Ім'я файлу: Марусяк В.В. Нейродерміт. Історія хвороби. 7308.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 23.03.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 23.03.2022
скачати
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
Кафедра дерматології та венерології
Завідувач кафедри: доктор медичних наук, професор Степаненко В.І.
Викладач групи: Коновалова Тетяна Сергіївна
Історія хвороби
Хвора: Коваль Галина Юріївна
Відділення: дерматовенерологічне
Палата № 4
Куратор-студентка
Марусяк Владислава Вадимівна
4 курсу, медичного факультету № 3,
8 групи
Київ 2020р.
І. Загальні відомості
ПІБ: Коваль Галина Юріївна
Дата народження: 21.04.1997
Стать: жіноча
Сімейний стан: неодружена
Професія: працівник банку, Раффайзен банк Аваль
Домашня адреса: м. Київ, вул. Космічна 4, кв. 72
Дата госпіталізації: 09.09.2020р.
Діагноз при госпіталізації: дифузний нейродерміт
ІІ. Скарги хворого
На момент обстеження висипання в області голови, шиї, передпліччя та кисті, підколінної області, що супроводжуються сильним нестерпним свербінням.
ІІІ. Історія розвитку захворювання
(Anamnesis morbi)
Вперше був поставлений діагноз ексудативного діатезу у 8 років, коли з`явились висипання в області голови, шиї, ліктьової області, кисті, що супроводжувалось свербінням.
Захворювання супроводжувалось загостреннями в осіньо-зимовий період.
У 16 років вперше був поставлений діагноз дифузного нейродерміту. Була призначена преднізолонова мазь, після застосування якої було тимчасове полегшення, але потім знову виникали рецидиви.
Початок рецидиву 6 вересня, коли з`явилися висипання в області голови, обличчя та шиї, передпліччя та кисті, підколінної області, що супроводжувалися сильним нестерпним свербіжем.
У порівнянні з минулими рецидивами, стан різко погіршився, у зв`язку з чим звернулась у Київську міську клінічну шкірно-венерологічну лікарню 09.09.2020р.
V. Анамнез життя
(Anamnesis vitae)
Народилась другою дитиною в сім`ї. Батько хворіє на бронхіальну астму. У 8 років перехворіла вітряною віспою. Інші захворювання в сім`ї заперечує. Менструальний цикл почався у 14 років, регулярний, вагітності не було.
Сімейний стан: неодружена.
Алергологічний анамнез: алергічні висипання по-типу кропивниці на вживання цитрусових та шоколаду.
Умови праці та побуту нормальні. Сильних психо-емоційних навантажень не зазначає.
Шкідливі звички: палить з 17 років. Вживання наркотиків, надмірної кількості алкоголю заперечує.
Гемотрансфузійний анамнез: гемотрансфузій, ін`єкцій за останні 6 місяців не проводилось.
Контакт з інфекційними хворими заперечує.
Житлово-побутові та сантарно-гігієнічні умови задовільні.
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, малярію, хворобу Боткіна, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.
VI. Дані об`єктивного дослідження
(Status praesens)
Загальний вигляд хворого:
Загальний стан хворої задовільний, температура тіла 36,7⸰C. Положення хворої активне. Вираз обличчя спокійний. Зріст 1,75 см, вага – 63кг.
Шкірний покрив (вільний від основного шкірного патологічного процесу): шкіра тілесного кольору, тургор збережений, ступінь вологості в межах норми.
Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, рожеві.
Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка – 1см.
Периферійні лімфатичні вузли: підщелепні і шийні вузли розміром 0.5 х 0.5 см, безболісні; надключичні, підключичні, пахвові, пахові вузли не пальпуються, безболісні.
Волосяний покрив: рівномірний, симетричний, відповідає підлозі.
Нігті: овальної форми, сухі, нігтьові пластинки блискучі, сточені по краю.
М'язово-суглобова система: деформацій скелета немає,
м'язова система розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі.
