Ім'я файлу: історія хвороби правильна.docx
Розширення: docx
Розмір: 42кб.
Дата: 22.04.2023
скачати
Пов'язані файли:
Розширення: docx
Розмір: 42кб.
Дата: 22.04.2023
скачати
Пов'язані файли:
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ПЕДІАТРІЇ
Зав. кафедрою: професор Кочерга З.Р.
Викладач: Ган Роман Зіновійович
Оцінка: __________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор: студент 6 групи 3 курсу
медичного факультету
Петрів Надія Ярославівна
м. Івано-Франківськ
2023
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Пельтек Софія Денисівна
07.01.23; 3 місяці
м.Івано-Франківськ вул. Витвицького 9/36
Неорганізована
03.03.23 14:30
Діагноз при поступленні:Гострий обструктивний бронхіт.
Клінічний діагноз: Гострий бронхіоліт.
Супутні захворювання: Дефіцитна анемія легкого ступеня.Функціонуюче овальне вікно(3 мм)аневризматичне випинання МПП в порожнину ЛП.
Наслідок лікування: Повне вилікування
Кількість проведених ліжко днів 10 днів
Дата початку курації 03.04.23
Дата закінчення курації 12.04.23
II. СКАРГИ ХВОРОГО ТА ЗАГАЛЬНІ ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАННЯ
(QUERELLAE AEGRITI )
Скарги при поступленні :зі слів матері у дитини сухий кашель, підвищення температури до 37,3-37,6,задишка,що посилюється під час годування, щоб відхекатись, зниження апетиту, млявість ,виражена блідість шкірних покривів, ціаноз носогубного трикутника.
Скарги на час курації: сухий кашель, підвищення температури до 37,3-37,6,задишка,що посилюється під час годування, щоб відхекатись, зниження апетиту, млявість ,виражена блідість шкірних покривів, ціаноз носогубного трикутника.
Ш. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNTSIS MORBI)
Дівчинка захворіла 03.04.23 Захворювання почалося гостро:вдень у дитини піднялася температура до 37,6 ,зявився сухий кашель, який ввечері посилився ,млявість ,зниження апетиту.
Наступного дня до вже існуючих симптомів приєдналася наростаюча задишка ,що посилювалася під час смоктання,плачу ,дитина переривалася під голодування ,щоб віддихатись, і синюшність носогубного трикутника,що й стало причиною звернення до ДОКЛ.
На момент курації пацієнта 03.04.23. зявилося виражене свистяче дихання ,задишка супроводжувалася роздуванням крил носа, ціанозом носогубного трикутника. Хвора була госпіталізованав стаціонар.
ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE):
Антенатальний період. Харчовий раціон під час вагітності забалансований, умови життя задовільні, захворювань і шкідливих впливів у матері на момент вагітності не спостерігалось, токсикоз заперечує. Дитина народилася від першої вагітності, перших пологів, строкових, на 39 тижні, природнім шляхом. Перебіг вагітності і пологів без ускладнень.
Період новонародженості. Дитина народилася доношеною, на 39 тижні, маса 3400 г, довжина 52 см, оцінка по шкалі Апгар 9. Пологових травм та інших відхилень не виявлено. Захворювань у період новонародженості не було.
Перше прикладання до грудей одразу після народження, дитина смоктала активно. Годували за вимогою в середньому 8 разів на день. Вигодовування природне. Апетит задовільний. Профілактика рахіту на 2-му місяці життя вітамін Д3 500 МО щоденно.
Динаміка фізичного та психомоторного розвитку дитини. Почала фіксувати погляд на предметах на 4 тижні, тримати голову у 3 місяці. Розвиток мови: гуління з 5 тижня.
Динаміка збільшення маси та довжини тіла на першому році життя: фізіологічна маса тіла новонародженого склала 200 г. Протягом 1-го кварталу життя середньомісячний приріст маси тіла становив 800 г. В 1-му кварталі зріст дівчинки збільшувався на 3 см щомісяця.
Маса тіла 6200 г, зріст 55 6 см, окружність голови 44 см, окружність грудної клітки 47 см на момент курації.
Висновок: Фізичний, психомоторний та розумовий розвиток дитини відповідають віковим нормам.
Перенесені захворювання, травми, операції, хронічні захворювання відсутні.
