Ім'я файлу: Левосторонняя прямая паховая грыжа.docx
Розширення: docx
Розмір: 67кб.
Дата: 09.05.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 67кб.
Дата: 09.05.2021
скачати
1) Rp: Sol Analgini 50% - 2,0
D.S: В/в в 200мл 0,9% NaCl
2) Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.S. В/м по 1мл.
3) Rp: Sol. Ciprofloxacini 0,4 % - 100 ml
D. S. В/в капельно.
4) Смена асептической повязки
5) ЛФК для укрепления мышц брюшного пресса
I. Общий осмотр на момент курации.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция гиперстеническая, телосложение правильное. Рост в сантиметрах - 182. Вес в килограммах - 70. Антропометрический индекс Кетле = 21,13 (норма). Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы.
Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Кожные рубцы отсутствуют. Тонус и эластичность кожи в норме. Ногти нормальной окраски. Волосы с сединой, нормальные.
Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Отёков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Видимые слизистые (глаз, носа, губ)
Слизистые оболочки бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер – субиктеричная. Зубы правильной формы, белые с желтоватым оттенком. Десны розовые, плотные; язык влажный, обложен бело-желтым налетом; зев спокоен, миндалины нормальные.
Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой развит мало (складка толщиной 1см.). Индекс массы тела (индекс Кетле) – масса (кг) / рост (м)²
21,13 - норма (20-25)
Лимфатические узлы.
Локализация прощупываемых узлов - околоушные, подчелюстные, величиной 0,5см, овальной формы, гладкие, эластичные, с кожей не спаяны, подвижны.
Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус нормальный. Сила мышц не снижена. Болезненность мышц при ощупывании и наличие уплотнения в мышцах не выявлены. Соотношение частей скелета пропорциональное. Деформация костей отсутствует. Форма черепа нормальная. "Барабанные палочки" - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног - отсутствует. Размягчение костей не выявлено.
Суставы.
Конфигурация нормальная, небольшая припухлость над коленными суставами. Обнаружена болезненность при интенсивном прощупывании, ригидность суставов. Шумы при движении хрустящие. Форма позвоночника S-образная, искривления отсутствуют.
Температура тела - 36,6°С.
II.Система органов дыхания
Состояние верхних дыхательных путей
Носовое дыхание свободное, выделения из носа отсутствуют, болевые ощущения отсутствуют. Крылья носа в дыхании не участвуют. Придаточные пазухи носа не пальпируются, перкуторный тон коробочный. Осиплость голоса отсутствует.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
Статический осмотр.
Форма грудной клетки нормальная нормостеническая, патологические изменения отсутствуют. Состояние над- и подключичных ямок – ямки выражены. Ключицы симметричны. Межреберные промежутки нормальные. Направление ребер косое (оценка по боковым поверхностям). Эпигастральный угол 90°. Переднезадний размер меньше бокового. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Грудная клетка симметрична.
Динамический осмотр.
Тип дыхания грудной, дыхание глубокое, ритмичное, равномерное с участия вспомогательных мышц. Число дыханий в минуту – 18. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Выбухание или западение межреберных промежутков отсутствует. Экскурсия грудной клетки в норме.
Пальпация грудной клетки.
Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание симметричное, нормальной силы. Трение плевры на ощупь, феномены плеска отсутствуют.
Перкуссия легких
Характер перкуторного звука легочный над различными областями грудной клетки.
Данные топографической перкуссии:
Верхние границы легких
| | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 4 см | 4 см |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
Нижние границы легких
| Линии | Справа | Слева |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 межреберье | - |
| Переднеаксиллярная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Среднеаксиллярная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Заднеаксиллярная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Паравертебральная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края
| Линии | Справа | Слева |
| Среднеключичная | 5 см | - |
| Среднеаксиллярная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
Патологические очаги отсутствуют; ширина легочных корней в норме.
Аускультация легких.
Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких везикулярный. Выслушивание шепотной речи (бронхофония) в норме.
III.Сердечно-сосудистая система.
Исследование артерий и шейных вен.
Патологических пульсаций на крупных сосудах не выявлено. Шейные вены не расширены. Венный пульс не выражен.
Состояние височных, сонных, плечевых артерий, дуги аорты - пульсация симметрична, стенки не уплотнены, извилистость отсутствует.
Артериальныи пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, наполненный, напряженный, частота 80 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевых артериях 135/80 мм. рт. ст.
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется.
Осмотр и пальпация области сердца.
Выпячивание области сердца отсутствует, видимой пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на левой срединно-ключичной линии; положительный, шириной 3см., высокий, усиленный. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыканьен) отсутствует. При глубоком дыхании пульсация в эпигастральной области менее выражена, чем при спокойном дыхании. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии отсутствуют.
Перкуссия сердца
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | IVмежреберье на 1 см. кнаружи от правого края грудины |
| Левая | Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии |
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | левый край грудины IV межреберье |
| Левая | V межреберье на 1 см кнутри левой среднеключичной линии |
| Верхняя | IV ребро по левой парастернальной линии |
Сосудистый пучок: 2-ое межреберье, равен 5.5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см. Конфигурация сердца нормальная..
Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными:
поперечник = 14 (норма).
длинник = 14,3 (норма)
Аускультация сердца
Частота тонов сердца 80 в минуту, ритмичные, ясные. Равномерные. Соотношение пауз правильное. Расщепление или раздвоение тонов не обнаружено. Шумы отсутствуют. Шумы трения перикарда отсутствуют.
Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт
Осмотр ротовой полости
Зубная формула:
8 7 6 0 4 0 2 1 1 2 3 4 0 0 7 8
0 0 6 5 4 3 2 1 1 2 0 4 5 6 0 0,
зубы неподвижны, имеются протезы для всех недостающих зубов. Слизистая ротовой полости бледно-розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.
Осмотр живота
Живот округлой формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Параллельно левой паховой связке находится послеоперационный шов. Швы состоятельные, рана чистая, гиперемия кожи не наблюдается. Кожа живота чистая, рубец в правой подвздошной области вследствие аппендэктомии, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка 76 см.
Перкуссия живота: патологических изменений звука не определяется, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Поверхностная пальпация: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках, живот мягкий.
При пальпации в области шва отмечается умеренная болезненность. Симптом Щеткина - Блюмберга и симптом Менделя отрицательные.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: В правой подвздошной области в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости пальпируется слепая кишка диаметром 3см, эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, безболезненная, урчит при надавливании. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного, гладкого, эластичного цилиндра, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота, эластичная, стенка ровная, гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчание не обнаружено. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.
Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.
Поджелудочная железа: не пальпируется, в области ее проекции на переднюю брюшную стенку болезненности нет.
Печень: при осмотре ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье не наблюдается. При перкуссии:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
- правая окологрудинная линия - верхний край 6 ребра
- правая среднеключичная линия – на 6 ребре
- правая передняя подмышечная линия - 7 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
определение границ печени по Образцову-Стражеско:
-правая передняя подмышечная линия – на 10 ребре
-правая среднеключичная линия - нижний край правой реберной дуги
- правая окологрудинная линия – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги
- по передней срединной линии – на 3-4 от нижнего края мечевидного отростк
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- по правой срединно-ключичной 11 см
- по срединной линии 9 см
- по левой реберной дуге 7 см
Слева не заходит на левую окологрудинную область
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мюсси, Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.
Пальпация
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит, соответствует реберной дуге, при пальпации нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая.
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не наблюдается, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: перкуторно границы селезенки - длинник по 10 ребру-8 см, поперечник (верхняя в 9межреберье и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии) – 6 см.
Селезенка не пальпируется. Аускультативно шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Система органов мочевыделения
Сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области – отсутствуют. Почки гладкие, эластичные, легко смещаются. Болезненность при пальпации мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь наполненный, упругий, эластичный, чуть выступает над лонным сочленением. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.
Нейроэндокринная система
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект и память нормальные.
Вторичные половые признаки - по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Дневники
30.10.2014
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, боль в области послеоперационной раны. Температура 37,0°С, АД 140/80 мм. рт. ст., пульс 75 ударов в минуту. Кожа чистая, обычной окраски. Дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Мочился. Газы отходят. Повязка умеренно промокла сукровичным отделяемым. Произведена обработка шва раствором KMnO4, смена асептической повязки. Прогноз для выздоровления благоприятный. Лечение в прежнем объеме получает.
31.10.2014
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6°С, АД 135/80 мм. рт. ст., пульс 70 ударов в минуту. Кожа чистая, обычной окраски. Дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД 21 в мин. Сердечные тоны ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме. В области раны: повязка сухая, швы не гиперемированы. Произведена обработка шва раствором KMnO4, смена асептической повязки. Прогноз для выздоровления благоприятный. Лечение в прежнем объеме получает.
1.11.2014
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6°С, АД 140/75 мм. рт. ст., пульс 76 ударов в минуту. Кожа чистая, обычной окраски. Дыхание везикулярное с обеих сторон. ЧД 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме. В области раны: повязка сухая, швы не гиперемированы. Произведена обработка шва раствором KMnO4, смена асептической повязки. Прогноз для выздоровления благоприятный. Лечение в прежнем объеме получает.
Этапный эпикриз
Больной Куличенко Анатолий Иванович 1935 г.р. с 28.10.2014 по настоящее время находится на плановом лечении в хирургическом отделении КБ №8 по поводу прямой паховой грыжи слева. Был направлен хирургом поликлиники №2. Больной поступил с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой паховой области, умеренную боль в области образования при физической нагрузке
Объективно: грыжевое выпячивание округлой формы 5*4см (в положении стоя, в горизонтальном положении - при натуживании), располагается у медиальной части левой паховой связки. Задняя стенка пахового канала ослаблена, наружное отверстие пахового канала расширено. Кашлевой толчок ощущается напротив наружного отверстия левого пахового канала. При перкуссии определяется тимпанит.
Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис; общий анализ мочи, общий анализ кала, ЭКГ. Какие-либо отклонения от физиологической нормы не выявлены.
По показаниям произведена хирургическая операция (29.10.14): грыжесечение, пластика пахового канала по Лихтенштейну. Послеоперационный период протекает без осложнений. Производится послеоперационная терапия: Tab. Analgini 0,5 - По 1 таблетке 3 раза в день после еды; Tab. Dimedroli 0.05 - По 1 таблетке на ночь.; Sol. Ciprofloxacini 0,4 % - 100 ml - В/в капельно; смена асептической повязки; ЛФК для укрепления мышц брюшного пресса
Планируется снятие швов 5.11.2014 и выписка 6.11.2014.
На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку, в течение первого месяца показано ношение бандажа. Прогноз для трудоспособности и жизни благоприятный.
1 2