Ім'я файлу: Тема №2- ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ.docx
Розширення: docx
Розмір: 322кб.
Дата: 14.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
Острый тонзиллофарингит.docx
gipoglikemiya-i-gipoglikemicheskaya-koma.pdf

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра хірургії № 3

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

з практичного заняття для студентів
Навчальна дисципліна «__Хірургія___»

Заняття №__2__ «ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ »

Курс __5__Факультет _ медичний

Спеціальність (шифр, назва)___Хірургія______

Затверджено на методичній нараді кафедри

" 28 "___08____2020 г. Протокол №__1__.

Зав. кафедри, проф О.І. Ткаченко.





Одеса 2020
ТЕМА: ГНІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ТА ПЛЕВРИ

.

Кількість навчальних годин - 2.

1. Актуальність теми:

Гнійні захворювання легень та плеври складають велику групу патологічних процесів,

які розвиваються в грудній клітці. Вони різноманітні за причинами виникнення, морфологічними змінами, клінічними проявами. Гнійний плеврит є ускладненням запальних процесів легень, а також поранень. Патологія легень та плеври зустрічається досить часто, а результати лікування іноді залишаються незадовільними, що робить дану проблему актуальною.

3. Цілі заняття:
3.1. Загальні цілі: /Ознайомитися з сучасним визначенням…/

- ознайомити студентів з розповсюдженістю, класифікацією гнійних захворювань легень та плеври - I рівень
3.2. Виховні цілі: (ознайомитися з внеском вітчизняних вчених у вивчення про­блеми…; вміти пояснити хворому необхідність…/

- сформувати майбутнього фахівця як особистості з урахуванням демонологічної та професійної відповідальності.;

- сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими з травмою грудної клітини, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.
3.3. Конкретні цілі:

- знати:

1. етіологію, патогенез гнійних захворюваннях легень та плеври, а також способи запобігання ускладнень. - II рівень

2. клінічну картину, методи діагностики, диференційну діагностику, лікувальну тактику при гнійних захворюваннях легень та плеври III рівень

3. варіанти хірургічних втручань при гнійних захворюваннях легень та плеври, а також способи запобігання ускладнень III рівень
3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками /вміти/:

1. Навички, техніку виконання: пальпації, перкусії, аускультації, визначення голосового тремтіння, полів Кренінга. - IV рівень

2. Оволодіти вміннями або вміти проводити плевральну пункцію, дренування грудної порожнини - IV рівень
4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте­грація).
4. Зміст заняття:

структурно-логічна схема змісту теми;

Гнійні захворювання легень та плеври







ЗАГАЛЬНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ПАТОЛОГІЇ



К Л А С И Ф І К А Ц І Я






КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ





ДІАГНОСТИКА





ЛІКУВАННЯ






ДОГОСПІТАЛЬНА ДОПОМОГА



ХІРУРГІЧНЕ
РЕАБІЛІТАЦІЙНЕ

Текст змісту:
Емпієма плеври – це обмежене чи дифузне гнійне запалення плевральних листків з накопиченням гною в плевральній порожнині.

Етіологія. У випадках неспецифічних ЕП - мікробні асоціації (неклостридіальні анаероби, стафілокок, грам-негативні палички).

Патогенез. Первинна ЕП - при безпосередньому проникненні інфекту в інтактну плевральну порожнину. Вторинна ЕП – наслідок запального чи деструктивного процесу в легені чи поза легеневих структурах грудної клітки, розповсюдження з черевної порожнини та заочеревинного простору. Досить частим механізмом появи плеврального ускладнення при легеневих деструкціях служить лізис вісцеральної плеври в проекції гнійної порожнини з проривом в плевральний простір та появою бронхо-плеврального сполучення (піопневмоторакс).

Запальний процес в плеврі проходить фази: ексудативну, фібринозно-гнійну, гнійно-продуктивну. Тривале (протягом 6-10 тижнів) персистування гнійного процесу супроводжується наростанням продуктивних явищ у плеврі та підлеглих відділах легеневої тканини з утворенням сполучної тканини та переходом запалення в хронічну фазу. Прогресування фіброзоутворення у частково колабованій та гіповентильованій легені веде до виникнення плеврогенного пневмоцирозу. Поява бронхо-плеврального сполучення викликає колабування легені, що прискорює процес формування ригідності легені та утворення залишкових порожнин.

Класифікація. За МКХ-10 неспецифічне плевральне нагноєння розділяється на ЕП без нориці та ЕП з норицею – піопневмоторакс (рубрика J86.0 та J86.1).

І. За етіологією: а) специфічні; б) неспецифічні; в) змішані.

ІІ. За давністю перебігу: а) гострі; б) хронічні (після двох місяців).

ІІІ. За наявністю сполучення з навколишнім середовищем: а) відкриті (з плевро-торакальною, бронхо-плевральною, чи бронхо-плевро-торакальною норицею, решітчаста легеня, сполучення з іншими органами чи черевною порожниною); б) закриті.

ІV. За розповсюдженням: а) тотальні (від куполу плеври до діафрагми); б) часткові (паракостальні, верхівкові, парамедіастинальні, базальні, між дольові, багатокамерні).

