МОЗ України
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра акушерства і гінекології №2
Зав. Каф. – Гнатко Олена Петрівна
Історія хвороби
Іващенко Тетяна Михайлівна , 24 роки
Клінічний діагноз:
Основний : Хронічний двосторонній аднексит (стадія загострення)
Ускладнення: не виявлені
Куратор:
Студент 4 курсу
3 мед.факультету
Групи 9317п МС
Макареніна Валентина Євгеніївна
Викладач:
Кириченко Юрій Анатолійович
Київ 2023
Загальні дані:
Прізвище Іващенко
ім'я Татята
По батькові Михайлівна
Стать жіноча, вік24 роки
Адреса м.Київ, вул. Шулявська 15, 23
Місце роботи, посадааналітик, фірма «Девіком»
На даний моментпрацює
Поступилавдруге
Дата звернення до поліклініки 10. 01. 23
Ким направлена ПГ Дата 29.01.23
Поступила 1 лютого о 10.00
Діагноз при направленні Загострення хронічного двостороннього аднексіту
клінічний діагноз Хронічний двосторонній аднексіт. стадія загострення
Дата встаеовлення 2 лютого 2023
Скарги хворої при госпіталізації
Скарги на постійний біль внизу живота ниючого, тягнучого характеру, що ірадіює в спину протягом останніх пяти днів. Загальна слабкість, нездужання.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворою з 27 12 2022 року, коли вперше була госпіталізована за швидкою допомогою з приводу кровотечі внаслідок аборту в ходу при терміні вагітності 10 тижнів. При обстеженні було виявлено захворювання на уреаплазмоз і рекомендоване планове лікування хворої та її чоловіка, лікування хворої призначене на січень 2023р. Під час лікування в січні 2023 року відмічалася алергічна реакція, яку хвора повязує із призначенням антибактеріальної терапії та вживанням суниці. Лікування перенесене на вересень місяць. Данний випадок госпіталізації є плановим.
Історія життя хворої.
Народилася вчасно, другою дитиною в сімї, перебувала на грудному вигодовуванні, тримати голову, сидіти, ходити, розмовляти почала вчасно. Навчалася добре, не відставала від ровеснив у фізичному та психічному розвитку. Статеве дозрівання вчасне.
Освіта вища. Працює аналітиком в фірмі „Девіком".
Шкідливих звичок не має.
Наявність у себе або членів сімї СНІДу, вірусного гепатиту, туберкульозу, психічних захворювань заперечує. Інші інфекційні захворювання (перенесені) заперечує.
Мати хворої має ерозію шийки матки, рідна сестра хворіє на полікістоз яєчників. Відомостей про захворювання батька немає. Заміжня, дітей не має.
Народилася і проживає в м.Києві. Матеріальне забезпечення задовільне. Режиму дня, відпочинку дотримується. Харчування задовільне.
Обєктивне обстеження.
Загальний стан хворої задовільне. Свідомість ясна, положення активне. Вираз обличча спокійний. Будова тіла правильна. Ріст 165см. Вага 55 кг.
Шкіряний покрив, підшкірна клітковина, слизові оболонки.
Шкіра чиста, суха, блідо-рожевого кольору, тепла. Крововиливи, висипання, ділянки гіпо-, гіперпігментації відсутні. Пперкератоз ліктьових суглобів. Тургор, еластичність шкіри задовільні. Судинний малюнок не змінений, пастозності не відмічається. Оволосіння за жіночим типом. Волосся здорове, нігті здорові, звичайної форми. Слизова оболонка зіву не гіперемована, язик вологий необкладений, інші видимі слизові оболонки чисті, вологі, звичайного кольору, без крововиливів та ороговіння. ПЖК помірно виражена, рівномірного розподілу, характер відкладання жирової клітковини – за жіночим типом.
Лімфатичні залози.
Огляд та пальпація лімфатичних вузлів збільшенн або болючості не виявив.
Серцевосудинна система.
Пульсація на судинах ніг не змінена
Симптоми джгута (Кончаловського), щипка (Нестерова) відємні. Пульс симетричний на обох руках, частота пульсу 84уд./хв., ритмічний, дефіциту пульсу немає, наповнення задовільне.AT - 95/60 на обох руках.
