Ім'я файлу: 06101947_24lfk_pri_zahvoryuvannyah_sertsevo-sudinnoJi_sistemi.pd
Розширення: pdf
Розмір: 734кб.
Дата: 05.12.2022
скачати
Пов'язані файли:
Лекційне та практичне ФР при захворюваннях жовчного міхура і жов
Взаємозв’язок функціонального класу ІХС і максимально можливого темпу Розширення: pdf
Розмір: 734кб.
Дата: 05.12.2022
скачати
Пов'язані файли:
Лекційне та практичне ФР при захворюваннях жовчного міхура і жов
ходьби Темп ходьби
ФК І ФК ІІ ФК ІІІ
ФК IV
Дуже швидкий (120–140 років)
+
-
-
-
Швидкий (100–120 кроків)
+
+
-
-
Середній (80–100 кроків)
+
+
+
-
Повільний (60–80 кроків)
+
+
+
+
Збільшення фізичних навантажень під час тренування може мати небажані наслідки. Хворі, відчувши полегшення, нерідко перевищують запропоновані лікарем обмеження, що призводить до погіршення клінічного стану. У таких випадках варто зробити перерву в заняттях на 3–
5 днів, зменшити тривалість та інтенсивність занять після їх поновлення.
Припиняти заняття слід тільки при загостренні захворювання.
Лікувальна гімнастика призначається, в середньому, на й день перебування у стаціонарі, при більш тяжкому перебігу хвороби — на 7–10- й день. Методика лікувальної гімнастики повинна передбачати спокійний темп виконання вправ, помірну кількість повторень кожної вправи, чергування фізичного навантаження з паузами відпочинку (пос, гімнастичних та дихальних відповідно 1:1, 1:2. У стаціонарі хворим, яким призначено постільний режиму першій половині курсу лікування варто застосовувати вихідне положення
«лежачи», потім — «лежачи-сидячи-лежачи», вправи для рук і ніг, полегшені варіанти вправ для великих м’язових груп у положенні
«лежачи». У другій половині курсу варто використовувати різні сполучення вихідних положень «сидячи-стоячи-сидячи», «стоячи-сидячи».
Обов’язково треба включати вправи для розслаблення м’язових груп, на координацію рухів, вправи у рівновазі. У хворих на ІХС знижена адаптація не тільки до фізичних навантажень. Вони важче адаптуються до стресових ситуацій, метеорологічних факторів (вітер, спека, холод. У зв’язку з цим цілком виправданими є загальнозміцнювальна терапія, загартовування, використання природних факторів, купання, масажу.
Примітка. Знаком + відмічено максимально можливий темп ходьби, з яким може впоратися хворий кожного з функціональних класів.
13
ЛІКУВАЛЬНА ФІЗИЧНА КУЛЬТУРА ПРИ ІНФАРКТІ
МІОКАРДА
Реабілітація хворих на інфаркт міокарда (ІМ) починається з перших днів перебування у стаціонарі. Особливістю реабілітації хворих на ІМ є багатоплановість. Виходячи з цього, можна виділити кілька аспектів реабілітації.
Фізична реабілітація покликана відновити фізичну працездатність хворих, які перенесли ІМ, що досягається адекватною активізацією на ранніх етапах одужання, призначенням лікувальної гімнастики вже через
2–3 доби після початку захворювання за умови ліквідації гострого больового синдрому і відсутності ускладнень або їх швидкому купіруванні. Фізична реабілітація хворих на ІМ покликана розв’язати низку важливих завдань:
- створення умов, що зменшують гемодинамічне навантаження на серце;
- корекція психоемоційного стану пацієнта;
- профілактика тромбозу дрібних гілок легеневої артерії;
- нормалізація функцій вегетативної нервової системи;
- навчання хворого правильного типу дихання;
- підвищення кисневої ємності крові;
- нормалізація білкового й азотистого обміну, профілактика м’язової гіпотрофії;
- поліпшення центральної гемодинаміки;
- помірна стимуляція кровообігу.