Термін проведених профілактичних щеплень
Щеплення проводились згідно календаря профілактичних щеплень. Патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалось.
| Щеплення | | Термін | | Дата |
| Гепатит В | - - - | доза – 1 доба доза – 2 місяці доза – 6 місяців | - - - | 07.01.2023 07.03.2023 Не проведено |
| БЦЖ | | 3-5 доба | - | 11.01.2023 |
| АКДП, ОПВ | - - - | доза – 2 місяці доза – 4 місяці доза – 6 місяців | - - | 07.03.2023 |
| Hib-вакцина | - - | доза – 2 місяці доза – 4 місяці | - - - | 07.03.2023 |
СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ
Сім’я повна.
Мати – Пельтек Софія Стефанівна, 26 років. Освіта вища повна. Професія: д/г. Шкідливі звички: відсутні.
Батько – Пельтек Денис Анатолійович, 30 років. Освіта вища повна. Шкідливі звички відсутні. Хворіє бронхіальною астмою.
Дитина живе з батьками в квартирі. Психологічний клімат в родині сприятливий.
Побутові умови та догляд задовільні. Хворі в оточенні дитини відсутні.Туберкульоз і венеричні захворювання в родині заперечують.
АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Необтяжений
ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Перенесені раніше інфекційні захворювання відсутні. Введення лікувальних сироваток не було.
V. ВИСНОВОК Фізичний,психомоторний розвиток відповідає віковим нормам
VІ. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Загальний стан хворого
Температура тіла 37с, ЧСС 132/хв, ЧД 32, АТ130/85, SpO2 99.
Положення в ліжку: активне
Свідомість :ясна
Настрій: плач, млявість
Поведінка: неспокій
Сон:переривчастий ,неспокійний.
Антропометричні показники фізичного розвитку (ФР) та індекси: Таблиця 1
Показники фізичного розвитку та їх оцінка
| Назва показника | Фактичні дані |
| Маса | 6200 г |
| Ріст | 55,6см |
| Обвід голови (ОГ) | 40,6см |
| Обвід грудної клітки (ОГК) | 40см |
| Індекс маси тіла (ІМТ) | 18.44 |
Показниками психомоторного розвитку
Заключення Психомоторний та фізичний розвиток відповідає віковим нормам
Нервова система.
В нормі
Шкіра та підшкірна клітковина :бліда, еластична, вологість підвищена, чиста. Наявний періоральний ціаноз, що посилюється при крику і годуванні дитини. Тургор збережений.
Слизові оболонки: Слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, губи ціанотичні.
Мигдалики інтактні, наліт, наявність гнійних фолікулів, абсцесів, виразок не виявлено.
Задня стінка глотки гіперемована, наліт відсутній.
Підшкірно-жировий шар Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілена рівномірно. Набряки відсутні.
Лімфатичні вузли: Пальпуються пахвові, пахові і шийні лімфатичні вузли. Відзначається деяке збільшення підщелепних і переднє шийних лімфовузлів розміром до 1.0 на 1.5 см. Консистенція щільно еластична, лімфатичні вузли овальні, рухливі, з сусідніми лімфовузлами і навколишніми тканинами не спаяні, безболісні.
М'язова система: Загальний розвиток м'язів помірний. Тонус м’язів збережений, помірний, болючість при пальпації або рухах не спостерігається.
Кістково-суглобова система: Велике тім`ячко розміром 1х1 см. Грудна клітка розширена у передньо-задньому розмірі, бочкоподібна, скривлень хребта не виявлено. Деформація кісток, болісність при натискуванні, вистукуванні не спостерігається.
Органи дихання.
Ніс: дихання утруднене, спостерігається роздування крил носа. Виділення з носа рясні, прозорі, слизові.
Голос без змін.
Дихання утруднене, свистяче.
Спостерігається експіраторна задишка за участю допоміжної мускулатури, з роздуванням крил носа, втягуванням міжреберних проміжків і періоральним ціанозом. Посилюється при годуванні, плачу дитини.
Ритм: ритмічне.
Тип дихання: змішане.
ЧД: 70/хв
SaO2: 86%
Ступінь ДН: І
Грудна клітка збільшена в передньо-задньому розмірі, бочкоподібна
Пальпація грудної клітки: грудна клітка резистентна, симетрична, голосове тремтіння ослаблене.
