1.4.2. Грампозитивні бактеріємічні інфекції
Основний збудник – коагулазо позитивнй золотистий стафілокок; коагулазо негативні стафілококи (S. еpidermidis і S. saprophyticus) рідко викликають дані ураження. Виділяють первинні (збудник проникає з шкірних покривів) і вторинні стафілококові бактеріємії (вогнище інфекції). Найчастіше джерелами інфекції є абсцеси шкірних покривів. В умовах стаціонару практично всі випадки інфекції обумовлені контамінацією через різні медичні інструменти (внутрішньовенні катетери, канюлі і ін.). Клінічні прояви обумовлені джерелом, локалізацією первинного вогнища і ступенем дессимінації збудника [21, 5].
Стафілококи – грампозитивні нерухомі аероби, або факультативно-анаеробні коки. Факторами патогенності, яких є мікрокапсула, компоненти клітинної стінки (тейхоєві кислоти), ферменти, токсичні субстанції. Ферменти проявляють різносторонній вплив. Коагулаза викликає згортання сироватки, гемолізини-гемоліз на кров’яному середовищі.
Лабораторна діагностика. На протязі 24 год. S.aureus формує гладкі випуклі колонії, переважно жовтуватого кольору. На кров’яному агарі вони обведені зоною повного гемолізу. Добре ростуть на цукровому бульйоні, утворюють спочатку рівномірне помутніння, а потім рухливий пластівцеподібний осад.
Диференціація. Застосовують коагулазний тест, здатність розкладати маніт; сахарозу, манозу, трегалозу, галактозу, лактозу, фруктозу; досліджують здатність синтезувати термостабільну ДНКазу, аглютинувати частки латексу і сенсибілізовані еритроцити барана; ріст на середовищі з 10% NaCl, характеризуються гемолітичною активністю.
Бактеріємія, викликана S. aureus, розвивається швидко, з несподіваним підвищенням температури тіла і тахікардією. Стан пацієнта прогресивно погіршується до розвитку шоку, не рідко закінчується летально на протязі 24-48годин. Джерелом інфекції можуть бути як позасудинні вогнища (шкірні інфекції, опіки, запалення підшкірної клітковини, остеомієліт, артрити), або внутрішньосудинні вогнища (в/в катетери, в/в введення наркотиків). В 1/3 хворих не вдається виявити джерело інфекції. Преважно, інфекція розвивається повільно, з гектичною лихоманкою і формуванням метастазуючих абсцесів в кістках, нирках, легенях, міокарді, селезінці, тканинах мозку і інших тканинах. До важких ускладнень стафілококової бактеріємії відносять ендокардити [5].
Бактеріємія, викликана Staphylococcusepidermidis, розвивається менш гостро. Типовими для епідермального стафілокока є інфекції, обумовлені інфікуванням протезів, катетерів, дренажів, або гематогенним розповсюдженням збудника після хірургічних втручань[21].
Коагулазо-негативний епідермальний стафілокок входить до складу нормальної мікробіоти шкірних покривів, слизових оболонок і нижнього відділу кишківника. Не проявляє гемолітичну активність, і на кров’яному агарі формує білі гладкі випуклі колонії. Основним методом диференціації від S. aureus є визначення коагулазної активності.
Внаслідок того, що коагулазо-негативні стафілококи часто забруднюють культури крові, ідентифікувати збудника інфекції важко. При отриманні позитивних результатів посіву крові, необхідно перевірити ділянки постійної катетеризації з повторним посівом крові навіть при відсутності симптомів. Катетери виймають і проводять бактеріологічне дослідження, не дивлячись на ефективність лікування при бактеріємічних формах інфекції, обумовлених катетеризацією.
Катетеризація центральних вен необхідна для проведення сучасного лікування. Однак ці засоби позбавлені нормальних захисних механізмів і утворюють тунель через шкіру і м’які тканини, досягаючи центральних вен.
Шкіра людини колонізована стафілококами, і вони через катетер можуть проникати в кров. Стафілококова бактеріємія може припинятися самостійно, але може бути причиною місцевих і метастазуючих процесів. Клінічні прояви залежать від ділянки вхідних воріт, кількості флори і стану резистентності організму[15].