Абсолютними протипоказаннями для призначення фізичних вправ є нестабільна стенокардія і стенокардія спокою, артеріальна гіпертонія з діастолічним АТ 110 мм рт. ст. і вище, порушення ритму (пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, шлуночкові екстрасистоли та ін.), атріовентрикулярні блокади понад II–III ступінь, серцева недостатність вище II А ступеня, ускладнений ІМ, перикардит, тромбофлебіт нижніх кінцівок. При призначенні ЛФК необхідно пам’ятати, що з моменту надання першої медичної допомоги починається процес адаптації ураженого серцевого м’яза до фізичного навантаження, оскільки здоровим кардіоміоцитам доводиться братина себе роботу, яку не зможе більше виконувати зона, що потерпіла від некрозу. Як наслідок, змін зазнає і судинна система, що постачає серцевий м’яз (виникнення нових колатералей для кращого кровопостачання і доставки кисню). До нових умов пристосовуватиметься і дихальна система, що постачає кисень у всі органи і тканини організму. Отже, процес одужання супроводжується адаптацією систем, що забезпечують виживання організму. Фізіологічний аспект адаптації пов’язаний з ощадливим, адекватним і ефективним пристосуванням організму до впливу факторів зовнішнього середовища. У
14 процесі адаптації відбувається формування гомеостазу, що потребує систематичної підтримки. У кардіології це система фізичних навантажень, здатних протягом тривалого часу забезпечити підтримку досягнутого рівня активності.
Основними принципами поетапної системної реабілітації хворих, що перенесли ІМ, є
- ранній початок
- комплексне використання всіх видів;
- безперервність і наступність між фазами
- запровадження системи фізичних навантажень для кожного хворого, здатної підтримувати достатній рівень активності протягом тривалого часу. Погляди на медичну реабілітацію хворих на ІМ за останні роки сильно змінилися. Якщо ще двадцять років тому хворі перебували в режимі тривалої гіподинамії з першого дня захворювання, то сьогодні швидка активізація при неускладненому перебігу або швидко купірованими ускладненнями є більш прийнятною методикою під час лікування ІМ.
Проте слід зазначити, що оптимальні терміни розширення режиму мають бути індивідуальними для кожного хворого. Існує кілька видів програм реабілітації, залежно від належності хворого до одного з чотирьох класів тяжкості або до ФК.
Етапи реабілітації. Розрізнюють 4 етапи реабілітації хворих, що перенесли ІМ.
Стаціонарний етап, головне призначення якого — відновлення здатності хворого до самообслуговування, запобігання погіршенню стану
ССС, скелетної мускулатури й інших органів і систем внаслідок гіподинамії. Цей етап включає психологічну підготовку хворого до подальшого розширення фізичного навантаження. Сучасні соціально- економічні умови змушують враховувати високу вартість перебування хворого у спеціалізованому кардіологічному відділенні або у палаті
інтенсивної терапії. У таких умовах метою стаціонарного етапу є якнайшвидше відновлення фізичного і психологічного стану хворого, підготовка його до наступного етапу реабілітації.
Поліклінічний етап. Після виписування зі стаціонару хворий перебуває під наглядом лікаря-кардіолога у поліклініці, де є кабінет або відділення реабілітації. На цьому етапі кардіолог здійснює систематичні спостереження за станом хворого, оцінюючи дані ЕКГ, біохімічні показники крові, коригує медикаментозне лікування.
Санаторний етап реабілітації хворий проходить на базі санаторно- курортних закладів (спеціалізовані кардіологічні санаторії). Тут хворі виконують програму фази одужання. Санаторний етап, як і стаціонарний, має кілька рівнів, починаючи з моменту надходження до санаторію і закінчуючи завершенням терміну тимчасової непрацездатності.
Етап підтримувальної реабілітації здійснюється під наглядом дільничного терапевта з періодичними консультаціями і контролем
15 кардіолога, цей етап може здійснюватися як до, так і після санаторного етапу реабілітації. У різних країнах створені власні системи реабілітації хворих. Для одних із них характерні прискорені, для інших — уповільнені темпи відновлення рухової активності хворих. Проте перший напрямок переважає. На терміни активації хворих ІМ впливає їхня належність до ФК, яку визначають, оцінюючи у першу чергу ступінь зниження можливостей організму і характер супровідних ускладнень. Враховуючи великий вплив ускладнень на перебіг ІМ і на прийнятність і безпеку тих чи інших заходів фізичної реабілітації, ускладнення ІМ умовно поділяють на 3 групи.