V. В залежності від наявності деструкції легені: а) з деструкцією легені; в) без деструкції легені.

VІ. Ускладнення: а) місцеві (перехід гнійного процесу на сусідні органи і тканини – флегмона грудної стінки, перикардит, медіастиніт; арозивні кровотечі, прорив у бронхи з бронхогенною дисемінацією чи асфіксією; плеврогенний пневмосклероз; хронічне легеневе серце); б) генералізовані (сепсис, дистрофія, амілоїдоз паренхіматозних органів).

Клініка: Симптомокомплекс гострої ЕП формується больовим синдромом, проявами гнійної інтоксикації, ексудативного плевриту та дихальної недостатності.

Можливий також малопродуктивний кашель, виділення гнійного харкотиння свідчить про наявність легеневої деструкції чи бронхо-плевральної нориці.

Степінь вираження об’єктивних даних корелює з кількістю плеврального вмісту. У важких випадках пацієнти займають вимушене положення: лежачи на хворому боці чи напівсидячи з опорою на руки. Шкіряні покриви та губи цианотичні. При значному накопиченні ексудату уражена половина грудної клітки відстає при диханні, з дещо розширеними міжреберними проміжками, надключичні впадини згладжуються. Може виявлятись інфільтрація м’яких тканин. Пальпація виявляє болючість у міжребер’ях, більше паравертебрально, ослаблення чи відсутність голосового тремтіння. При перкусії відмічається зона вкорочення звуку в нижніх відділах ураженого гемітораксу, верхня межа якої зазвичай ззаду розташована вище, ніж спереду (лінія Еліс-Дамуазо). Вище і медіальніше, в проекції підтиснутої легені перкуторний звук має тимпанічний відтінок. Зміщення органів середостіння в здоровий бік зумовлює наявність зони вкорочення перкуторного звуку паравертебрально внизу на контр латеральному боці (трикутник Раухсфуса). При лівобічній ЕП зникає простір Траубе. Аускультація звичайно виявляє ослаблення дихання в проекції ексудату аж до повної його відсутності. В дебюті захворювання, при малій кількості плеврального вмісту чи після його видалення може вислуховуватись шум тертя плеври.

Прорив у плевральну порожнину деструктивних утворень при абсцесах чи гангрені легені (піопневмоторакс) в типових випадках супроводжується колапсом легені, зміщенням середостіння та розвитком компресії порожнистих вен, одномоментним поступленням і резорбцією значної кількості інфекту, подразненням обширного рецепторного поля. Перфорація часто наступає при сильному кашлі, супроводжується раптовим болем в грудній клітці і різкою задишкою, ортопное, шоком із зниженням артеріального тиску. Брадикардія змінюється тахікардією В подальшому на фоні деякої стабілізації гемодинаміки стрімко прогресує інтоксикація. При наявності зрощень між легенями і парієтальною плеврою виникає парціальний піопневмоторакс, при цьому дихальні та гемодинамічні розлади менш виражені.

При обмеженій ЕП в клінічній картині переважають явища інтоксикації, болі в грудній клітці, кашель. Можлива поява локальних ознак (компресійні синдроми при парамедіастинальній ЕП, міжреберна невралгія – при пристінковій, френікус симптом, гикавка – при базальній).

Трансформація гострого процесу в хронічний при ЕП здебільшого відбувається поступово. У більшості хворих після стихання гострого запалення та обмеження процесу відмічається покращення стану, тим більше виражене при налагодженій евакуації гною із плевральної порожнини. Подальший перебіг хронічної емпієми характеризується циклічністю з періодами загострення та ремісії. Наростає дихальна недостатність і гіпоксія, знижується толерантність до фізичних навантажень. Пацієнтів турбує задишка, періодичний субфебрилітет, зхуднення, пітливість, виявляється ціаноз шкіри і слизових, характерна деформація дистальних фаланг пальців. З’являються і прогресують прояви фіброзних перетворень у відповідному гемітораксі: об’ємне зменшення і деформація ураженої половини грудної клітки, западання надключичної ділянки, звуження міжреберних проміжків. Хронічна інтоксикація призводить до дегенеративних змін м’язу серця, паренхіми печінки, нирок.

Діагностика ЕП передбачає застосування рентгенологічних методів (рентгенографія, рентгеноскопія, томографія, КТ, латерографія, плеврографія), УЗД, торакоцентезу, дослідження плевральної рідини (макроскопічне, цитологічне, мікробіологічне, біохімічне), загального аналізу крові і її біохімічного дослідження, торакоскопії з біопсією і морфологічним дослідженням плеври.

Рентгенологічними ознаками дифузної ЕП служить наявність гомогенного затемнення нижніх відділах відповідного гемітораксу з наростанням інтенсивності зверху донизу та нечітким верхнім рівнем параболічної форми, зсув тіні середостіння в здоровий бік. При лівобічній локалізації процесу газовий міхур шлунка не візуалізується.

При ЕП з бронхо-плевральною норицею (піопневмоторакс) виявляється гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем. При виникненні напруженого піопневмотораксу можливе розширення міжреберних проміжків, тінь середостіння різко зміщена в здоровий бік.

Парціальна ЕП проявляється гомогенною тінню лінзовидної форми, направленою найбільшим розміром від легені. Поява горизонтального рівня у осумкуванні свідчить про наявність бронхо-плеврального сполучення.

Рентгенологічними ознаками хронізації ЕП служать: деформація тіні, наростання її інтенсивності та чіткості країв, зміщення середостіння в бік патології, (за рахунок розвитку фіброзних змін в легені і плеврі), звуження міжреберних проміжків, зменшення рухомості купола діафрагми та його підняття (сполучнотканинні нашарування), потовщення плевральних листків.

