1   2   3   4   5   6   7   8   9
Ім'я файлу: ЛЕКЦІЯ-5-Діагностика-та-лікування-невідкладних-станів.ppt
Розширення: ppt
Розмір: 5732кб.
Дата: 14.05.2022
скачати

Лікування.


Лікування.
Невідкладна допомога під час транспортування у стаціонар:
Внутрішньовенно (в/в) 0,9% розчин натрію хлориду (15 мл/хв – 500 мл) - до 1л/год не вводити препарати соди.
Інсулін внутрішньом'язово (в/м) до 20 ОД, якщо не виявлений в діагнозі.
Загальна схема лікування:
Ліквідування інсулінової недостатності.
Регідратація (введення 0,9% розчину NCl).
Дегідратація – втрата рідини за рахунок блювоти, діареї, поліурії, дії високої температури, з'являється спрага, суха шкіра, падає АТ, ЦВТ, частота пульсу збільшується, збільшується дихання. Зменшується Nа крові. Вода із плазми крові тікає в клітини, наступає внутрішньоклітинна гіпергідратація.
Відновлення електролітного складу крові.
Відновлення запасів глюкози (глікогену).
Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР).
Діагностика і лікування захворювань, що викликали кому.
Відновлення і підтримання функції внутрішніх органів.
Перед лікуванням: катетеризація сечового міхура, содові клізми, катетеризація вени.
Постійний лабораторний контроль: у сечі - глюкоза, кетонові тіла;
у крові (кожну годину) - глюкоза, кетонові тіла, pH, лужний резерв, електроліти (особливо калій, натрій), рест-азот, гематокрит.


ЛІКВІДАЦІЯ ІНСУЛІНОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ.
Використовуються „малі”, фізіологічні дози інсуліну, безперервна інфузія 4-120Д інсуліну за годину або болюсно внутрішньовенно 10 ОД, далі постійно 0,1 ОД/кг/год.
При неефективності протягом 2-х годин дозу інсуліну потрібно збільшити до 0,3 ОД/кг за годину.
Регідратація.
Рекомендовано внутрішньовенно за перші 4 години вводити 2 л рідини, потім ще 2 л впродовж наступних 8 годин, в подальшому по 1 л кожні 8 годин.
ВІДНОВЛЕННЯ ЕЛЕКТРОЛІТНОГО СКЛАДУ КРОВІ.
Особливо при кетоацидотичній комі знижується у крові рівень калію за рахунок надходження його у клітини та виведення із сечею. Корекцію вмісту калію починають через 1 годину після початку інтенсивної терапії, намагаючись підтримувати каліємію в межах 4-5 ммоль/л. Максимальна швидкість введення складає 1 ммоль/кг маси тіла за годину. Після виведення хворого із стану діабетичного кетоацидозу препарати калію призначають перорапьно ще впродовж 5-7 діб. Дефіцит натрію може досягати 7-10 ммоль/кг.


ВІДНОВЛЕННЯ ЗАПАСІВ ГЛЮКОЗИ (ГЛІКОГЕНУ).
При зменшенні рівня глюкози у сироватці крові до 11 -14 ммоль/л починають вводити хворим 5% розчин глюкози внутрішньовенно із швидкістю 2мл/кг за годину.
При глікемії вище 11 ммоль/л у розчин глюкози додають інсулін з розрахунку 2-3 ОД на 5г глюкози. При глікемії нижче 11 ммоль/л – 1 0Д інсуліну на 5г глюкози.
ВІДНОВЛЕННЯ КЛР.
Бікарбонат натрію можна вводити лише у тому випадку, коли ацидоз досягає ступеня, що загрожує життю - рН крові менше 7, вміст стандартного бікарбонату менше 5ммоль/л. Упродовж години вводять 70-10Оммоль бікарбонату натрію, чи трисаміну із додаванням 13- 20 ммоль хлориду калію. Припиняють введення цих розчинів при рН крові більше ніж 7,2, рівні стандартного бікарбонату 15 ммоль.


    ГІПЕРОСМОЛЯРНА ГІПЕРГЛІКЕМІЧНА ДІАБЕТИЧНА КОМА (ГГДК)

    Зустрічається приблизно в 10 разів рідше, ніж ДКК. Летальність дуже висока (ДО 60%). Розвивається частіше у хворих на інсулінонезалежний цукровий діабет (ІНЦД) похилого віку у зв'язку з тим, що у них знижене відчуття спраги, і хворі не одразу помічають дегідратацію, що розвивається.
    Етіологія. Чинники, що провокують розвиток ГГДК:
    інфекції;
    неадекватна терапія цукрового діабету;
    недіагностований діабет;
    нейротравма;
    гострі порушення мозкового кровообігу;
    гострий панкреатит;
    гострий інфаркт міокарда;
    захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються дегідратацією;
    опіки;
    адренокортикотропні гормонопродукуючі пухлини;

11.тиреотоксикоз;
12.ниркова недостатність;
13.прийом медикаментів (блокатори кальцієвих каналів, хіміотерапевтичні препарати, діуретики, глюкокортикоїди, циметидин, пропранолол);
14.методи детоксикації (гемодіаліз, плазмаферез, перитонеальний діаліз);
15.повне парентеральне живлення;
16.передозування кристалоїдними, білковими, гіпертонічними розчинами глюкози;
17.вживання алкоголю та наркотиків;
18.неможливість угамувати спрагу.


