Ім'я файлу: Дуденко Д.С. 8218 Історія педіатрія.docx
Розширення: docx
Розмір: 33кб.
Дата: 22.03.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 33кб.
Дата: 22.03.2021
скачати
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
Кафедра педіатрії №2
Історія хвороби №5
Виконав: Студент
3 курсу 8218 групи
Дуденко Д.С.
________________
Викладач: Каруліна Ю.В.
________________
Київ 2021
І. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
1. Прізвище, ім'я, по батькові. Ростовська Анастасія Володимирівна
2. Вік, дата народження. 1 рік 3 міс., 26.11.19
3. Місце проживання м. Київ, вул. Генерала Шаповалова, 34
4. Вік і професія батьків.
Мати: 24 р., дезайнерка
Батько: 27р., програміст
Відвідує дитина дитячий садок, школу чи ні?
Не відвідує дитячий садок
6. Ким направлений в стаціонар. Направлена педіатром
7. Діагноз при надходженні. Гостра правобічна пневмонія
ІІ. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ.
1. Скарги. Зі слів матері дитину турбують вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі, виділення з носа гнійно–серозного характеру, стійке підвищення температури до 37,8оС, задишка при фізичному навантаженні, втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
2. Коли і з яких симптомів почалося захворювання, як розвивалося захворювання (детально). Причини захворювання на думку матері. Лікування будинку (перерахувати лікарські препарати).
Зі слів мами, захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа. За медичною допомогою не зверталися, лікувалися народними методами. Через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель, дитина погано спала вночі через закладеність носа. 21.02.21р. піднялася температура до 38,60С і мати викликала дільничого педіатра, який направив дитину на стаціонарне лікування.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
Від якої вагітності та пологів народилася дитина (1, 2, 3 ...).
Дитина від першої вагітності
2. Чим закінчилися попередні вагітності. (-)
3. Перебіг даної вагітності (токсикоз першої або другої половини, нефропатія, анемія, перенесені інфекційні захворювання, в якому терміні вагітності).
Токсикоз першої половини
4. Пологи нормальні або патологічні (яка патологія).
Пологи фізіологічні
5. Оцінка за шкалою Апгар. Перше прикладання до грудей. Час перебування в пологовому будинку. Якщо більше 7 днів то вказати причину.
Дитину прикладали до груді через 30 хвилин після пологів. Контакт матері і дитини «шкіра до шкіри» становив 2 години. У пологовому будинку перебували 4 дні.
6. Маса тіла і зріст при народженні. 2600 г і 48 см
7. Характер вигодовування на першому році життя (природне, змішане, штучне). Час введення прикорму.
До 9 місяців знаходилася на природньому виголовуванні. Прикорм введений в 5 місяців.
Як дитина розвивалася фізично (збільшення маси, зростання).
Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає.
Як розвивався в моторно-статичному і психічному розвитку (коли почав тримати голову, сидіти, стояти, ходити, посміхатися, гуліть, лепетати, говорити і т.д., якщо інформація є в історії хвороби або мати дитини пам'ятає).
Перенесла легкий риніт у віці 4 міс.
10. Час прорізування зубів (п-4, 4 л-20).
11. Проведені профілактичні щеплення (якщо немає, то з якої причини).
Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень.
Туберкулінові проби (р.Манту), їх оцінка: негативні, якщо позитивні, то з якого віку.
Туберкулінові проби манту позитивні.
Перенесені захворювання в анамнезі.
Зі слів матері, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання мати заперечує у себе та у родичів.
Стан здоров'я батьків і найближчих родичів (алергічні, спадкові, природжені, ендокринні, туберкульоз, алкоголізм, психічні, венеричні, перенесені операції).
Здоров’я родичів задовільне.
15. Житлово-побутові умови. Площа квартири, скільки людей проживає, чи виконує дитина режим дня і харчування, хто займається вихованням дитини.
Трьохкімнатна квартира, проживає дитина з батьками, харчування чотириразове, регулярне.Мати скаржиться, що дитина погано засинає вдень.
ІУ. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан дитини (задовільний, відносно задовільний, середнього ступеня тяжкості, важкий, за рахунок чого важке).