Лікування. Метод повторних пункцій порожнин плеврального нагноєння в якості самостійного використовується у випадках, коли відсутні стійкі бронхо-плевральні нориці, за умови, що ексудат не містить секвестрів, детриту, згортків фібрину (ексудативна фаза запалення).

Найбільш ефективним і поширеним способом лікування ЕП вважається закрите дренування плевральної порожнини шляхом торакостомії. Видалення вмісту емпіємної порожнини проводиться з використанням пасивних (клапанні, з водяним замком) та активних (електричний аспіратор, водноструменевий насос, трьохампульна система) дренажних систем.

Для санації черезшкірно дренованих емпіємних порожнин виконуються фракційні чи проточні їх промивання розчинами антисептиків з введенням антибіотиків, протеолітичних ферментів‚ фібринолітиків, фізичних засобів знезараження. При багатокамерних емпіємах, масивному фібриноутворенні показана торакоскопія (відеоторакоскопія) з пневмолізом.

Протимікробна терапія проводиться за дескалаційним принципом, тобто передбачає раннє призначення антибіотиків широкого спектру чи комбінації препаратів, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників, та наступним звуженням спектру антибіотика за результатами антибіотикограми.

Хронізація емпієми плеври (тривалість захворювання понад 2 міс.)‚ неефективність лікування закритим зовнішнім дренуванням служить показом до виконання більш обширних інтервенцій. Серед них за функціональними наслідками безперечно домінує декортикація легені з плевректомією (операція Делорма), котра полягає у видаленні фіброзно-гнійних нашарувань з легені та зміненої парієтальної плеври в зоні ураження. Оптимально втручання виконується після стихання гостроти процесу, що дає змогу уникнути розвитку ускладнень в післяопераційному періоді. У випадках, коли хронічна ЕП перебігає на тлі хронічних легеневих нагноєнь, виконуються комбіновані втручання (резекції з плевректомією і декортикацією залишених відділів легені аж до плевропульмонектомії).

Паліативні операції (відкриті торакостомії з чи без тампонування гнійної порожнини) дозволяють провести адекватну некректомію, проте програють у функціональному відношенні‚ істотно затягують строки лікування і використовуються рідко.

У випадках, коли через виникнення незворотних змін циротичного характеру в легені досягнути її розправлення неможливо, при хронічній ЕП проводять коригуючу торакопластику. Втручання полягає в ліквідації залишкових порожнин шляхом наближення грудної стінки до легені. Для цього проводять резекції ребер в проекції патологічного осередку.

При невеликих санованих залишкових порожнинах можливе їх закриття з використанням мязів грудної клітки (мязева пластика за Абражановим).

Ведення післяопераційного періоду повинно забезпечували якнайшвидше розправлення легені шляхом дозованої активної аспірації повітря і ексудату з плевральної порожнини, відновлення прохідності дихальних шляхів, зменшення обєму плевральної порожнини за рахунок накладання пневмоперитонеуму. Проводиться корекція білкового, вуглеводного, водно-сольового обміну, анемії, протимікробне лікування.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.
6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей/.

Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тести.

  • Гостра емпієма плеври. Класифікація. Етіологія, патогенез.

  • Гостра емпієма плеври. Клініка. Рентгенологічна картина.

  • Клінічні прояви обмеженої емпієми плеври. Рентгенологічна картина.

  • Піопневмоторакс. Клінічний перебіг. Рентгенологічні ознаки.

  • Додаткові методи обстеження при гнійних процесах в плеврі.


Тести для самоконтролю:

1. Для патологічних станів 1-6 виберіть характерні рентгенознаки

1. нагноєна кіста (b)

2. піоторакс (d)

3. гангрена легені (g)

4. центральний рак легені (c)

5. інфільтративно-деструктивний туберкульоз (e)

6. абсцес легені (a)


  1. інфільтрація паренхіми в межах сегмента з просвітленням і рівнем рідини;

  2. кільцевидна порожнина з рівнем рідини на фоні інтактної паренхіми;

  3. гомогенне трикутне затемнення, зміщення середостіння в бік патології;

  4. гомогенне затемнення з наростанням інтенсивності зверху донизу, зміщення середостіння в здоровий бік;

  5. інфільтрація паренхіми в межах сегмента з просвітленням та перифокальними вогнищами;

  6. товстостінна порожнина з бухтоподібними краями, асиметричним потовщенням

  7. негомогенний інфільтрат в межах частки з просвітленнями і рівнями рідини



2. До активних дренажних систем належать:

  1. Бюлау

  2. трьохампульна

  3. водно-струменевий насос

  4. Каншина

  5. наскрізна

(b,c)
3. Вкажіть правильну послідовність виконання дескалаційної антибіотикотерапії:

a) забір біологічного середовища для бактеріологічного дослідження

b) призначення комбінацій препаратів з широким спектром дії

c) монотерапія антибіотиком вузького спектру

d) оцінка даних антибіотикограми

e) призначення фунгіцидних засобів і пробіотиків

(a, b, e, d, c)
4. При хронічній ЕП найефективніші:

а) потужна антибіотико терапія

б) зовнішнє дренування

в) торакопластика

г) пульмонектомія

д) декортикація

е) активна аспірація

(д)