При виборі препаратів для лікування резистентних стафілококів, необхідно провести дослідження чутливості виділених штамів до антибіотиків. При емпіричному виборі антибактерійного препарату, необхідно врахувати особливості розповсюдження резистентних штамів в даному стаціонарі і регіоні, ефективність попереднього антибактерійного лікування, локалізацію інфекції, стан пацієнта [39].
Для S.aureusхарактерні два механізми резистентності до антибіотиків – продукція бета-лактамаз, які здатні руйнувати пеніцилін, і наявність аномального пеніцилінзв′язуючого білка, який нездатний зв’язуватися з бета-лактамними антибіотиками [46].
Стрептококова бактеріємія. Найчастішими фоновими захворюваннями були захворювання печінки, злоякісні пухлини, цукровий діабет. Серед клінічних проявів – первинна бактеріємія, інфекції шкіри, м’яких тканин, сечового тракту, пневмонія, перитоніт, ендокардит. У пацієнтів зі стрептококовою бактеріємією можна виявити джерело у вигляді інфекції шкіри і м’яких тканин, або кісток і суглобів.
Стрептококи – грампозитивні бактерії, розміщуються парами, або ланцюжками в мазках. Для виділення стрептококів групи А і В із суміші культур, використовують кров’яний агар з неоміцином. Обов’язковим є посів на 5% кров’яний агар, на якому вони формують дрібні, прозорі, напівпрозорі, або непрозорі колонії сірувато-білого кольору.
Для видової ідентифікації стрептококів в наш час запропоновано багато тестів, однак найбільш диференціально-діагностичне значення мають наступні: визначення виду гемолізу на кров’яному агарі, проба на каталазу, чутливість до бактритацину і сульфаніламідів, САМР-тест, жовчно-ескуліновий тест, ріст на бульйоні з 6,5% NaCl і ін.
1.5. Септицемічні інфекції
Септицемія характеризується проникненням в кров бактерій і їхніх токсинів. Найбільш часто етіологічні агенти септицемій попадають в кров із вогнища інфекції, але також можливе і травматичне проникнення збудника. Мікроорганізми циркулюють в крові аж до проведення ефективної терапії, або при її відсутності до смерті пацієнта [21].
Септицемія викликана бактероїдами. Основні її збудники BacteroidesfragilisіPrevotellamelaninogenica. Але вони рідко викликають моноінфекцію, і їх часто виділяють при ураженнях, обумовлених асоціаціями різних бактерій. Септицемія, викликана бактероїдами є результатом попадання в кров мікроорганізмів із абсцесів, і інших вогнищ інфекції. Розвиток сепсису можливий внаслідок травми ротової порожнини, шкірних покривів, сечостатевої системи і ШКТ. Характерно, такі клінічні прояви як, гектична гарячка, і симптоми токсимії, лейкоцитоз в периферичній крові і наявність бактерій в крові. В 25-35% випадків спостерігають токсичний шок. В деяких випадках єдиним проявом септицемії є невиражена лихоманка і загальна слабість. Причини виникнення-абсцеси в черевній порожнині, гінекологічні операції і маніпуляції, травми і інфікування пролежнів. Септицемія може розвинутися у пацієнтів, які одужують після перенесених операцій, або профілактично приймають антибіотики перед операцією. Гострі форми найчастіше спостерігають у молодих жінок після ускладненого аборту [9].
Клостридіальна септицемія. Клостридії виявляють в 1-2,5% позитивних гемокультур; в 30-40% випадків виділяють асоціації клостридій з іншими анаеробами, або аеробами. Збудником бактеріємії, або септицемії може бути любий із 70 видів роду Clostridium. 90% всіх клостридіальних септицемій викликає C.perfringens. Джерелом клостридіальної септицемії є товста кишка, жовчевивідні шляхи, матка. У деяких пацієнтів клінічними проявами є підвищення температури тіла і озноб; внутрішньосудинний гемоліз спостерігають в 30-50% випадків. У пацієнтів з злоякісними новоутворами, особливо ті, які отримують променеву і хіміотерапію, септицемія може протікати швидко і закінчуватися летально.