Ускладнення першої групи: а) рідка екстрасистолія (не більше однієї екстрасистоли на хвилину), екстрасистолія часта, але минуща, як епізод; б) атріовентрикулярна блокада I ступеня, що існувала до розвитку даного ІМ; в) атріовентрикулярна блокада I ступеня тільки при задньому ІМ; г) синусова брадикардія; д) недостатність кровообігу без застійних явищ у легенях, печінці, нижніх кінцівках; е) перикардит епістенокардичний; ж) блокада ніжок пучка Гіса (за відсутності атріовентрикулярної блокади). До більш тяжких належать ускладнення другої групи: а) рефлекторний шок (гіпотензія); б) атріовентрикулярна блокада вище I ступеня (будь-яка) при задньому ІМ; в) атріовентрикулярна блокада I ступеня при передньому ІМ чина фоні блокади ніжок пучка Гіса; г) пароксизмальні порушення ритму, за винятком шлуночкової пароксизмальної тахікардії; д) міграція водія ритму е) екстрасистолія часта (більш однієї екстрасистоли на хвилину) або політопна, або групова, або типуна Т, тривалі (протягом усього періоду захворювання) або часто повторювані епізоди; ж) недостатність кровообігу А стадії; з) синдром Дресслера; и) гіпертонічний криз (за винятком кризу в найгострішому періоді хвороби); к) стабільна артеріальна гіпертензія (систолічний тиск 200 мм рт. ст, діастолічний — 110 мм рт. ст.
Найтяжчі ускладнення — третьої групи. До них належать: а) рецидивний, пролонгований перебіг ІМ; б) стан клінічної смерті; в) повна атріовентрикулярна блокада
16 г) атріовентрикулярна блокада вище I ступеня при передньому ІМ; д) гостра аневризма серця; е) тромбоемболія різних органів; ж) справжній кардіогенний шок з) набряк легень; и) недостатність кровообігу; к) тромбоендокардит; л) шлунково-кишкова кровотеча; м) шлуночкова пароксизмальна тахікардія; н) поєднання двох і більше ускладнень другої групи. До третьої групи ускладнень зараховують поєднання двох і більше ускладнень другої групи. Наприклад, пароксизмальну тахікардію — це ускладнення другої групи, проте якщо вона розвивається на фоні недостатності кровообігу, навіть лише ІІ-А стадії, стан хворого ускладнюється більше, а активізація його повинна здійснюватися за більш обережною програмою, отже, поєднання цих двох ускладнень другої групи розцінюється як ускладнення третьої групи.
Значний вплив на тяжкість стану хворого і, відповідно до цього, на характер заходів фізичної реабілітації має вираженість коронарної недостатності. Оскільки умови для виявлення резервних можливостей коронарного кровообігу обмежені через неможливість здійснення навантажувальних пробу ранньому періоді захворювання, слід орієнтуватися на частоту нападів стенокардії як на характеристику тяжкості коронарної недостатності. Відсутність нападів стенокардії або розвиток ангінозного нападу напруження не більше одного разу на добу без змін ЕКГ вказує на ступінь коронарної недостатності, який не впливає
істотно на темпи фізичної реабілітації. Виникнення нападів стенокардії напруження до 2–5 разів на добу свідчить про коронарну недостатність, що потребує більш обережного підходу до активізації хворого, але разом з тим не виключає її поступового нарощування. При більш частій стенокардії напруження (понад 6 разів на добу) і стенокардії спокою стан хворого слід зараховувати до більш тяжкого класу, програма фізичної реабілітації такого хворого має бути обережною.
Отже, різні варіанти трьох показників (ступінь ураження міокарда, характер ускладнень і вираженість коронарної недостатності) формують клас тяжкості стану хворого, що визначає тактику фізичної реабілітації. У табл. 2 подається класифікація тяжкості стану хворих на ІМ на стаціонарному етапі реабілітації. Розрізнюють чотири функціональних класи тяжкості стану хворих, що перенесли інфаркт міокарда. Клас тяжкості визначають на й день хвороби після ліквідації больового синдрому і таких ускладнень, як кардіогенний шок, набряк легень, тяжкі аритмії. Тяжкість класу визначає не стільки характер ІМ (хоча, безсумнівно, цей фактору гострому періоді ІМ відіграє досить важливу роль, скільки поєднання цього показника з наявністю і вираженістю коронарної недостатності та ускладнень.
17 Так, наприклад, наявність у хворого будь-якого ускладнення третьої, найбільш тяжкої, групи зумовлює належність його до IV, найтяжчого класу навіть при дрібновогнищевому ураженні серцевого м’яза. При такому ж дрібновогнищевому ІМ і відсутності ускладнень, але виявленні ознак вираженої коронарної недостатності у вигляді частих нападів стенокардії (до 6 і більше надень, стан хворого зараховують до III класу тяжкості, який передбачає досить-таки щадну програму фізичної реабілітації. Разом з тим, неускладнений або супроводжуваний ускладненнями першої групи перебіг велико-вогнищевого ІМ за відсутності або при малій вираженості коронарної недостатності дозволяє зарахувати стан хворого до II класу тяжкості. Більш того, навіть при трансмуральному чи субендокардіальному циркулярному ІМ хворого, якщо у нього відсутні або є ускладнення першої групи і напади стенокардії нечасті, не зараховують до IV класу; його стан розцінюється як III клас тяжкості.