5.До рентгенологічних належать всі методи обстеження, крім

а) латероскопії

б) торакоскопії

в) сонографії

г) КТ

д) МРТ

е) бактеріоскопії

(б, в, д, е)
6. Вкажіть стадії розвитку емпієми плеври

а)

б)

в)

(ексудативна, гнійно-фібринохна, гнійно-проліферативна)
7. З перелічених ознак хронічної ЕП вкажіть невірні

а) виникнення через 6-8 тижнів

б) виникнення через 6-8 місяців

в) виникнення через 1-1,5 років

в) наявність сполучнотканинної оболонки

г) необхідність радикальної операції

д) ускладнення амілоїдозом

е) об’ємне зменшення гемітораксу

(б, в)
8. Найчастіше ЕП виникає:

а) первинно

б) вторинно при захворюваннях легень

в) при торакотравмі

г) вторинно при медіастиніті

д) після операцій

(б)
9. Вкажіть діагнози, не передбачені МКХ-Х:

а) емпієма плеври

б) піопневмототракс

г) емпієма плеври з норицею

д) решітчаста легеня

(д)
10. Достатня антианаеробна дія властива для:

а) іміпенему

б) метронідазолу

в) цефтазидіму

г) амікацину

д) азитроміцину

е) кліндаміцину

(а, б, е)
11. З наведених тверджень виберіть хибні:

а) система Бюлау належить до активних

б) система Бюлау належить до пасивних

в) трьохампульна система належить до активних

г) трьохампульна система належить до пасивних

д) при ЕП дренаж встановлюють в 8-9 міжребер’ях

е) при ЕП дренаж встановлюють в 6-7 міжребер’ях

(б, г, д)
12. Для патологічних станів 1-5 оберіть рентгенологічні відповідники

  1. Гостра емпієма плеври

  2. Напружений піопневмоторакс

  3. Хронічна емпієма плеври

а) гомогенне затемнення з горизонтальним рівнем

б) гомогенне затемнення з косим рівнем

в) зсув середостіння в бік патології

г) зсув середостіння в здоровий бік

д) розширення міжреберних проміжків

е) звуження міжреберних проміжків

(1-б,г,д; 2-а,г,д; 3-б,в,е)
13. При відкритій емпіємі плеври:

  1. Існує сполучення з навколишнім середовищем

  2. Гнійний процес поширюється на навколишні структури

  3. Мають місце гнійні метастази



14. Обмежена ЕП виникає при:

  1. адгезії плевральних листків

  2. невеликій кількості ексудату

  3. норицях великого діаметра

  4. норицях малого діаметра


15. При якому з видів обмеженої емпієми плеври може виникати синдром верхньої порожнистої вени:

  1. Базальна

  2. Апікальна

  3. Парамедіастинальна

  4. Пристінкова

  5. Міждольова


16. При якому з видів обмеженої емпієми плеври може виникати плечовий плексит:

  1. Базальна

  2. Апікальна

  3. Парамедіастинальна

  4. Пристінкова

  5. Міждольова


17. Основна проблема базальної емпієми:

  1. Труднощі дренування

  2. Неможливість діагностики

  3. Необхідність диференціювання з „гострим животом”

  4. Бурхливий перебіг

  5. Все з вищевказаного


18. При дифузній емпіємі частіше положення пацієнта:

  1. На здоровому боці

  2. На хворому боці

  3. Горілиць

  4. Долілиць

  5. Не має значення


19. Із запропонованих методів обстеження виберіть ті, що не використовуються при емпіємі плеври:

  1. Торакоскопія

  2. Медіастиноскопія

  3. Томографія

  4. УЗД

  5. Плеврографія



Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фесійні алгоритми, орієнтуючи карти для формування практичних вмінь та на­вичок, навчальні завдання.


  • Диференціальна діагностика емпієми плеври та піопневмотораксу.

  • Диференціальна діагностика емпієми плеври та ателектазу легені.

  • Диференціальна діагностика обмежених емпієм.




  1. Рентгенологічні ознаки дифузної емпієми плеври

  1. Дифузне гомогенне просвітлення

  2. Лінзовидна тінь

  3. гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем

  4. гомогенне затемнення з косим рівнем




  1. Рентгенологічні ознаки необмеженого піопневмотораксу

  1. Дифузне гомогенне просвітлення

  2. Лінзовидна тінь

  3. гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем

  4. гомогенне затемнення з косим рівнем




  1. Рентгенологічні ознаки пристінкової емпієми плеври

  1. Обмежене просвітлення

  2. Лінзовидна тінь

  3. гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем

  4. гомогенне затемнення з косим рівнем




  1. Дренування плевральної порожнини при емпіємі плеври:

  1. Обов’язкова складова лікування

  2. Проводиться за бажанням пацієнта

  3. Проводиться за бажанням лікаря

  4. Не проводиться




  1. Дренування плевральної порожнини за Бюлау забезпечує:

  1. Пасивний відтік вмісту

  2. Активну аспірацію

  3. Ендоскопічний контроль

  4. Все з вищевказаного




  1. При дифузній емпіємі плеври дренування плевральної порожнини виконується:

  1. в ІІ міжребер’ї по середньо ключичній лінії

  2. в VII міжребер’ї по середньо ключичній лінії

  3. в VII міжребер’ї по задній аксилярній лінії

  4. поверхньому краю нижчерозташованого ребра

  5. в плевральному синусі




  1. Оптимальний метод лікування хронічної емпієми плеври

  1. Радикальне хірургічне втручання

  2. Активна аспірація гнійного вмісту

  3. Застосування антибіотиків широкого спектру дії

  4. Активна імунізація




  1. Які операції не використовуються при лікуванні хронічної емпієми плеври

  1. Декортикація легені

  2. Торакопластика

  3. Медіастинотомія

  4. Плевропульмонектомія

  5. Плевродез



Матеріали контролю для заключного етапу заняття: задачі, завдання, тести.