1.6.Сепсис, у хірургічних хворих, класифікація,
мікробіологічна діагностика
Сепсис ( від грец. sepsis – гниття) – загальне інфекційне захворювання нециклічного типу, зумовлене постійним, або періодичним проникненням в кров різних мікроорганізмів і їх токсинів в умовах неадекватної резистентності організму. Розрізняють первинний і вторинний сепсис. Первинний (або криптогенний) вважають сепсис, при якому не виявлено вхідні ворота інфекції. Вторинний сепсис (хірургічний, урологічний, гінекологічний і ін.) виникає на фоні виявленого первинного гнійного вогнища. Більше 90% випадків сепсису обумовлено бактеріями [25].
Фактори ризику. Найбільш висока небезпека сепсису є в дитячому і похилому віці, у пацієнтів із цукровим діабетом, злоякісними новоутворами, важкою крововтратою, важкими травмами й опіками, при переохолодженні організму, впливі іонізуючого випромінювання і його наслідків і ін.
Етіологія. Традиційно, найчастішими збудниками захворювання вважали грамнегативні мікроорганізми (E. coli, K. pneumoniae, Enterobactercloacae і ін.). За останні 20 років переважати стали грампозитивні мікроорганізми: коагулазонегативні стафілококи, золотистий стафілокок й Enterococcusfaecalis. Зміна збудника пов'язана із селекцією резистентних грампозитивних збудників в результаті широкого застосування емпіричної антибактеріальної терапії, ефективної переважно по відношенні до грамнегативної флори. Зросло застосування судинних катетерів й імплантантів, підвищилася вірулентність грампозитивної флори (табл.2) [11, 12].
Таблиця 2
Етіологія сепсису в залежності від локалізації первинного вогнища
| Легені (позалікарняна пневмонія) Легені (нозокоміальна пневмонія) Черевна порожнина (позалікарняний перитоніт, холангіт) Черевна порожнина (післяопераційний перитоніт, інфікований панкреонекроз) Шкіра і м’які тканини Нирки Ротоглотка Внутрішньовенний катетер | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginisa (рідко) Enterobacteriaceae (рідко) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae ( E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp. Staphylococcus aureus (рідко) Pseudomonas aeruginosa (рідко) Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp.(VRE) Enterobacter spp. Staphylococcus aureus (MRSA) Enterobacteriaceae Acinetobacter Bacteroides spp. Candida spp. Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Анаероби Enterobacteriaceae ( E.coli, Klebsiellaspp., Enterobacter spp., Proteus spp.) Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Candida spp. Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Анаероби Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus (MRSA) Enterococcus spp. (VRE), рідко Candida spp. |
Патогенез визначається збудником (вид, доза, вірулентність), особливостями первинного вогнища інфекції (локалізація, стан) і реактивністю організму хворого. Виникнення сепсису пов'язане із проникненням збудника і його токсинів безпосередньо в кров'яне русло, або лімфатичні шляхи, через пошкоджену шкіру, слизову оболонку, або в ділянці гнійно-некротичних вогнищ. У якості первинних септичних вогнищ, звідки мікроорганізми постійно, або періодично надходять у кров, можуть виступати: будь-які гнійні рани, ділянки запалення в легенях, плевральній і черевній порожнинах і ін.[31]. Збудник інфекції може бути занесений в кров також при вливанні трансфузійних розчинів, використанні інвазивних методів обстеження і лікування хворого.