Система органів дихання:
Огляд: частота дихання - 18 за хвилину; Дихання середньої
глибини, ритмічне. Тип дихання - черевний, грудна клітка конусоподібної форми.
Обидві половини активно беруть участь в акті дихання.
Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична,
голосове тремтіння добре проводитися і однаково
в симетричних ділянках грудної клітини.
Топографічна перкусія легень:
Нижні межі легень:
| | праву легеню | ліва легеня |
| l.parasternalis | верхній край VI ребра | |
| l.medioclavicularis | нижній край VI ребра | |
| l.axillaris ant. | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris med. | VIII ребро | IX ребро |
| l.axillaris post. | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | на рівні остистого відростка XI грудного хребця | |
Висота стояння верхівок:
| | праворуч | зліва |
| спереду | 3.5 см вище ключиці | |
| ззаду | на рівні остистого відростка VI шийного хребця | |
Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 5 см, ліворуч - 5 см.
При порівняльній перкусії - коробковий звук.
Аускультація: дихання везикулярне.
Серцево-судинна система:
Огляд: грудна клітка в ділянці серця без змін.
Пальпація: верхній поштовх не пальпується; пульс - 80 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного наповнення, не напружений; симетричний на обох руках;
АТ - 110 / 70 мм рт. ст.
Перкусія:
| Межі серця | Відносна серцева тупість | Абсолютна серцева тупість |
| Права: IV м / р. III м / р. | на 1.5 см від правого краю грудини біля правого краю грудини | біля правого краю грудини біля лівого краю грудини |
| Верхня | відповідає нижньому краю III ребра по l. parasternalis | верхній край IV ребра між l.sternalis і l.parasternalis |
| Ліва: V м / р. IV м / р. III м / р. | 1.5 см досередини від l.medieclavicularis sinistra 1.5 см досередини від l.medieclavicularis sinistra на 1 см від лівого краю грудини | на 2см досередини від гра-Ниці відносної серцевої тупості на 2см досередини від гра-Ниці відносної серцевої тупості на 2см досередини від гра-Ниці відносної серцевої тупості |
Судинний пучок у II м / р. не виходить за краї грудини.
Аускультація: тони серця ясні, співвідношення тонів на верхівці і на підставі не змінено.
Система органів травлення та сечовиділення:
Порожнина рота: слизові чисті, рожеві. Мигдалини без змін.
Поверхнева пальпація: при поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний.
Глибока пальпація: сигмовидна кишка в лівій підвздошной області пальпується, діаметром 1 см, поверхність гладка, еластична, не бурчить, сліпа кишка у правій здухвинній області не пальпується; висхідна кишка - не пальпується; поперечно-ободова кишка пальпує-ся, діаметром 1.5 см, поверхня гладка, еластична, не бурчить; спадна кишка не пальпується.
Печінка: при пальпації не виходить за край реберної дуги, розміри печінки по Курлову 9 х 7 х 6 см.
Селезінка: не пальпується; при перкусії верхній полюс-IX ребро, нижній полюс-XII ребро по l. Axillaris ant.
Огляд поперекової області: поперекова область симетричних, без видимих деформацій.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний.
Огляд зовнішніх статевих органів: при огляді деформацій і яких-небудь змін не виявлено. За розвитком відповідають віку.
Пальпація зовнішніх статевих органів: грубих змін не виявлено.
Нейропсихічна сфера:
Підвищена збудливість, пам'ять збережена. Хвора зазначає дратівливість, розлади сну, відчуття хронічної втоми.
Сухожильні рефлекси збережені. Зіничний рефлекс збережено.
Патологічних рефлексів не виявлено. Стійке положення в позі Ромберга.
Характер дермографізму білий. Тривалість – 7хв.
VII. Місцевий статус
(Status localis)
Процес локалізується в ділянці голови, шиї, ліктьової області, передпліччя та кисті, підколінної області. Характер висипки – дифузний (поширений).