  • Тактика лікування хворих з емпіємою плеври і піопневмотораксом.

  • Види дренажних систем.

  • Діагностика і лікування хронічної емпієми плеври.

  • Показання та техніка виконання пункції плевральної порожнини.

  • Показання та техніка дренування плевральної порожнини.


1. Хвора 32 років перенесла видалення нижньої частки лівої легені з приводу бронхоектатичної хвороби. Через декілька днів з`явився біль в лівій половині грудної клітки, задишка, температура тіла до 38°С. При пункції плевральної порожнини отримано гній. Яке найбільш імовірне ускладнення виникло у хворої?

A. Емпієма плеври

B. Плеврит

C. Гемоторакс

D. Пневмоторакс

E. Пневмонія
2. Чоловік 43 років хворіє на хронічний абсцес правої легені. Біля двох годин тому відмітив різкий раптовий біль в правій половині грудної клітки, задишку. Доставлений в стаціонар машиною швидкої допомоги. Стан важкий. Вимушене сидяче положення. Ціаноз шкірних покривів. ЧД - 44/хв., PS - 108/хв, АТ - 90/55 мм рт.ст. Відставання правої половини в диханні. Перкуторно: притуплені легеневі звуки від ІV ребра донизу. Аускультативно: дихальні шуми над правою легенею не вислуховуються. Яка найбільш імовірна патологія?

A. Піопневмоторакс

B. Ателектаз легені

C. Гідроторакс

D. Пневмоторакс

E. Гангрена легені
3. Хворий 62 років, скаржиться на біль в лівій половині грудної клітки, лихоманку (38-39С), кашель з виділенням гнійно-гнильного сморідного харкотиння (понад 150-200 мл), що розшаровується при стоянні, більше в положенні на правому боці, задишку в спокої, затруднене дихання. Захворів гостро 3 тижні тому після переохолодження, за допомогою не звертався. Біль в грудях і задишка виникли раптово ввечері напередодні. Зловживає алкоголем, живе сам. Об’єктивно визначається ціаноз шкіри, ортопное, тахікардія до 120 уд/хв; АТ 110/80 мм рт. ст., ЦВТ 135 мм в. ст. Над легенями аускультативно - дихання зліва різко ослаблення, в нижніх відділах не вислуховується, перкуторно – коробковий звук від купола плеври до рівні ІІІ ребра (рахунок спереду), нижче - вкорочення тону; пальпаторно - ослаблення голосового тремтіння. Тони серця різко ослаблені. З боку органів живота без оз­нак патології.

1. Про який патологічний процес можна думати?

2. Які, на Вашу думку, рентгенологічні зміни у даному випадку слід очікувати?

3. Запропонуйте план лікування.


  1. Хворий 52 років скаржиться на підвищення температури тіла до 38-39С, малопродуктивний кашель, біль в лівій половині грудної клітки, задишку в спокої, що зменшується в положенні на лівому боці, затруднене дихання. Захворів гостро 3 тижні тому після переохолодження, коли з’явились болі в лівій половині грудної клітки, сухий кашель, фебрилітет. Амбулаторно отримував антибіотики, протизапальні засоби. В динаміці відмічає значне зменшення інтенсивності болю, появу задишки. Об’єктивно визначається ціаноз шкіри, ортопное, тахікардія до 120 уд/хв; АТ 110/80 мм рт. ст. Над легенями аускультативно - дихання зліва різко ослаблення, в нижніх відділах не вислуховується, перкуторний звук від рівня ІІІ ребра (рахунок спереду) донизу вкорочений; пальпаторно - ослаблення голосового тремтіння. Тони серця різко ослаблені. З боку органів живота без патології. На рентгенограмі ОГК в нижніх і середніх відділах лівого гемітораксу гомогенна тінь з наростанням інтенсивності згори донизу, косим рівнем. Тінь середостіння зміщена вправо. При плевральній пункції отримано каламутну рідину.

Встановити діагноз. Лікувальна тактика.

5. Хворий 24 років переведений у торакальне відділення із загального хірургічного стаціонару з гострим плевральним нагноєнням. На рентгенограмі справа видно горизонтальний широкий рівень рідини. Який метод лікування необхідно призначити?

A. Пункція та дренування плевральної порожнини

B. Декортикація легені

C. Пневмонектомія

D. Торакопластика

E. Лобектомія

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: / надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:

- основна;

1 ) Півторак В. І., Кобзар О.Б. та ін. Клінічна анатомія та оперативна хірургія. Том 1 Підручник для ВМНЗ ІІІ—IV р.а.: : 2021/ с./ мм /

2 ) Березницький Я. С.(за ред.) Хірургія. Підручник для ВМНЗ IV р.а.: Рекомендовано вч.радою ДЗ“Дніпропетровська медична академія МОЗ Україн: 2020/ 528 с./ 203х260х25 мм / тв.лам.