Загальний стан дитини на момент обстеження середньої важкості.
Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене).
Положення в ліжку активне
Свідомість дитини (ясне, сопорозное, коматозний).
Свідомість ясна.
4. Настрій дитини (спокійний, піднесений, порушений, нестійкий, пригнічений). Настрій пригнічений
5. Маса тіла, ріст, окружність голови, грудної клітини.
9,6 кг 77 см, 48 см, 50см.
Розвиток статики і моторики (як тримає голіву, сидить, стоїть, ходить)
Сама тримає голову, сиить, стоїть, добре ходить.
7. Нервово-психічний розвиток (сміється, лепече, розмовляє, скільки слів говорить - для дітей першого року життя).
Довго грає з іграшками, «годує ляльку», грає з пірамідкою, кубиками, але не говорить.
8. Огляд шкіри: (бліда, з синюшним, жовтим відтінком, гіперемована, рожевого кольору), розширення вен і капілярів, наявність висипу, рубців, ріст волосся і нігтів).
Шкіра та видимі слизові бліді. Крововиливи, висипання, рубці, лущення шкіри відсутні. Волосяний покрив та нігті без особливостей.
9. Вологість і еластичність шкіри.
Шкіра суха, еластичність збережена. Ендотеліальні проби від’ємні.
10. Підшкірно-жирова клітковина: розвинена нормально, надлишково, недостатньо, рівномірність її відкладення, тургор тканин (достатній, задовільний, знижений). Пастозность або набряки клітковини (на обличчі, повіках, попереково-крижової ділянціі, на гомілках).
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, набряки відсутні.
11. Видимі слизові оболонки: колір, вологість, наявність плиснявки, афт на слизовій оболонці ротової порожнини. Стан слизової оболонки щік, губ, язика (нашарування). Стан мигдалин, їх розміри, поверхня. Стан кон'юнктиви. Дітям раннього віку огляд порожнини рота і горла проводити в кінці обстеження.
12. Лімфатичні вузли: потиличні, завушні, привушні, підборіддя, передньо-і задньоийні, над- і підключичні, пахові, кубітальние, пахвові). Їх кількість, консистенція, спаяність з оточуючими тканинами, розміри, болючість, рухливість.
13. Кісткова система: Огляд - тип статури, деформація кісток черепа, грудної клітки, хребта, кінцівок. Стан кісток черепа, облисіння потилиці, сплощения або скошенность потиличної кістки, стан великого тім’чка (розміри, щільність країв, рівень над поверхнею черепа, напруженість, пульсація).
Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
14. М'язово-зв'язковий апарат: ступінь розвитку мускулатури, тонус м'язів (задовільний, знижений, гіпертонус), сила м'язів, стан суглобів, їх форма, обсяг активних і пасивних рухів в них, боліснімть, температура.
Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.
Органи дихання: Огляд - носові ходи, наявність в них виділень, кірочок. Дихання через ніс вільне або утруднене, роздування крил носа. Симетричність руху грудної клітини при диханні, характер дихання (глибоке, поверхневе, болісне), тип дихання (грудний, черевний, змішаний), участь допоміжних м'язів в акті дихання.
Виділення з носа гнійно–-серозного характеру. Виявлено катаральні явища в слизовій оболонці носової порожнини . Голос хворої незмінений.
Частота дихання в 1 хвилину.
Дихання ритмічне, з частотою 35 дихальних рухів за хвилину.
Пальпація грудної клітки: болісність при пальпації, голосове тремтіння - посилене, ослаблене, нормальне.
Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Порівняльна перкусія легень: характер перкуторного звуку (ясний легеневий, з тимпанічний відтінком, вкорочений, притуплений, тупий, де саме).
При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук, тільки в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення.
Топографічна перкусія: визначення межі легень по трьох лініях.
Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssusspinosusvertebraeprominentis
Аускультація: характер дихання (пуерільне, везикулярне, жорстке, бронхіальне, послаблене, не вислуховується). Хрипи - сухі (свистячі, дзижчать і т.п.), вологі - дрібно- або середньо пухирчасті, крепітація, шум тертя плеври; локалізація хрипів, їх кількість, звучність, постійність. Бронхофонія.