Перкусія легень: коробковий перкуторний звук
Порівняльна перкусія легень
Таблиця 2
Визначення нижньої межі легень
| № п/п | Назва топографічної лінії | Права межа | Ліва межа |
| 1. | L. parasternalis | VI | VI |
| 2. | L. medioclavicularis | VIІ | VIІ |
| 3. | L. axillaris anterior | VII | - |
| 4. | L. axillaris media | VIII | VIII |
| 5. | L. axillaris posterior | IX | IX |
| 6. | L. scapularis | X | X |
| 7. | L. paravertebralis | XI гр.хр | XI гр.хр |
Таблиця 3
Визначення рухливості нижнього краю легень
| № п/п | Назва топографічної лінії | Рухливості нижнього краю легень, см | |||||
| Справа | Зліва | ||||||
| вдих | видих | сумарно | вдих | видих | сумарно | ||
| 1. | L. medio- clavicularis | 3 | 3 | 6 | | | |
| 2. | L. axillaris media | 3 | 4 | 7 | 3 | 3 | 6 |
| 3. | L. scapularis | 2 | 3 | 5 | 2 | 2 | 4 |
Заключення: Топографічна перкусія встановила, що рухливість нижнього краю легень за основними лініями в межах норми
Аускультація легень: дихання жорстке. Дрібнопухирчасті хрипи над усією поверхнею легень на вдиху, сухі свистячі на видиху.
Серцево-судинна система.
Пульс: 165 уд/хв, ритмічний, середньої величини, однаковий на обох руках, синхронний, середнього напруження, повний, дихально-пульсовий коефіцієнт 1:2,5.
Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок не візуалізується.
В серцевій ділянці і епігастральній ділянці пульсація і випинання не визначається.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в IV міжребер’ї на 2 см назовні від lin.medioclavicularis sinistra, площею 1 см2, помірної висоти і сили, котяче муркання не визначається.
Перкусія: межі відносної серцевої тупості: верхня – ІІ ребро, права – по lin.parasternalis dextra, ліва – 2 см назовні від lin.medioclavicularis sinistra.
Аускультація: тони серця ослаблені, ясні, акцент ІІ тону над легеневою артерією, патологічні шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск 130/85 мм рт ст
Таблиця 4
Межі відносної серцевої тупості та її поперечний розмір
| Межа | Вік | |||||
| н.н. – 2 роки (правило трьох „2”) | 2 – 5 років (правило двох „1”) | 7 -12 років | понад 12 років | |||
| Права межа, від lin.sernalis dexter | На 2 см назовні | | | | ||
| Верхня | ІІ ребро(верхній або нижній край) | | | | ||
| Ліва | 2см назовні від linea. Medioclavicularis sinistra | | | | ||
| Поперечний розмір серця | | | | | ||
Заключення:
Таблиця 5
Межі абсолютної серцевої тупості та її поперечний розмір
| Межа | Вік | |||
| н.н. – 2 роки | 2 -7років | 7 -12 років | понад 12 років | |
| Права | На Lin. Sternalis.sin | | | |
| Верхня | II м/р | | | |
| Ліва від lin.medioclavicularis sin. | На 1 см назовні | | | |
| Поперечний розмір серця | | | | |
Заключення: Помірне розширення меж абсолютної і відносної тупості правих відділів серця.
Шлунково-кишковий тракт.
Губи ціанотичні, вологість знижена. Висипань, виразок, тріщин не визначається.
Рот: неприємний запах не визначається, слизові оболонки блідо-рожеві, Видимих пошкоджень на слизовій не визначається, пігментації і крововиливів немає.
Язик: блідо-рожевого кольору, вологість знижена, сосочки не змінені, наліт, тріщини, виразки, відбитки зубів, дрижання висунутого язика, відхиленім його у бік не визначаються.
Ясна: блідо-рожевого кольору, набухання, розпущеність, кровоточивість, виразки не визначаються.
Живіт: овальної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, здуття, випинання, западання, видимої пульсації, розширення вен стінки живота, рубці, видимої перистальтики не виявлено.
Перкусія та поколочування: тимпанічний перкуторний звук, живіт безболісний, напруження стінки живота, флюктуація не визначається.
Пальпація поверхнева: болісність при пальпації не визначається, напруження черевної стінки немає, ущільнень не виявлено. Грижові отвори при пальпації пупкового кільця і по білій лінії живота не визначаються.
Пальпація глибока: сигмовидна кишка безболісна, поверхня гладка, ширина – 1-2 см, м'яка, рухома, бурчання немає, сліпа кишка безболісна, розміром 3-3,5 см, малорухлива, щільна, поверхня гладка, урчання немає, поперечно-ободова кишка безболісна, товщиною 2-2,5 см, рухлива вверх і вниз, м’яка, без бурчання, висхідний і низхідний відділи не пальпуються. Інфільтратів, щільних конгломератів не виявлено.