3) Кондратенко П.Г., Русін В.І. (за ред.) Хірургія. Т1. Підручник для ВМНЗ ІІІ—IV р.а.: Рекомендовано вч.радою Донецького нац.мед.ун-ту: 2019/ 704 с./ 203х260х40 мм / тв.лам.

4) Сабадишин Р. О., Рижковський В. О. та ін. Хірургія. Т.2. Спеціальна хірургія. Підручник для ВМНЗ I—III р. а.: Рекомендовано науково-метод.радою Рівненськ.держ.баз.мед.коледжу: 2018/ 608 с./ 203х260х35 мм / тв.лам

5) «Хірургія» (навч. посіб.), Грубник В.В., Ковальчук Л.Я., 544 ст. 2020



  • додаткова

1 ) Анатомічний атлас людини: Переклад з 8-го англійського видання: чотиримов. вид. (укр., англ., рос., лат.). — 3-тє вид. / Фредерік Мартіні. — К., 2018. — 128 с.; 250 іл., м’яка пал., (ст. 5 пр.).

2 ) Хірургічні хвороби: Підручник для мед. ун-тів, інст., акад. — 2-ге вид., випр. Затверджено МОН / За ред. П.Д. Фоміна, Я.С. Березницького. — К., 2017. — 408 с. + 8 с. кольор. вкл., тв. пал., (ст. 8 пр.).


6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.


7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

  • Гостра емпієма плеври. Класифікація. Етіологія, патогенез.

  • Гостра емпієма плеври. Клініка. Рентгенологічна картина.

  • Клінічні прояви обмеженої емпієми плеври. Рентгенологічна картина.

  • Піопневмоторакс. Клінічний перебіг. Рентгенологічні ознаки.

  • Додаткові методи обстеження при гнійних процесах в плеврі.

  • Диференціальна діагностика емпієми плеври та піопневмотораксу.

  • Диференціальна діагностика емпієми плеври та ателектазу легені.

  • Диференціальна діагностика обмежених емпієм.

  • Тактика лікування хворих з емпіємою плеври і піопневмотораксом.

  • Види дренажних систем.

  • Діагностика і лікування хронічної емпієми плеври.

  • Показання та техніка виконання пункції плевральної порожнини.

  • Показання та техніка дренування плевральної порожнини.


Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.


В. Задачі для самоконтролю з відповідями.
8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:
8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:


  • Проведення клінічного обстеження хворого на ЕП;

  • Визначення найбільш характерних клінічних ознак ЕП.

  • Складання плану обстеження хворого.

  • Виявлення ознак плеврального нагноєння на рентгенограмі

  • Інтерпретація результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

  • Формулювання діагнозу хворому з ЕП

  • Написання медикаментозних призначень тематичному пацієнтові

  • Виконання чи імітація плевральної пункції

  • Підбір інструментів для дренування плевральної порожнини

  • Догляд за плевральними дренажами

  • Монтування клапанної системи Бюлау, аспіраційних систем.

  • Визначення показів до оперативного лікування при хронічній ЕП, вибір його об’єму.


9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:
9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.
10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

13. Хвора 23 років, доставлена в клініку після автодорожної травми. Стан хворої тяжкий, в

свідомості, шкірні покрови бліді, Ps – 100, АТ-90/60 мм.рт.ст. ,ЧД-29, справа дихання

не вислуховується, визначається виражена підшкірна емфізема. Рентгенологічно –

права легеня колабована, зламані V-VI ребра зправа. Ваша тактика?

A *Дренування плевральної порожнини

B Термінова торакотомія з ушиванням пошкодженої легені

C Виконання бронхоскопії

D Виконання міжреберної спирт-новокаїнової блокади

E Проведення протишокової терапії
4. Хворий 54 років скаржиться на лихоманку,кашель з виділенням гнійної мокроти до 50 мл за день. Хворіє півтора місяці. Об”активно: ціаноз губ, блідий, задуха в спокої, Перкуторно зліва від IV ребра вниз тупий звук, вверх – коробковий. Дихання нижче V ребра не прослуховується. Рентгенограма: правосторонній гідро пневмоторакс. Колапс легенів I ст. Який метод лікування буде доцільним?

A *Торакоцентез

B Торакоскопія

C Бронхоскопія

D Пунція плевральної порожнини

E Внутрішньотрахеальне введення лікарських речовин
11. Хворий 24 років переведений у торакальне відділення із загального хірургічного

стаціонару з гострою посттравматичною емпіємою плеври. На рентгенограмі справа

видно горизонтальний широкий рівень рідини. Який метод лікування необхідно

призначити?

A *Пункція та дренування плевральної порожнини

B Декортикація плеври

C Пневмоектомія

D Торакопластика

E Лобектомія
10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для рек­торського контролю).

1. Хворий 50 років після загального охолодження в стані алкогольного сп'яніння надійшов в лікарню на 9 день після початку захворювання. Скарги на підвищення температури тіла

до 38,5гр., різку слабкість, задишку, біль в ділянці правої лопатки при диханні, сухий

кашель. Частість дихання - 28/хв. тахикардія - до 100/хв, ознаки інтоксикації. В зоні правої лопатки притуплення перкуторного тону, бронхіальне дихання, поодинокі дрібно- пузирчаті та крепітуючі хрипи. Рентгенологічно - масивна запальна інфільтрація в середньому легеневому полі. Через три доби на фоні лікування, що проводилось, виник напад кашлю з виділенням 200мл гнійної мокроти, після чого температура тіла знизилась до субфебрільної, стан полегшав.На рівні кута лопатки виявлено на фоні інфільтрації легені округле просвітлення з горізонтальним рівнем.
A * Гострий абсцес легені.