Первинні елементи висипу: плоскі та дрібні папули тілесного кольору, які місцями між собою зливаються; еритема.
Вторинні елементи висипу: ліхеніфікація на згинальних поверхнях кінцівок та множинні екскоріації (розчухи), уртикарні елементи.
Спостерігається сухість(ксероз) та лущення шкіри, іхтіоз лодонь. Також наявні лінійні тріщини в ділянці природних складок (в куточках рота та очей) на фоні інфільтрації.
Хвора зазначає сильний постійний інтенсивний свербіж шкіри. Через сильне свербіння хвора дряпає шкіру та порушує її цілісність.
VIII. Лабораторні дослідження
Додаткові методи дослідження:
загальний аналіз крові ( еозинофілія, зниження кількості Т-супресорної субпопуляції лімфоцитів, дисімуноглобулінемія);
виявлення в крові алергенспецифічного імуноглобуліну (IgE) – високий рівень;
проведення шкірних алергопроб (скаріфікаційних, аплікаційних)- реакція гіперчутливості негайного типу;
біопсія шкіри.
IX. Попередній діагноз
На підставі:
скарг хворої ( на висипання в області голови, шиї, передпліччя та кисті, підколінної області, що супроводжуються сильним нестерпним свербінням);
даних анамнезу (алергічні висипання по-типу кропивниці на вживання цитрусових та шоколаду; батько хворіє на бронхіальну астму; діагноз ексудативного діатезу у 8 років; у 16 років був поставлений діагноз дифузного нейродерміту, рецидив в осінній період, порушення сну та підвищена дратівливість, відчуття хронічної втоми);
даних об`єктивного огляду (плоскі та дрібні папули тілесного кольору, які місцями між собою зливаються; еритема; ліхеніфікація на згинальних поверхнях кінцівок та множинні екскоріації (розчухи), уртикарні елементи, ксероз шкірних покривів, іхтіоз лодонь), типова локалізація процесу; високий рівень IqE в сироватці крові, реакція гіперчутливості негайного типу на шкірні проби з алергеном;
був поставлений діагноз дифузного нейродерміту.
X. Диференційний діагноз
Нейродерміт слід диференціювати:
- з коростою (для якої характерним є свербіж у вечірній та нічний час, попарне розміщення елементів висипки, наявність коростяних ходів, патогномічні симптоми Арді-Горчакова та Сезарі, виявлення подібної висипки у членів родини);
- зі стептодермією (первинні елементи висипу у вигляді фліктен, наявні гнійні кірочки);
- з екземою (нерідко починається у старшому віці, наявні множинні мікровезикули й мікроерозії із симптомом серозних колодязів та явищами мокнення);
XI. Остаточний діагноз
На підставі даних попереднього діагнозу і проведеному диференціальному діагнозі, виключивши клінічно подібні захворювання (такі як короста, стрептодермія, екзема) був поставлений діагноз дифузного нейродерміту.
XII. Лікування
Хворі повинні дотримуватися гіпоалергенної дієти, яка передбачає виключення облігатних харчових алергенів, екстрактивних речовин, гастроподразнювальних страв, вуглеводів, алкоголю та обмеження вживання кухонної солі.
У період загострення призначається комплексне медикаментозне лікування:
дезінтоксикаційні засоби (неогемодез, реосорбілакт);
гіпосенсибілізуючі (30% розчин натрію тіосульфату, 25% розчин магнію сульфату, 10% розчин кальцію глюконату);
антигістамінні препарати курсами по 10 днів (лоратидин, кларитин, цетрин, хлоропірамін, супрастин), при виражених клінічних проявах – ін`єкційні форми їх;
стабілізатори мембран тучних клітин (кетотифен);
седативні препарати (екстракт валеріани);
снодійні (донорміл, сонміл);
вегетотропні препарати (фенобарбітал+ерготамін+сумма алкалоїдів беладонни);
адаптогени (гліцесед, екстракт елеутирококу);
транквілізатори (гідазепам, адаптол, нітразепам);
імуномодулювальні засоби (аміксин, циклоферон);
вітаміни (А, Е, С);
сорбенти (ентеросгель);
У разі тяжкого перебігу при резистентності до інших різновидів терапій призначають імуносупресивні засоби (циклоспорин).