В умовах нормального функціонування імунної системи, не виникає генералізація гнійної інфекції. Якщо, є порушення ранніх стадій імунної реакції (хемотаксис, опсонізація, фагоцитоз, бактерицидна активність лейкоцитів і сироватки крові), з одночасним зниженням активації лімфоцитів, моноцитів, утворенням специфічних імунних антитіл, то тоді розвивається системна запальна реакція. Найбільш потужним її редуктором є ліпополісахарид грамнегативних бактерій, що викликає розгорнуту картину ендотоксичного шоку. На даний час в геномі людини виявлено гени як мінімум 10 рецепторів, які є компонентами систем неспецифічної резистентності. Вони є основою мембранних комплексів, що розпізнають різні речовини мікробного походження. Ці рецептори, експресуються на всіх клітинах, що беруть участь у формуванні неспецифічної резистентності,-епітелії шкіри, кишкового тракту, дихальних і сечовивідних шляхів, Т- і В-лімфоцитах, макрофагах і нейтрофілах. Зв’язування з ними компонентів мікробної стінки, приводить до активації системи внутрішньоклітинної передачі сигналів від мембрани до ядра й транскрипції генів цитокінових каскадів, які відповідальні за активацію фагоцитів і інших імунокомпетентних клітин, через експресію факторів неспецифічної резистентності й системної запальної реакції. Підвищується експресія таких цитокінів, як фактор некрозу пухлин, прокальцитонін, інтерлейкіни 1, 6, 8. Важливою ланкою в патогенезі є інтоксикація продуктами життєдіяльності збудника й речовинами, що утворюються внаслідок ферментативного розпаду й порушення метаболізму тканин. Концентрація протеаз у плазмі крові, значно вища, ніж у вогнищах гнійного запалення, чому сприяє також надлишкове виділення ферментів лейкоцитами, що веде до активації кінінів. Гіперферментація викликає не тільки загальну інтоксикацію організму, але й вогнищевий некроз в різних органах. Ділянки некрозу, заселяються мікроорганізмами, розпадаються і перетворюються в метастатичні гнійні вогнища. Активація загального протеолізу при сепсисі, веде до активації згортання системи крові з виникненням вторинного фібринолізу. Найважливішим механізмом розвитку і прогресування сепсису є швидке, гематогенне розповсюдження збудника з утворенням вторинних метастазуючих вогнищ інфекції в тканинах і внутрішніх органах. Внаслідок пошкодження ендотелію судин, підвищується їх проникність, посилюються процеси внутрішньосудинної гіпокоагуляції. В кінцевому рахунку це приводить до пошкодження судинної стінки, розвитку розповсюдженого септичного васкуліту, утворення множинних мікротромбозів [30, 11].
Для розвитку сепсису необхідні наступні умови: наявність первинного септичного вогнища, яке пов´язане (постійно, або періодично) з кровоносними і лімфатичними судинами; постійне, або періодичне (багатократне) проникнення збудника із первинного вогнища в кров; гематогенна дисемінація інфекції і формування вторинних септичних вогнищ (метастазів), і з яких збудник періодично надходить в кров; ациклічне протікання, обумовлене нездатністю організму до локалізації інфекцій у вогнищах запалення і ефективних імунних реакцій. Тільки при наявності всіх цих проявів можна говорити про сепсис. Розвитку сепсису сприяють різні фактори, які пригнічують імуногенез. Це насамперед, наявність захворювань (гематологічні, онкологічні, діабет, рахіт, травми, ВІЛ-інфекція, вроджені дефекти імунної системи і ін.). Вторинні вогнища (метастази), можуть бути у вигляді великих абсцесів, гнійників (септикопіємія), в інших випадках метастази є у вигляді дрібних, гематогенно обумовлених вогнищ (септицемія). Поява метастазів залежить від локалізації первинного вогнища [27].
Сепсис з гнійними метастазами (септикопіемія). Найчастіше зустрічається стафілококова септикопіемія (швидкоплинна і гостра форма). Для стафілококового сепсису характерно наявність множинних метастазуючих абсцесів, інколи з зоною геморагії, які локалізовані в легенях, нирках, серці, м’язах, головному мозку і інших органах. Можливе виникнення септичних інфарктів, гнійних серозів, ендокардиту; особливо характерні для стафілококового сепсису метастатичні підшкірні абсцеси і флегмони [6, 12].
Стрептококовий сепсис, переважно проявляється швидкоплинною формою септицемії (наприклад, при рожистому запаленні ран). Характеризується різкими дистрофічними змінами органів, гіперплазією пульпи селезінки. У вогнищах, спостерігається некроз тканин, відмежований зоною серозно-фібринозного запалення з помірною лейкоцитарною інфільтрацією
Синєгнійний сепсис є найчастіше результатом суперінфекції у ослаблених хворих, а також у хворих, які одержують імунодепресивну, або гормональну терапію. Протікає у вигляді гострої, або підгострої септикопіємії, з прогресуючими гнійно-деструктивними процесами в первинному септичному вогнищі.