Така гнучкість класифікації дозволяє більш диференційовано вирішувати питання щодо темпів та обсягу фізичної реабілітації на стаціонарному етапі
18
Таблиця 2 Характеристика класів тяжкості стану хворих на інфаркт міокарда в
гострому періоді хвороби (за Л. Ф. Ніколаєвою, 1988)
Глибина і ширина
ураження
міокарда
Ускладнення
Коронарна
недостатність
Клас тяжко
сті
Інфаркт міокарда дрібно вогнищевий
Ускладнень немає або наявні ускладнення першої групи
Стенокардії немає або є нечасті напади не більше одного разу на добу), що не супроводжуються змінами ЕКГ
Стенокардія помірної частоти (2–5 нападів на добу)
Стенокардія часта (6 нападів і більше на добу)
I
II
III
Наявність тільки одного (будь- якого) ускладнення другої групи
Стенокардії немає або наявні нечасті напади, що не супроводжуються змінами ЕКГ
Стенокардія помірної частоти
Стенокардія часта
II
III
III
Наявність будь- якого ускладнення третьої групи
Незалежно від наявності або відсутності стенокардії
IV
Інфаркт міокарда дрібновогнище- вий нетрансмураль- ний
Ускладнень немає або наявні ускладнення першої групи
Наявність тільки одного (будь-якого) ускладнення другої групи
Наявність будь-якого
(будь-яких) ускладнення третьої групи
Ускладнень немає або наявні ускладнення першої групи
Стенокардії немає або наявні нечасті напади, що не супроводжуються змінами ЕКГ
Стенокардія помірної частоти
Стенокардія часта
Стенокардії немає або наявна нечаста
Стенокардія помірної частоти
Стенокардія часта
Незалежно від наявності або відсутності стенокардії
Стенокардії немає або наявні нечасті напади
Стенокардія помірної частоти
Стенокардія часта
II
III
IV
III
IV
IV
IV
III
III
IV
Інфаркт міокарда трансмуральний або циркулярний субендокардіаль- ний
Наявність тільки одного (будь- якого) ускладнення другої групи
Наявність будь- якого (будь-яких) ускладнення третьої групи
Стенокардії немає або наявні нечасті напади
Стенокардія помірної частоти або часта
Незалежно від наявності або відсутності стенокардії
III
IV
IV
19
СТАЦІОНАРНИЙ ЕТАП РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА
ІНФАРКТ МІОКАРДА
Програма фізичної реабілітації хворих на інфаркт міокарда у стаціонарі триває 3-5 тижнів або більше, залежить від класу тяжкості стану хворих і налічує 7 ступенів рухової активності. Ця програма передбачає призначення того чи іншого виду та обсягу фізичних навантажень побутового характеру, тренувального режиму у вигляді лікувальної гімнастики, проведення дозвілля в різні терміни залежно від тяжкості стану хворого (табл. 3). Так, для хворих I–III ФК реабілітація на стаціонарному етапі становить 3 тижні, IV ФК — 5 тижнів і більше, а найчастіше складається індивідуальна програма. Необхідний ступінь рухової активності можна визначити, тільки встановивши відсутність або наявність ускладнень, ступінь коронарної недостатності та ФК тяжкості стану хворого.
Сьогодні на стаціонарному етапі фізичної реабілітації хворих на
інфаркт міокарда прийнято розрізняти чотири рухових режими:
- суворий постільний (I ступінь рухової активності);
- постільний полегшений (II ступінь рухової активності);
- напівпостільний, або палатний (III ступінь рухової активності);
- загальний (IV ступінь рухової активності). З урахуванням цих режимів визначається обсяг фізичного навантаження. Характер і темпи фізичної реабілітації хворого на ІМ на стаціонарному етапі визначає лікар. Небажані наслідки тривалої фізичної
іммобілізації хворих з ІМ потребують скорочення тривалості постільного режиму і застосування дозованого фізичного навантаження на ранніх термінах захворювання. При переході з одного режиму на інший варто враховувати, як саме хворий переносив навантаження попереднього рухового режиму. Методику занять змінюють поступово (табл. 4), через кожні два-три дні занять вводять 2–3 нових елементи. Поступове додавання нових вправ полегшує адаптацію хворого до навантажень, не підвищує емоційну напруженість, урізноманітнює заняття, підвищує інтерес хворого, сприяє позитивній мотивації до фізичної реабілітації.