Зовнішнє місцеве лікування передбачає: застосування анілінових барвників, бальзаму «Ліпікар АР», При виражених гострозапальних проявах та вираженій сухості шкіри – глюкокортикостероїдні препарати на зволожуючій основі («Флуцинар»), на шкіру обличчя («Елоком»\ «Момедерм»\ «Молєскін»). При хронічних формах (проявів інфільтрації, ліхеніфікації) застосовують комбіновані топічні глюкокортикостероїдні препарати на гідрофобній основі, що містять саліцилову кислоту або сечовину («Бетасалік»), також емульсію «Ексипіал М Гідролосьйон».
Хворим призначають ванни із розчинами крохмалю або житніх висівок.
Також показано фізіотерапевтичні методи – селективна фототерапія, ПУВА-терапія (при тяжкому перебігу з вираженою інфільтрацією та ліхеніфікацією).
XIII. Прогноз
У быльшості пацієнтів триває впродовж усього життя. Несприятливими чинниками щодо одужання є атопічні хвороби (особливо бронхіальна астма) у когось з батьків. Прогноз для життя і працездатності сприятливий. Перебігає здебільшого хронічно з рецидивами.
XIV. Щоденник
10.09.2020 р.
1. Пульс - 60/хв
Частота дихання - 20/хв
Температура 36,6
2. Повторне опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Скарги на висипання в області голови, шиї, передпліччя та кисті, підколінної області, що супроводжуються сильним нестерпним свербінням.
Загальний стан задовільний.
На шкірі плоскі та дрібні папули тілесного кольору, які місцями між собою зливаються; еритема; ліхеніфікація на згинальних поверхнях кінцівок та множинні екскоріації (розчухи), уртикарні елементи, ксероз шкірних покривів.
3. Призначення: гіпоалергенна дієта;
Місцево: комбіновані топічні глюкокортикостероїдні препарати на гідрофобній основі, що містять саліцилову кислоту або сечовину («Бетасалік»), також емульсію «Ексипіал М Гідролосьйон».
Комплексне медикаментозне лікування:
дезінтоксикаційні засоби (неогемодез, реосорбілакт);
гіпосенсибілізуючі (30% розчин натрію тіосульфату, 25% розчин магнію сульфату, 10% розчин кальцію глюконату);
антигістамінні препарати курсами по 10 днів (лоратидин, кларитин, цетрин, хлоропірамін, супрастин), при виражених клінічних проявах – ін`єкційні форми їх;
стабілізатори мембран тучних клітин (кетотифен);
седативні препарати (екстракт валеріани);
снодійні (донорміл, сонміл);
вегетотропні препарати (фенобарбітал+ерготамін+сумма алкалоїдів беладонни);
адаптогени (гліцесед, екстракт елеутирококу);
транквілізатори (гідазепам, адаптол, нітразепам);
імуномодулювальні засоби (аміксин, циклоферон);
вітаміни (А, Е, С);
сорбенти (ентеросгель);
11.09.2020р.
1. Пульс - 64/хв
Частота дихання - 18/хв
Температура 36,6
2. Повторне опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Скарги на висипання в області голови, шиї, передпліччя та кисті, підколінної області, що супроводжуються свербіжем.
Загальний стан задовільний.
На шкірі плоскі та дрібні папули тілесного кольору, які місцями між собою зливаються; незначна еритема; ліхеніфікація на згинальних поверхнях кінцівок та екскоріації (розчухи), уртикарні елементи. Нових висипань немає; ті, що є – без змін.
3. Призначення ті ж.