Сепсис, викликаний кишковою паличкою (колісепсис), зустрічається переважно у недоношених дітей, або в ослаблених хворих. Протікає переважно по типу септицемії. Характерно, геморагічна висипка на шкірі, виснаження, дифузні капіляростази.
Сепсис без гнійних метастазів (септицемія), характеризується дистрофічними змінами паренхіматозних органів, мікроциркуляторними порушеннями і геморагіями. Важливим у діагностиці септицемії є бактеріологічне дослідження крові, дослідження первинного септичного вогнища. Нерідко при септицемії розвивається септичний, або бактеріальний шок, при якому спостерігається різка ендотоксинемія, або (переважно грамнегативна) бактеріємія [9, 18].
Клініка. Розрізняють блискавичний, гострий, підгострий і хронічний сепсис. При блискавичному сепсисі важка клінічна картина розвивається бурхливо, протягом 1-3 доби з моменту надходження збудника. Основними проявами реакції організму на розвиток загальної гнійної інфекції є лихоманка. Добове коливання температури залежить від багатьох причин (реактивності організму, вірулентності мікробіоти, масивності інфекції, форми сепсису).
Бактеріємія при гострому сепсисі стає незворотньою вже на 3-5день регенералізації, а при блискавичному через 8-12год. В пошкодженні різних органів і систем, особливо – судин мікроциркуляторного русла, мають вторинні процеси: порушення кровообігу, системи згортання крові (що призводить до утворення тромбозів, емболії, ДВС-синдрому, порушення ендокринної регуляції, септичного гемолізу) [25, 27].
Важливе значення у виникненні сепсису має первинне септичне вогнище, яке спостерігається в 95-98%.
Бактеріємія – є одним із можливих, але не обов´язкових проявів сепсису. Відсутність бактеріємії не повинно виключати можливість діагнозу сепсису. Навіть при найбільш точному дотриманні техніки забору крові і використання сучасних мікробіологічних технологій, частота виявлення бактріємії, як правило, не перевищує 45%. Виявлення мікроорганізмів в крові у осіб без клініко-лабораторного підтвердження синдрому системного запалення може розцінюватися як транзиторна бактеріємія, і не є обумовлена септичним процесом. Однак мікробіологічне дослідження, в тому числі і крові, при строгому дотриманні техніки її забору і транспортування є обов´язковим компонентом діагностичного пошуку, навіть при підозрі на сепсис. Стійка гіпертермія, гіпотермія, лейкоцитоз, ознаки поліорганної дисфункції – є категоричними показами для мікробілогічного дослідження крові. Зразки крові необхідно забирати до початку лихоманки, 2-3 рази з інтервалом в 30-60хв [3].
Клінічне значення реєстрації бактеріємії, може заключатися в наступному: підтвердження діагнозу і визначення етіології інфекційного процесу, - доказами механізму розвитку сепсису (наприклад: катетер-пов´язана інфекція) обгрунтування вибору, або заміна режиму антибіотикотерапії.
Мікробіологічна діагностика є визначною при виборі адекватних режимів антибактеріальної терапії. Виділення мікроорганізмів із крові (в нормі стерильної рідини) є важливим для етіологічного діагнозу. При виділенні типових патогенів, таких, як Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, гриби, діагностичне значення має навіть одна позитивна гемокультура. При виділенні мікроорганізмів, які є шкірними сапрофітами і можуть контамінувати пробу (Staphylococcusepidermidis, інші коагулазонегативні стафілококи, дифтероїди), для підтвердження справжньої бактеріємії необхідно дві позитивні гемокультури [23, 17].
Лікування. Підозра на сепсис є абсолютним показом для скерування хворого в стаціонар. Лікування базується на інтенсивному пошуку і усуненні первинного і вторинного вогнищ інфекції, цілеспрямованої антибактеріальної терапії антибіотиками бактерицидної дії в максимальних дозах [23].
1 2 3 4