ГІПЕРОСМОЛЯРНА ГІПЕРГЛІКЕМІЧНА ДІАБЕТИЧНА КОМА (ГГДК


Клініка та діагностика. Розвивається повільніше, ніж ДКК. Наростає неврологічна симптоматика: сонливість; загальмованість; геміпарези, які мають зворотній характер; судоми. Кома розвивається, коли осмолярність сироватки перевищує 350 мОсм/кг. Знижується тургор м'яких тканин, сухість слизових оболонок, м'які очні яблука, холодні кінцівки, частий ниткоподібний пульс.
Діагностичні тести. Визначити у сироватці крові рівень глюкози, азоту, сечовини, креатиніну, електролітів, електрокардіограму.
Початкові зміни лабораторних показників:
Значна гіперглікемія - вище 33,3 ммоль/л.
Висока осмолярність сироватки крові - вище 320 мОсм/кг води (в нормі 290+5 мОсм/кг ) на тлі рН вище 7,3 і незначного кетозу чи при відсутності останнього.
Креатинін, сечовина, показники гематокриту підвищені.
Значна втрата електролітів (натрій 7-13 ммоль/кг, калій 5-15 ммоль/кг, хлор 3-7 ммоль/кг, фосфор 70-140 ммоль/кг, кальцій 25-50 ммоль/кг, магній 25-50 ммоль/кг).


Лікування.
1. Інтенсивна внутрішньовенна регідратація. Дефіцит рідини, як правило, складає 100-200 мл/кг. Відновлювати дефіцит починають з 1л 0,9% розчину натрію хлориду за першу годину. Після зниження глікемії до 16 ммоль/л можна переходити до інфузії 5% розчину глюкози з 0,45% розчином натрію хлориду. Якщо у пацієнта діагностований гіповолемічний шок, то треба використовувати плазмозамінники.
2. Корекція дефіциту електролітів. До того часу, доки рівень калію в сироватці не збільшиться до 3,3 ммоль/л, не слід поспішати із уведенням інсуліну, а вводити по 40 ммоль калію за годину. При рівні калію в межах 3,3-5,0 моль/л до кожного літру рідини додається 20-30 ммоль калію.
3. Внутрішньовенне введення інсуліну. Інсулінотерапія проводиться на тлі адекватної регідратації. Спочатку внутрішньовенно струменево з розрахунку 0,15 ОД/кг/год, з переходом до крапельного введення з швидкістю 0,1 ОД/кг/год, доки рівень глікемії не сягне 14-16 ммоль/л.


    ГІПОГЛІКЕМІЧНА ДІАБЕТИЧНА КОМА.

    Фактори, що сприяють розвитку гіпоглікемічного стану:
    порушення режиму харчування чи неправильне харчування після ін'єкції інсуліну;
    важка фізична робота;
    введення надмірних доз інсуліну;
    порушення засвоєння їжі внаслідок блювоти чи проносу;
    підвищення чутливості організму до інсуліну;
    лабільний перебіг діабету, пов'язаний з патологією печінки (гепатоз, хронічний гепатит, цироз);
    порушення всмоктування інсуліну при численних ін'єкціях в обмежену ділянку підшкірної клітковини;
    вживання алкоголю.
    В основі патогенезу лежить різке зниження надходження глюкози і внаслідок цього зменшення утилізації її клітинами головного мозку.

Діагностика. При підозрі на гіпоглікемічну кому у хворого з діагностичною метою на догоспітальному етапі можна ввести 40 - 50мл 40% розчину глюкози. Діагноз коми підтверджується відповідним рівнем глюкози в крові - звичайно менше 1,8ммоль/л.
Іноді гіпоглікемічна кома може розвиватися при різкому зниженні рівня глюкози при виведені з гіперглікемічної діабетичної коми.
Клініка. Гіпоксія кори великих півкуль головного мозку. У хворого розвивається ейфорія або депресія, головний біль, шкіра вогка, спостерігається тремор, тахікардія, підвищується артеріальний тиск. Хворий відчуває сильне відчуття голоду. Тремор кінцівок підсилений, сильно виражена пітливість, гіперемія обличчя, клонічні судоми, синдром Бабінського, патологічні симптоми з боку зіниць, хворий непритомніє, тонус очних яблук підвищений, зіниці звужені, тахікардія, дихання звичне, шкіра вогка, температура тіла нормальна. Порушення функцій нижніх відділів довгастого мозку. Атонічна кома. Припиняється потовиділення, зменшується артеріальний тиск, брадикардія, пригнічується дихання.


    ГІПОГЛІКЕМІЧНА ДІАБЕТИЧНА КОМА.


1   2   3   4   5   6   7   8   9

скачати

© Усі права захищені
написати до нас