Аускультація: чути шум перистальтики, шум тертя очеревини не виявляється, судинні шуми не визначаються.
Печінка: видимого збільшення не виявлено. При пальпації край печінки гострий, рівний, поверхня гладенька, безболісна.
Симптоми ураження жовчного міхура негативні.
Селезінка: видимого збільшення не виявлено, не пальпується.
Кількість випорожнень зменшилась до 2-3 разів на добу після введення прикорму, густої консистенції, характерного запаху, темно-коричневого кольору, патологічних домішків не виявлено.
Печінка: огляд, перкусія печінки за методом М.Г. Курлова
Таблиця 6
Розміри абсолютної печінкової тупості за М.Г. Курловим
| № п/п | Назва розміру | Лінія вимірювання між двома точками | Показники |
| 1. | Правий середньоключичний | по l. medioclavicularis | 9 |
| 2. | Серединний | по l. mediana anterior | 8 |
| 3. | Лівий косий | Вздовж лівої реберної дуги в напрямку з зовні до мечеподібного паростку | 7 |
Заключення: розміри відповідають нормі
Сечовидільна система.
Випинання над лобком і в ділянці нирок немає, болісність при поколочуванні над лобком не визначається, симптом Пастернацького негативний
Пальпація нирок глибока: нирки пальпуються, безболісні, нерухомі, збільшення, зміщення не визначається, поверхня гладенька.
Сечовипускання 15-16 разів на добу, дізуричні явища не спостерігаються.
Ендокринна система.
Порушення зросту і маси тіла не визначається, розподіл підшкірного жирового шару рівномірний.
Стан щитоподібної залози: видимого збільшення залози не виявлено. При поверхневій пальпації області розташування щитовидної залози температура шкіри не відрізняється від температури шкіри інших ділянок тіла, щитовидна залоза не пальпується, пульсація над залозою, тремтіння не визначаються, болючості немає
VІІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
(DIAGNOSIS PRAELIMINARIS)
На підставі скарг на сухий кашель, підвищення температури тіла до 37.3-37.6 0С, синюшність навколо губ, задишку, що посилюється під час смоктання і плачу дитини, роздування крил носа, свистяче дихання, виражену блідість, млявість зниження апетиту; об'єктивного обстеження:
Шкіра бліда, вологість підвищена, наявність періорального ціанозу, що посилюється при крику і годуванні дитини; губи ціанотичні; деяке збільшення підщелепних і переднє шийних лімфовузлів; дихання через ніс утруднене, спостерігається роздування крил носа. Виділення з носа рясні, прозорі, слизові; дихання утруднене, свистяче; експіраторна задишка за участю допоміжної мускулатури, з роздуванням крил носа, втягуванням міжреберних проміжків і періоральним ціанозом, що посилюється при годуванні, плачу дитини; тип дихання змішаний, живіт бере участь в диханні; ЧД 36/хв - тахіпное; SaO2 99; грудна клітка збільшена в передньо-задньому розмірі, бочкоподібна; голосове тремтіння ослаблене; коробковий перкуторний звук при перкусії легень; при аускультація легень дихання жорстке, дрібнопухирчасті хрипи над усією поверхнею легень на вдиху, сухі свистячі на видиху; пульс: 165 уд/хв – тахікардія, дихально-пульсовий коефіцієнт 1:2,5; при аускультація серця тони ослаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією:
Можна поставити наступний попередній діагноз: Бронхіоліт, ДН І
VІІІ. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
(PLANUM EXAMINARE)
Загальний аналіз крові
| Дата | Нb | Еритр | КП | Лейк | ШОЕ | Е | П | С | Л | М |
| 3.04 | 105 | 3.72 | 0.85 | 6.0 | 4 | 5 | 4 | 21 | 65 | 5 |
| 11.04 | 107 | 3.6 | 0.89 | 4,7 | 3 | 3 | 1 | 32 | 60 | 4 |
Загальний аналіз сечі
колір: солом’яно-жовтий - норма
прозорість: прозора - норма
питома вага: 1,017 (N 1,008-1,018)
рН: 6,0 (N слабо-кисла або нейтральна; 5,5-7,0) - норма
уретральні нитки: - - норма
білок: - - норма
глюкоза: - - норма
епітелій: 1-2 в п/з (N 1-2 в п/з) - норма
еритроцити: 0-1 в п/з (N 0-1 в п/з) - норма
лейкоцити: 1-3 в п/з (0-6 в п/з) - норма
циліндри: - - норма
слиз: - - норма
бактерії: - - норма
солі: - - норма
Аналіз калу на яйця гельмінтів: негативний
ПЛР-тест на ковід 19: негативний
CITO test Rota від 07.04.23. негативний
CITO test Adeno від 07.04.23.: негативний.
