповітамінозу та взаємодію з іншими лікарськими речовинами. Гуарем (гуарова камедь) – єдиний препарат секвестрантів жовчних кислот, який наразі зареєстрований в Україні.
2) інгібітори
ГМГ-КоА-редуктази
(статини)
є основними ліпідознижувальними засобами. Пригнічення ГМГ-КоА-редуктази,
котра є ключовим ферментом біосинтезу холестерину в печінці, призводить до внутрішньоклітинного дефіциту холестерину.
Наслідком цього є посилена експресія гепатоцитами рецепторів до апо-В, через які холестерин у складі ЛПНЩ надходить у клітини.
Статини зумовлюють дозозалежне зниження рівнів ЗХС та ХС ЛПНЩ у сироватці (до 40-50% від вихідного рівня), деякі з них здатні дозозалежно знижувати рівні ТГ сироватки (аторвастатин та розувастатин). Статини практично не впливають на рівень

18 антиатерогенних ЛПВЩ. Останнім часом великого значення надають неліпідним (плейотропним) ефектам статинів. Показано, що статини здатні ефективно пригнічувати запалення в атеросклеротичних бляшках, зменшуючи утворення С-реактивного білку. Для стабілізації атеросклеротичного процесу цей ефект має не менше значення, ніж зниження ліпідів у крові. Крім того, статини гальмують проліферацію гладком’язових клітин, підвищують фібринолітичний потенціал крові, мають антиагрегантний ефект.
Основні препарати статинів
Препарат
Середня
добова доза
Максимальна
добова доза
Ловастатин (Мевакор)
20-40 мг
40 мг
Флувастатин (Лескол)
20-40 мг
80 мг
Симвастатин (Зокор,
Симвакор, Вазиліп,
Симвагексал)
20 мг
80 мг
Аторвастатин (Ліпримар,
Аторис, Торвакард)
10 мг
80 мг
Розувастатин (Крестор)
10 мг
20 мг
Основними побічними ефектами при використанні статинів є здуття черева, підвищення печінкових трансаміназ, ураження скелетних м’язів у вигляді міальгії, міопатії або рабдоміолізу з гострою нирковою недостатністю. Підвищення трансаміназ вважається клінічно не значущим, якщо воно не перевищує потроєної верхньої границі норми. Таке підвищення не пов’язане з суттєвим ушкодження печінки і не вимагає скасування статину. Скелетна міопатія проявляється болями та слабкістю у проксимальних м’язах кінцівок, що супроводжується більш ніж десятикратним зростанням активності загальної креатинфосфокінази сироватки (рабдоміоліз). При цьому
існує ризик міоглобінурії та гострого пігментного тубуло-
інтерстиційного нефриту з олігоанурією. Це потенційно летальне ускладнення терапії статинами трапляється рідко (1 випадок на 1 млн. пацієнто-років), його ризик зростає при порушеній функції нирок та у осіб старшого віку.
3) фібрати (похідні фіброєвої кислоти) в основному знижують рівень
ТГ сироватки (на 40-50%), менше впливають на ЗХС та ХС ЛПНЩ.
Точний механізм дії фібратів невідомий. Вважають, що вони є агоністами пероксисомних рецепторів, активованих проліфератором

19
(PPAR-рецептори). Ці рецептори належать до надродини ядерних рецепторів і регулюють експресію генів, залучених у метаболізм жирних кислот, ТГ та ліпопротеїнів. Фібрати підвищують катаболізм багатих на
ТГ частинок
ЛПДНЩ, збільшують активність ліпопротеїнліпази, стимулюють
β-окиснення жирних кислот, зменшують утворення ТГ. Основними препарати фібратів, котрі представлені на ринку України є фенофібрат (трайкор, ліпікард), гемфіброзил (інногем) та ципрофібрат (ліпанор). Фібрати частіше, ніж статини дають побічні ефекти з боку органів травлення. При їх використанні зростає ризик жовчнокам’яної хвороби. Гемфіброзил не можна використовувати разом із статинами через зростання ризику рабдоміолізу.
4) ніацин (нікотинова кислота) при пероральному застосуванні у високих дозах (2,0 г/добу) є „ідеальним” гіполіпідемічним засобом, бо знижує рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ. Це практично єдиний лікарський засіб, котрий здатний істотно підвищувати ХС ЛПВЩ. Широке використання ніацину як гіполіпідемічного засобу стримує його вкрай погана переносимість. Частими побічними ефектами є почервоніння шкіри, відчуття жару, приливу крові до обличчя, свербіж. Хоча виразність цих побічних ефектів зменшується при використання лікарських форм з уповільненим вивільненням діючої речовини та за одночасного прийому аспірину, використання ніацину у високих дозах асоціюється з гепатотоксичністю та ульцерогенним ефектом. В
Україні не зареєстрована жодна високодозова лікарська форма ніацину для лікування гіперліпідемії.
5) езетіміб – це селективний інгібітор всмоктування холестерину в кишках. Показано, що додавання езетімібу до терапії статином істотно підвищує гіполіпідемічну ефективність останнього, що, втім, не супроводжується більш виразною регресією атеросклерозу за даними ангіографії. Езетіміб додають тоді, коли не вдається досягти цільових рівнів ХС ЛПНЩ монотерапією статином у максимальній дозі.
6)
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

скачати