Над легенями вислуховується жорстке везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще.
Органи кровообігу: Огляд ділянок шиї, серця і судин - серцевий горб, серцевий поштовх, верхівковий поштовх, видима пульсація судин в надчеревній ділянці. Наявність "барабанних паличок", "годинникових скелець", місцевого цианоза..
При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Видима пульсація яремних вен та черевної аорти відсутня. Симптом Мюссе від’ємний.
Пальпація: синхронність пульсу, ритм, частота, наповненість і напруга, дефіцит пульсу. Розміщення верхівковог опоштовху, його площа, сила. Серцевий поштовх, "котяче муркотіння".
Пульс на aa. radialisdextraetsinistra ритмічний, частота його 105 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження. Відсутнє "котяче муркотіння".
Перкусія: відносна межа серцевої тупості,.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні
Аускультація: Ритм серця, звучність тонів, наявність шуму, їх сила, локалізація, провідність в інші частини грудної клітки.
Тони серця ясні, дещо приглушені, чисті, ритмічні. Інтенсивність І тону однакова над мі тральним та трьохстулковим клапанами. Інтенсивність ІІ тону однакова над клапаном аорти та клапаном легеневого стовбура. Шуми над ділянкою серця не вислуховуються.
Органи травлення: апетит - нормальний, знижений, підвищений, спотворення смаку.
Огляд: язик вологий, сухий, наявність нальоту, стан зубів - молочні, постійні, кількість, наявність каріозних зубів. Ковтання вільне, утруднене. Запах з ротової порожнини - кислий, неприємний, тухлий, ацетоновий. Огляд живота в горизонтальному і вертикальному положенні: форма живота, участь в акті дихання, стан пупка, видима перистальтика, випинання, їх локалізація.
Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpeslabialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне.
Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота: поверхнева - напруженість черевної стінки, болючість, розміри, характер поверхні.
При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Глибока пальпація: сигмовидної, сліпої, висхідної, поперекової, низхідної ободової кишок, печінки, селезінки.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 16см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на0.5 см.
Селезінка не пальпується.
Перкусія живота (характер перкуторного звуку).
Аускультація живота - перистальтика, нижня межа шлунка.
Над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину.
Сечостатева система: Огляд - наявність набряків в області обличчя, попереково-куприкової, статевих органів і нижніх кінцівок. Огляд зовнішніх статевих органів - фімоз, крипторхізм, гідроцеле, баланопостит, виділення із статевої щілини.
При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Частота сечовипускань та їх об’єм в нормі; сечі солом’яно-жовтого кольору.
Пальпація сечового міхура, нирок. Наявність вільної рідини в черевній порожнині, Симптом Пастернацького. Частота і характер сечовиділення, колір сечі, кількість сечі за добу.
Сечовий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Нервова система: Розвиток психіки. Огляд - наявність паралічів, парезів, посмикувань, вираз обличчя і симетричність його частин. Рефлекси: шкірні, сухожильні, зі слизових оболонок. Тактильне, болюче, м'язове відчуття. Патологічні рефлекси і симптоми (менінгеальні, енцефалітичні). Стан органів чуття: гострота зору, слуху, нюху, смаку, відчуття дотику.
Головний біль і запаморочення; судомні напади. Гіперкінези, тіки та порушення шкірної чутливості не спостерігаються. Порушення з боку органів чуття та мови не виявлені на момент обстеження.
Лабораторні дані і їх оцінка.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глист.
Рентгенографія органів грудної клітки .
ЕКГ.
Консультація ЛОР, стоматолога (з метою виявлення вогнищ інфекції).
1. Загальний аналіз крові від 22.02.21.
гемоглобін – 128 г/л
еритроцити – 4.69 х 1012/л
кольоровий показник – 1.0
лейкоцити – 11,5 х 109/л
еозинофіли –4%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 2%
палички –2%
сегментоядерні – 52%
лімфоцити - 39%
моноцити – 1%
ШОЕ – 12 мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 22.02.21.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1020
рН 5.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 2-4 в п/з
Біохімічний аналіз крові від 22.02.21.