Набухання, пульсації вен шиї, колатерального розширення вен не спостерігається, наявне варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Серцевий горб, пульсація в ділянці грудної клітини, надчеревній, правій підреберній ділянці, набряки, асцит відсутні. Верхівковий поштовх - на 1 см праворуч від серединно-ключичної лінії, задовільної сили, висоти, площею 2кв.см.
Ширина судинного пучка 8 см.
Границі серця:
| | відносної тупості | Абсолютної тупості |
| Права границя Ліва границя Верхня границя | 1 см праворуч від правого краю грудини 1 см праворуч від лів. серединно-ключичної лінії III ребро | Лівий край грудини 2 см праворуч від лів. серединно-ключичної лінії IV ребро |
Пр
и аускультації - над усіма точками ясні, ритмічні І іII тони. Розщеплення, роздвоєння тонів немає.Дихальна система.
Дихання через ніс вільне. Болю в місцях гайморових та лобових порожнин, біля кореню носа при натискуванні, постукуванні намає.
Дихання змішаного характеру, ритмічне, ЧД=18/хв. Форма грудної клітки нормостенічна, симетрична,без деформації, обидві половини активно приймають участь в акті дихання. Болючості в грудній клітці при пальпації не виявлено, глосове тремтіння помірне, симетричне, підшкірна крепітація відсутня.
При порівняльній перкусії легень на всьому протязі ясний легенувий
звук.
Границі легень:
| | Лева легеня | Права легеня |
| L.medioclavicularis L. axillaris media L.scapularis | VIII ребро X ребро | VI ребро VIII ребро X ребро |
При аускультації - везикулярне дихання, хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає. Зміни проведення голосу при бронхофонії на має. Симптоми бронхоаденіту відємні.
Органи травлення.
Запах з рота звичайний. Язик вологий необкладений. Слизова оболонка ротової порожнини нормально-рожева, волога, висипок, крововиливів немає, карієс відсутній.
Живіт звичайної форми, симетричний,активно приймає участь в акті дихання, вздуття, видима перистальтика шлунку, кишківника , грижові випячування відсутні. При поверхневій пальпації живіт мякий, безболісний, при глибокій пальпації - підвищена чутливість в гіпогастральній ділянці. Перкуторний звук над черевною порожниною -тимпанічний, ознак асциту не виявлено. Аускультативно - нормальний перистальтичний шум кішківника.
Нижня границя печінки при перкусії виявляється незбільшеною. При пальпації нижній край мякий, гладкий, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми холециститу- негативні. Селезінка не збільшена, не пальпується.
Ознак запалення ануса, випадіння прямої кишки, збільшення гемороїдальних вен не відміч. Анус зімкнений, тріщин немає.
Органи сечовиділення.
Набряків обличчя, ніг, поперекової ділянки немає. Гіперемії, болючості поперекової ділянки немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечопуск безболісний, 5 разів на добу.
Опорно-руховий апарат.
Розвиток кісткової системи відповідає вікові. Деформації, викривлення, нерівності, потовщення, болючості при пальпації кісток немає. Мязова система має помірний розвиток, мязова сила, тонус задовільні, сіпання окремих груп мязів, болючість при пальпації відсутні. Суглоби незміненої конфігурації, обмеження рухів не спостерігається.
Нервова система.
Інтелект, мова нормальні, міміка без особливостей. Екзофтальму, птозу, ністагму немає. Зір незнижений. Стійкий червоний дермографізм. Симптоматика ураження переферичної нервової системи відсутня.
Память незнижена.
Органи внутрішньої секреції.
Щитовидна залоза безболісна при пльпації, ступінь щитовидної залози
І А. Симптоми здушення органів шиї відсутні, екзофтальму немає. Симптоми Бабінського, Ласега, Нері, Брудзинського, -відємні. Косокості, інєкції сидин коньюктиви, набряклості коньюктиви, трофічних ушкоджень очей не спостерігається. Зіниці в нормі. Тремор всього тіла, окремих його частин відсутній.