B Киста легені.

C Рак легені з розпадом.

D Бронхоектазії.

E Обмежена емпієма плевральної порожнини
2. У дитини 2,5 років, що лікується у соматичному відділенні з приводу лівобічної

вогнищевої зливної пневмонії раптово погіршився стан, посилилась задуха, появилися

стогнуче дихання, ціаноз і тахікардія. Перкуторно виявлено тимпаніт зліва нижче кута

лопатки, притуплення дихання над лівою легенею не вислуховується. Яке дослідження

необхідно терміново виконати?

A * Оглядова рентгенографія органів грудної клітки

B Термографія

C УЗД грудної клітки

D ФГДС

E ЕКГ
3. У хворого 35 років після переохолодження піднялась температура до 40оС, з”явилися болі в лівій половині грудної клітини, сухий кашель. Температура тривала 10 днів, не

зважаючи на інтенсивну терапію. Ввечері при кашлі хворий викашляв 800 мл густої

гнійної мокроти. Збільшувалась задуха. При обстеженні у хворого акроціаноз, дихання

поверхове (27 в 1 хвилину). Пульс 110 ударів в 1 хвилину, АД 95/60 мм.рт.ст.

Аускультативно справа до VI ребра дихання амфоричне, хрипи не вислухуються.

Перкуторно до V ребра коробковий звук. Рентгенограма: правосторонній гідро

пневмоторакс. Колапс легенів 1 ст. Яке ускладнення виникло у хворого.

A * Піопневмоторакс.

B Прорив гострого абсцесу в бронх.

C Гемопневмоторакс.

D Прорив бронхогенної кісти.

E Гострий пневмоторакс.


5. У хворого з лівобічною нижньодольовою пневмонією посилився біль в грудній клітці,

підвищилась температура. При аускультації нижче кута лопатки дихання різко

послаблене, перкуторно – тупість. На обзорній рентгенограмі гомогена тінь у н/третині

поля легень. Про яке ускладнення може йти мова?

A * Емпіема плеври

B Піопневмоторакс

C Абсцес легені

D Інфаркт міокарда

E Піддіафрагмальний абсцес
6. Хворий 45 років, доставлений у клініку у тяжкому стані. До госпіталізації хворів на

протязі 3-х тижнів пневмонією. Об?єктивно: шкіра та слизові темно-землистого кольору,

t 380С, задишка у спокої, дихання зліва різко ослаблено. Відмічається кашель з рясним

харкотанням. Рентгенологічно - затемнення лівого геміторакса. Який діагноз наймовір-

ний ?

A *Емпієма плеври.

B Бронхіт.

C Пухлина легені

D Пневмонія.

E Пневмоторакс
7. Хворий 30 років скаржиться на нездужання, задишку, остуди, підвищення температури до 39С. Хворіє п'ять днів. Дихання не прослуховується над всією поверхнею правої легені.

На рентгенограмі грудної клітки справа рівень рідини, що досягає ІІ ребра. Ваш діагноз.

A * Гостра тотальна емпієма плеври справа

B Гострий абсцес правої легені

C Гангрена правої легені

D тромбоемболія легеневої артеріі

E Гостра тотальна пневмонія справа
8. Хвора 32 років перенесла видалення нижньої частки лівої легені з приводу

бронхоектатичної хвороби. Через декілька днів з`явився біль в лівій половині грудної

клітки, задишка, температура тіла до 38°С. При пункції плевральної порожнини отримано

гній. Яке найбільш імовірне ускладнення виникло у хворої?

A *Емпієма плеври

B Плеврит

C Гемоторакс

D Пневмоторакс

E Пневмонія
9. Чоловік 43 років хворіє на хронічний абсцес правої легені. Біля двох годин тому відмітив різкий раптовий біль в правій половині грудної клітки, задишку. Доставлений в стаціонар машиною швидкої допомоги. Стан важкий. Вимушене сидяче положення. Ціаноз шкірних покривів. ЧД - 44/хв., PS - 108/хв, АТ - 90/55 мм рт.ст. Відставання правої половини в диханні. Перкуторно: притуплені легеневі звуки від ІV ребра донизу. Аускультативно: дихальні шуми над правою легенею не вислуховуються. Яка найбільш імовірна патологія?

A *Піопневмоторакс

B Ателектаз легені

C Гідроторакс

D Пневмоторакс

E Гангрена легені
10. Після перенесеної простуди хворий госпіталізований через 4 дні зі скаргами на кашель з виділенням поодиноких плювків слизуватого харкотиння. Через 2 дні одноразово

виділилось біля 250 мл гнійного харкотиння з прожилками крові. Стан середньої важкості. ЧД - 28-30/хв., пульс – 96/хв., АТ - 110/70 мм рт.ст. Дихання над лівою легенею

везикулярне, над правою-ослаблене, вологі різнокаліберні хрипи над н/часткою та

амфоричне дихання біля кута лопатки. Який найбільш імовірний діагноз?