Загальний білок 68.0 г/л
Альбуміни 27 г/л (39%)
Глобуліни 41 г/л (71%)
Цукор 5.8 ммоль/л
Креатинін 42.4 мкмоль/л
Сечовина 3,5 ммоль/л
Холестерин 4.9 ммоль/л
АлАТ 0.5 мкмоль/л
АсАТ 0.6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18.6 мкмоль/л
прямий 4.9 мкмоль/л
4. Аналіз крові на RW від 22.02.21.
RW від’ємна
7. Кал на яйця гельмінтів від 22.02.21.
я/г не виявлено.
8. ЕКГ від 22.02.21.
Ритм синусовий, правильний, . Вісь серця відхилена вліво,гіпоксичний зубець Т. Суттєвих змін немає.
9.Рентгенографія органів грудної клітки від 22.02.21:
Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий малюнок. Дрібні вогнища з нечіткими контурами у нижніх відділах правої легені.
10. Консультація ЛОР від 22.02.21:
ЛОР-патологій не виявлено.
11. Консультація стоматолога 23.02.21.
Каріозний процес у нижньому другому молярі справа. Проведена санація ротової порожнини.
На основі скарг хворого на:
вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі;
виділення з носа гнійно–серозного характеру;
стійке підвищення температури до 37,8оС;
задишку при фізичному навантаженні;
втрату апетиту;
в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
На основі анамнезу хвороби:
захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа;
через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель;
21.02.21р. піднялася температура до 38,60С
На основі об’єктивного обстеження:
загальний стан пацієнтки середньої важкості;
шкіра та видимі слизові бліді;
- перкуторно в ділянці нижньої долі правої легені відмічається локальне притуплення;
- над легенями вислуховується жорстке везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання, внизу над проекцією нижньої долі правої легені вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи, які не змінюють своєї локалізації при кашлі. Інші побічні дихальні шуми не вислуховуються;
- бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках, за вийнятком ділянки під правою лопаткою – звук проводиться краще;
- ЧСС 105/хв.
Додаткових методів обстеження:
загального аналізу крові: ШОЕ 12 мм/год., нейтрофільний лейкоцитоз з сувом лейкоцитарної формули вліво;
рентгенографії органів грудної клітки: Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах правої легені.
Можна поставити такий діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг.
Зробити висновок про захворювання якої системи у даної дитини можна гадати, семіотики якого захворювання відповідають дані, і на підставі чого зроблено висновок.
Хвора Ростовська Анастасія Володимирівна 2019 р.н., поступила 22.02.21 в пульмонологічне відділення зі скаргами на кашель, підвищення температури, задишку фізичному навантаженні, нежить. В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: заг. ан. крові : Нв-128 г/л, Er-4,69х1012/л, КП-1,0, Le-11,2х109/л, е-4%, б-0%, ю-2%, п-2%, с-52%, л-39%, м-1%, ШОЕ-12 мм./год.; заг. ан. сечі від - б./о.; біохім. ан. крові : заг. білок- 68 г/л, креатинін-42.4 мкмоль/л, сечовина-3,5ммоль/л, холестерин-4.9 ммоль/л, АлАТ-0.5 мкмоль/л. АсАТ-0.6 мкмоль/л, білірубін-18.6 мкмоль/л, цукор- 5.2 ммоль/л, ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, гіпоксичний зубець Т; Рентгенографія органів грудної клітки: підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий малюнок, дрібні вогнища з нечіткими контурами у нижніх відділах правої легені. Пацієнту поставили такий діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг.
Пацієнт отримав таке лікування:
Дієта № 15, цефатаксим по 0,5 г 2 рази на добу дом’язево протягом 7 днів, кислота нікотинова 1%–0,3мл д/м, бромгексин 4мг всередину 3р./д., мультітабс–по 1табл. Всередину 1р./д, масаж гр. клітки. № 7 та УВЧ № 5. Після проведеного лікування стан дитини покращився. Рекомендовано провести санацію ротової порожнини, уникати переохолоджень.