ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства соціальної політики України 02 травня 2018 року № 604 ___________________________________ (найменування структурного підрозділу ___________________________________ з питань соціального захисту населення) ЗАЯВА про призначення житлової субсидії ________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові у родовому відмінку) Зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне): _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Контактний телефон _____________ Паспорт: серія _____ № ______________________, виданий _____________________________________________________ ____ __________ __ р. (ким і коли) Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________ (крім осіб, які ________________________________________________________________________________ мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта) Прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне). Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку (підкреслити потрібне)
У разі якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади / органів місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути / не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (підкреслити потрібне). Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, необхідних для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення. У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають), зміна в переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
|