Спеціальний анамнез
1. Менструальна функція. Перша менструація в 13 років, встановлення циклу в 14 років, тривалість місячних 3-5 днів, цикл складає 28-29днів. Кількість загубленої крові - змінює по 3-4 прокладки протягом перших 2-х днів, 2-3 протягом останніх. У звязку з заміжнім життям змін менструацій не спостерігається, відмічає болючість внизу живота в середині циклу протягом останніх місяців, яку, однак, повязує з захворюванням.
Дата і характер останньої менструації - початок 18.11.2022, продовжувалися 4 дні, болісність внизу живота відмічалася з другого дня менструації.
2.Статева функція. Початок статевого життя в 18 років. Заміжня з 19 років, вперше. В якості протизаплідних засобів використовува „Нон-овлон", „Регвідон" протягом всього часу статевого життя, не приймає протизаплідні засоби з травня 2022.
3.Дітородна функція. Вагітність перша, наступила одразу після припинення прийняття протизаплідних засобів. Закінчилася мимовільним абортом при терміні вагітності 10 тижнів.
4.Секреторна функція. Виділення скудні прозорі, звичайної консистенції та запаху.
Попередній діагноз
На підставі даних анамнезу: переривання вагітності (аборт в ходу) терміном 10 тижнів, виявлена уреаплазменна інфекція і перерване лікування від неї; скарг хворої - загальна слабкість, постійний біль внизу живота ниючого, тягнучого характеру, що ірадіює в спину протягом останніх пяти днів; обєктивного обстеження (болючість при пальпації в гіпогастральній ділянці) можна поставити попередній діагноз - загострення хронічного двостороннього аднекситу.
Клінічні та лабораторні дані:
Загальний аналіз крові -
Еритроцити - 4,2 х 1012/л
Лейкоцити - 5,0 х 109/л
Гемоглобін - 128г/л
Кольоровий показник - 0,95
ШОЕ - 2мм/ч
Паличкоядерні нейтрофіли - 2
Сегментоядерні нейтрофіли - 51
Еозинофіли - З
Базофіли - 0
Лімфоцити - 38
Моноцити - 6
Біохімічний аналіз крові
Загальний білок - 72,9 г/л
Білірубін - 8,37 мкмоль/л
Цукор - 4,8 ммоль/л
Сечовина - 5,37 ммоль/л
Креатині н - 83,7 мкмоль/л
Тимолова проба - 12,0 од.
Загальний аналіз сечі -
Кількість - 100 мл
Колір - соломяно-жовтий
Прозорість - прозора
Питома вага - 1010 г/л
Реакція - кисла
Білок - "-"
Цукор - "-"
Кетонові тіла - "-"
Плоський епітелій - 2-4 кл.в полі зору
Лейкоцити - 1 кл.в полі зору
Еритроцити - "-"
Слиз - "+"
Аналіз крові на RW - негативний
Аналіз мазка за допомогою ПЦР - U. Urealiticum
Чутливість до антибіотиків - ерітроміцин - нечутлив.
- тетрациклін - чутлив. - рулід - чутлив.
Гінекологічне обстежнння:
Огляд зовнішніх статевих органів. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Ріст волосся за жіночим типом. Вад розвитку, попрілостей, виразок, пухлин, деформацій не спостерігається. Статева щилина замкнена. Випячування стінок піхви не спостерігається. Довжина промежини 5см, рубців немає. Клітор нормальної довжини, гіпертрофії клітора не спостерігається. Малі статеві губи довжиною 5 см, аномалії розвитку не спостерігаються. Отвір сечовипускного каналу без особливостей. Дівоча пліва з надривом, розтяжима, спостерігається почервоніння та опрілість бартолінієвих залоз.
Огляд в дзеркалах. Слизова оболнка піхви рожевого кольору, складчастість виражена задовільно. Шийка матки циліндричної форми. Зовнішній зів округлої форми, привідкритий. Склепіння вільні. Ділянок ерозії, виразок, поліпів, розривів, рубців тощо не спостерігається.