Швидкий тест на прокальцитонін від 11.04.23.: негативний
Копрограма від 7.04.23: Форма- неоформлений, консистенція рідкий,, колір жовтий, р-я на приховану кров негативна, жир нейтральний 2-4 в п/з, слиз небагато, найпростіші та гельмінти не викалено.
Копрограма:11.04.23.:Форма неоформлена, колір жовтий, р-я на приховану кров позитивна, жир нейтральний 0-1 в п/з, лейкоцити 4-12 в п/з, найпростіші та гельмінти не виявлено, кристали оксалати, слиз небагато.
ІХ. ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
(METHODES INQUIRENDI)
Електрокардіографія:наявність відкритого овального віка розміром 3мм,аневризматичне випинання МПП в порожнину ЛП.
УЗД серця:Камери серця не поширені. Стінки міокарду не потовщені . Сумарна скоротливість добра. Вільної рідини в порожнині перикарду не виявлено. Міжшлуночкова перегородка візуалізується на всьому протязі.,
УЗД вилочкової залози: Розміщена типово. Візуалізується права і ліва доля. Сумарний об'єм вилочкової залози 7.1 см². Вага дитини 6.300г. Тимічний індекс 0.11%(норма 0.15-0.3)
X. ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
(DIAGNOSIS CLINICA DEFINITA)
Гострий бронхіоліт СН І ст..Дефіцитна анемія легкого ступеня.Функціонуюче овальне вікно(3 мм)аневризматичне випинання МПП в порожнину ЛП.
ХІ. ЛІКУВАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ
Збалансоване харчування матері з додатковим прийомом мальтофер 20-40кр. на добу 1 міс.
Грудне вигодовування.
XІІ. ЩОДЕННИК (DECURSUS MORBI)
| Дата | ЧСС, ЧД, АТ, температура тіла | Дані обстеження |
| 03.04.23 | ЧСС:132 ЧД:32 АТ:130/85 t:37,3 | Самопочуття задовільне, турбує сухий кашель, неспокій, підвищення температури тіла |
| 12.04.23 | ЧСС: 103 ЧД: 16 АТ: 115/70 T: 36,5 | Самопочуття значно краще. Нормалізація темперптури тіла, відсутність кашлю, зміна кольору шкіри та видимих слизових оболонок на рожевий колір,нормалізація сну. |
XІV. ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
(PROGNOSIS)
Сприятливий для життя та розвитку дитини, за умов дотримання рекомендацій лікарів.
XV. ЕПІКРИЗ (EPICRISIS)
Пельтек Софія Денисівна, 4 місяці перебувала у Івано-Франківській обласній дитячій клінічній лікарні з діагнозом Гострий бронхіоліт.Дефіцитна анемія легкого ступеня.Функціонуюче овальне вікно(3 мм)аневризматичне випинання МПП в порожнину ЛП.
З 03.03.23 р. на основі скарг пацієнта, його огляду та проведених лабораторних та клінічних досліджень, а саме: загальний аналіз крові, сечі, , копрограма, ехоКГ– можна зробити висновок саме про цей діагноз. Також на фоні основного захворювання у пацієнта наявні й супутні залізодефіцитна анемія. Лікування: фіз.розчин, преднізолон, дексон дефазолін 0,25 3р. в/в з 03.04 по 11.04.23.,промивання носових ходів соленими розчинами, санація ВДШ.На час перебування пацієнта у стаціонарі, перебіг захворювання покращився, вдалось досягнути ремісії основного захворювання, стан при виписуванні з клініки – задовільний, сприятливий.
ХVІ. РЕКОМЕНДАЦІЇ
(RECOMENDATIO)
Консультація кардіолога з перебуванням на диспансерному обліку до 1 року.
-спостереження педіатра, гематолога, кардіоревматолога
10-20 днів
- БіоГая - 5 кр. 1 р. 10-20 днів .
- Віт.D3 500 MO 1р. тривало.
-УЗД серця через 3 міс, консультація кардіоревматолога через 3 міс.
- збалансоване харчування матері з додатковим прийомом мальтофер 20-40кр. на добу 1 міс.
-контроль Hb крові дитини в динаміці.
Підпис куратора _______________________