Заняття лікувальною гімнастикою за участі методиста з ЛФК, як правило, проводять 1 раз надень, в окремих випадках — двічі, однак для досягнення максимального ефекту лікувальну гімнастику варто виконувати 3–4 рази надень, особливо при суворому постільному і палатному режимі, коли інші форми лікувальної фізкультури, крім масажу, практично не можна використати.
Зразкові комплекси фізичних вправ відповідають різним режимам рухової активності: комплекс № 1 застосовується при суворому постільному режимі, № 2 — при розширеному постільному, № 3 — при палатному, № 4 — при вільному (табл. 5–8).
20
Після інструктажу, проведеного лікарем або методистом ЛФК, пропоновані комплекси вправ хворі повинні виконувати самостійно або за допомогою родичів протягом дня не менше 2 разів.
Хворих необхідно навчити елементарним методам самоконтролю, вони мають знати характер адекватної реакції на фізичне навантаження.
Якщо самопочуття дозволяє перевести хворого на палатний режима рівень рухової активності відповідає вимогам режиму, то можна призначити ще одну форму ЛФК — ранкову гігієнічну гімнастику, а на загальному режимі — відповідно дозовану ходьбу, ходьбу сходами і прогулянки. Ранкова гігієнічна гімнастика може здійснюватися яку палатах, холах, попередньо добре провітрюваних, так і на веранді.
Тривалість занять —10–15 хв, основні вихідні положення — «сидячи» і
«стоячи» Лікувальний комплекс містить прості гімнастичні вправи для всіх груп м’язів і суглобів, для тренування вестибулярного апарату, дихальні статичні та динамічні вправи, а також вправи на розслаблення й увагу.
Підготовка до ходьби здійснюється попередньо під час занять лікувальною гімнастикою (імітація ходьби сидячи на стільці або на ліжку), потім хворий засвоює ходьбу палатою, коридором. Лікувальна ходьба в палаті починається з 5–10 м, сягаючи 20 м за один раз. Після того як хворі засвоїли ходьбу в палаті, переходять до наступного етапу — ходьби коридором. Спочатку хворих підстраховує методиста через деякий час ліку-вальна ходьба в межах відділення здійснюється самостійно. Дистанція ходьби — 50–75 м, темп — 60–70 кроків за 1 хв із відпочинком на середині дистанції. Протягом першого тижня занять лікувальною ходьбою засвоюється дистанція 200–300 м, другого — 400–600 м, третього — 600–
700 м (табл. 9). При цьому швидкість ходьби можна збільшити до 80 кроків за 1 хвале частота серцевих скорочень неповинна перевищувати вихідних величин більше ніж на 10–15 уд/хв.
Залежно від перебігу захворювання і віку хворого темп лікувальної ходьби можна змінювати. Лікувальна ходьба сходами призначається хворим після опанування 150–200 м ходьби коридором. Спочатку рекомендується ходьба сходами приставним кроком на 2–3 сходинки з опорою на поручні таза допомогою методиста. Надалі, якщо хворий добре переносить навантаження, щодня додавати по 2–3 сходинки.
Залежно від клінічного перебігу захворювання ступінь навантаження при підйомі сходами може здійснюватися в більш уповільненому (1–2 сходинки вдень) чи прискореному темпі (5–6 сходинок). Після засвоєння ходьби у полегшеному варіанті (ходьба приставним кроком) з опорою на поручні таза допомогою методиста, переходять до навчання хворого ходьби звичайним кроком. До кінця цієї фази реабілітації, тобто до моменту переходу у відділення реабілітації кардіологічного санаторію, хворий повинен підніматися на другий поверх, тобто на 20–25 сходинок.
Прогулянки рекомендуються хворому, що перебуває на загальному режимі, засвоїв лікувальну ходьбу коридором на відстань не менше 600 м.
21
Їх здійснюють 1–2 рази надень через 40–60 хв після їди в тому самому темпі, що і при лікувальній ходьбі коридором. До моменту виписування зі стаціонару хворий має адаптуватися до ходьби рівною місцевістю нам.
Переводити хворих до спеціалізованих відділень санаторіїв дозволяється при дрібновогнищевому неускладненому інфаркті міокарда, осередковій дистрофії міокарда (ішемічній), що перебігає без вираженої коронарної недостатності, не раніше як за 20 днів від початку захворювання, а при ускладненому чи великовогнищевому ІМ — не раніше 30 днів від виникнення інфаркту міокарда і за умови досягнення такого рівня фізичної активності хворих, який дозволяє обслуговувати себе, самостійно здійснювати ходьбу нам та в 2–3 прийоми і підніматися сходами на 1–2 марші без істотно-го неприємного відчуття.
Таблиця 3
1 2 3 4 5 6 7