12.09.2020р.
1. Пульс - 62/хв
Частота дихання - 19/хв
Температура 36,6
2. Повторне опитування і повторне клінічне обстеження хворого.
Скарги на висипання в області голови, шиї, передпліччя та кисті, підколінної області, що супроводжуються незначним свербіжем.
Загальний стан задовільний. Сон покращився. Почуває себе значно краще.
На шкірі плоскі та дрібні папули тілесного кольору. Нових висипань немає. Ті, що є елементи висипки блідніють.
3. Призначення ті ж.
XV. Епікриз
ПІБ: Коваль Галина Юріївна
Дата народження: 21.04.1997
Стать: жіноча
Сімейний стан: неодружена
Професія: працівник банку, Раффайзен банк Аваль
Домашня адреса: м. Київ, вул. Космічна 4, кв. 72
Дата госпіталізації: 09.09.2020р.
Дата виписки: 12.09.2020р.
Діагноз при госпіталізації: дифузний нейродерміт.
На підставі :
скарг хворої ( на висипання в області голови, шиї, передпліччя та кисті, підколінної області, що супроводжуються сильним нестерпним свербінням);
даних анамнезу (алергічні висипання по-типу кропивниці на вживання цитрусових та шоколаду; батько хворіє на бронхіальну астму; діагноз ексудативного діатезу у 8 років; у 16 років був поставлений діагноз дифузного нейродерміту, рецидив в осінній період, порушення сну та підвищена дратівливість, відчуття хронічної втоми);
даних об`єктивного огляду (плоскі та дрібні папули тілесного кольору, які місцями між собою зливаються; еритема; ліхеніфікація на згинальних поверхнях кінцівок та множинні екскоріації (розчухи), уртикарні елементи, ксероз шкірних покривів, іхтіоз лодонь), типова локалізація процесу; високий рівень IqE в сироватці крові, реакція гіперчутливості негайного типу на шкірні проби з алергеном;
був поставлений діагноз дифузного нейродерміту.
Проведене лікування: гіпоалергенна дієта;
Місцево: комбіновані топічні глюкокортикостероїдні препарати на гідрофобній основі, що містять саліцилову кислоту або сечовину («Бетасалік»), також емульсію «Ексипіал М Гідролосьйон».
Комплексне медикаментозне лікування:
дезінтоксикаційні засоби (неогемодез, реосорбілакт);
гіпосенсибілізуючі (30% розчин натрію тіосульфату, 25% розчин магнію сульфату, 10% розчин кальцію глюконату);
антигістамінні препарати курсами по 10 днів (лоратидин, кларитин, цетрин, хлоропірамін, супрастин), при виражених клінічних проявах – ін`єкційні форми їх;
стабілізатори мембран тучних клітин (кетотифен);
седативні препарати (екстракт валеріани);
снодійні (донорміл, сонміл);
вегетотропні препарати (фенобарбітал+ерготамін+сумма алкалоїдів беладонни);
адаптогени (гліцесед, екстракт елеутирококу);
транквілізатори (гідазепам, адаптол, нітразепам);
імуномодулювальні засоби (аміксин, циклоферон);
вітаміни (А, Е, С);
сорбенти (ентеросгель);
Хворим призначають ванни із розчинами крохмалю або житніх висівок.
Також показано фізіотерапевтичні методи – селективна фототерапія, ПУВА-терапія (при тяжкому перебігу з вираженою інфільтрацією та ліхеніфікацією).
Лікування було ефективним.
Список використаної літератури:
«Дерматологія. Венерологія» за редакцією В.І. Степаненка;
«Шкірні та венеричні хвороби» Дудченко 2004р.;
https://into-sana.ua/enc/nejrodermit/
http://medbib.in.ua/diffuznyiy-neyrodermit.html
http://www.medicalcentr.com/ua/pokazannya-dlya-likuvannya/zahvorjuvannya-shkiri/nejrodermit/