Бімануальне дослідження. Піхва жінки, що не народжувала. Шийка матки туго-еластична, циліндричної форми, зовнішній зів дещо привідкритий, пропускає кінчик пальця, шийка дещо обмежена в рухомості, безболісна при пальпації. Тіло матки щільної косистенції, норального розміру, безболісне при пальпації. Придатки з обох сторін дещо збільшені, чутливі при пальпації.
Диференційний діагноз
В даному випадку доцільно проводити диференціальний діагноз з:
апендицитом (3/4 усіх випадків виражені симптоми подразнення очеревини переважно в правій здухвинній ділянці, загалом же в залежностівід розташування хробакоподібного відростку; наявність міграції болю, можливі блювання, нудота, захисне напруження мязів черевної стінки на місцем запалення, лейкоцитоз, підвищення температури, іноді пальпаторно можна відчути пухлиноподібне утворення);
дивертикулітом (переважно уражується сигмовидна кишка (болючість при пальпації, головним чином, в лівій здухвинній ділянці);
гонорейним пельвіоперитонітом (переважно після менструації, секреторні виділення мають характерні особливості); інфікованим абортом (локалізація болю має переважно серединне розташування, наявність аборту в анамнезі);
киста яєчника, перекручування (раптовий початок, данні пальпації, допоміжних методів дослідження);
позаматкова вагітність (анамнез, матка трохи збільшена, розмякла, виражений ціаноз слизової піхви і шийки матки, поруч з маткою визначається пульсуюча пухлина мякої консистенції, окремо визначається яєчник, раптовий початок коллапсу свідчить про внутрішньочеревну ковотечу).
Клінічний діагноз: На підставі даних анамнезу: переривання вагітності (аборт в ходу) терміном 10 тижнів, виявлена уреаплазменна інфекція і перерване лікування від неї; скарг хворої - загальна слабкість, постійний біль внизу живота ниючого, тягнучого характеру, що ірадіює в спину протягом останніх пяти днів; обєктивного обстеження (болючість при пальпації в гіпогастральній ділянці); спеціального гінекологічного обстеження (виділення скудні прозорі, звичайної консистенції та запаху, придатки з обох сторін дещо збільшені, чутливі при пальпації, виділення в мазку уреаплазми за допомогою ПЦР) можна поставити діагноз -загострення хронічного двостороннього аднекситу, уреаплазенної етіології.
Лікування:
Антибактеріальна терапія (Солютаб 100мг 2р/сут)
Віт.ВІ 1,0 в/м 1р/сут
ВітВб 1,0 в/м 1р/сут
Алоє 1,0 в/м 1р/сут
Плазмол 1,0 п/шк 1р/сут
санація піхви фурациліном 1:5000
Мазьві тампони (Вишневського)
Електрофарез з новокаїном та плазмолом
Настоянка елеутерокока
Епікриз
Хвора, МакухТатятаФедорівнапоступила до стаціонару на планове лікування 4.02.2023р. зі скаргами на постійний біль внизу живота ниючого, тягнучого характеру, що ірадіює в спину протягом останніх пяти днів, загальна слабкість, нездужання. В результаті обстеження на підставі скарг хворої, даних анамнезу (переривання вагітності (аборт в ходу) терміном 2 тижні, виявлена уреаплазменна інфекція і перерване лікування від неї); даних обєктивного обстеження (болючість при пальпації в гіпогастральній ділянці); спеціального гінекологічного обстеження (виділення скудні прозорі, звичайної консистенції та запаху, придатки з обох сторін дещо збільшені, чутливі при пальпації, виділення в мазку уреаплазми за допомогою ПЦР) було поставлено діагноз - загострення хронічного двостороннього аднекситу, уреаплазенної етіології. Було призначене лікування (антибактеріальна терапія, вітамінотерапія, препарати-адаптогени, мазьові тампони, електофарез з новокаїном та плазмолом, санація піхви фурациліном), рекомендоване лікування чоловіка. Спостерігалася позитивна динаміка в процесі лікування. Рекомендовано продовжувати лікування. Спостереження за хворою перерване у звязку з закінченням курації.