A *Гострий абсцес легені

B Ексудативний плеврит

C Гостра вогнищева пневмонія

D Емпієма плеври

E Піопневмоторакс

12. У хворого 45 років з гострим абсцесом лівої легені при кашлі раптово виникли сильні болі в грудній клітці, задуха, посилилась тахікардія. При рентгенологічному контролі зліва виявлено колабовану ліву легеню, повітря в лівій плевральній порожнині з

горизонтальним рівнем рідини. Який механізм виникнення даного ускладнення?

A *Прорив гнійника в плевральну порожнину

B Розрив булли лівої легені

C Перехід запалення на вісцеральну плевру

D Ателектаз лівої легені

E Гостра серцево- легенева недостатність

14. Хворого М., 30 років, впродовж 5 років турбують кашель з виділенням густої мокроти

до 200 мл/добу, біль в кінцівках. Об-но: ліва половина грудної клітини відстає в акті

дихання, укорочення перкуторного звуку, аускультативно – різнокаліберні вологі

хрипи, пальці у вигляді “барабанних паличок”, нігті у формі “часових скелець”. Ваш

попередній діагноз?

A *Бронхоектатична хвороба

B Абсцес легені

C Гангрена легені

D Хронічна пневмонія

E Емпієма плеври
15. Хвора 52-х років скаржиться на біль у правій половині грудної клітини, задишку,

кашель з великою кількістю пінистого харкатиння з неприємним запахом у вигляді

"м'ясних помиїв". Об'єктивно: стан тяжкий, ціаноз, ЧДР- 31/хв., при перкусії вкорочений

перкуторний звук над правою легенею, аускультативно - різнокаліберні вологі хрипи.

Який найбільш вірогідний діагноз?

A *Гангрена легені

B Абсцес легені

C Емпієма плеври

D Бронхоектатична хвороба

E Хронічна пневмонія
16. Хвора М., 29 років, впродовж 2-х місяців скаржиться на болі в лівій половині грудної

клітини, кашель, задишку, t тіла – 39,6?С. Об-но: ліва половина грудної клітини відстає

в акті дихання, ослаблення везикулярного дихання та укорочення перкуторного звуку

зліва. Ro-логічно визначається округла тінь у нижній долі лівої легені. Ваш попередній

діагноз?

A *Абсцес легені

B Гнійний плеврит

C Рак легені

D Емпієма плеври

E Хронічна пневмонія
17. Хвора 47 років скаржиться на кашель з відділенням гнійного харкотіння, біль в нижній

ділянці лівої половини грудної клітки, періодичне підвищення температури тіла. Хворіє

біля 10 років. Дістальні фаланги пальців у вигляді барабаних паличок. Яке обстеження буде найбільш інформативним для постановки діагнозу?

A * Бронхографія.

B Бронхоскопія.

C Оглядова рентгенограма легенів.

D Пункція плевральної порожнини.

E Бактеріологічне дослідження харкотіння.
18. На рентгенограмі органів грудної клітки справа на рівні 4 ребра відмічається

інтенсивна негомогенна з нечіткими контурами тінь великих розмірів. В центрі

вказаної тіні визначається горизонтальний рівень та просвітлення легеневої тканини

над ним. Якому захворюванню відповідає дана рентгенологічна картина?

A * Абсцес правої легені.

B Периферичний рак.

C Туберкулома правої легені.

D Бульозна хвороба.

E Правобічний пневмоторакс.
19. У хворого 32 років, який лікувався у стаціонарі з діагнозом : гострий абсцес правої

легені, після кашлю раптово з'явилися важке дихання, ціаноз, біль у правій половині

грудної клітки. Яке ускладнення найбільш вірогідне?

A *Піопневмоторакс

B Інфаркт-пневмонія

C Інфаркт-міокарда

D Перфорація стравоходу

E Ексудативний плеврит
20. Хворий 42 років лікується з приводу гострого абсцесу середньої долі правої легені в

стадії дренування . У хворого раптово виник сильний біль у правій половині грудної

клітки, задишка, стан різко погіршився. Об'єктивно: ЧДР -28/хв., ціаноз, участь

додаткових м'язів в акті дихання, асиметрія грудної клітки. Над правою легенею

визначається притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах та тимпаніт в верхніх

відділах. Аускультативно визначається різко ослаблене везикулярне дихання з

середньо та крупнопузирчастими хрипами. Яке найбільш вірогідне ускладнення

виникло у хворого?

A * Правобічний тотальний піопневмоторакс

B Правобічний частковий піопневмоторакс

C Правобічна емпієма плеври

D Правобічний ексудативний плеврит .

E Правобічний гемоторакс
21. Хворий Т., 52 років, надійшов до клініки зі скаргами на кашель з відходженням

значної кількості слизувато-гнійного характеру, задишку при фізичному навантаженні, підвищення температури тіла до 37,80С, загальну слабкість. Хворіє протягом декількох років, погіршення стану на протязі останніх 5 діб. Об'єктивно: звертають на себе увагу пальці у виді “барабанних паличок”, нігті у вигляді “годинних скелець”. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах праворуч –укорочений легеневий звук. Аускультативно там же вислуховуються средньопухирчасті вологі хрипи. При бронхографії в нижній долі правої легені визначаються множинні циліндричні розширення бронхів. Ваш діагноз?

A * Бронхоектатична хвороба в стадії загострення.

B Правобічна нижньодолева пневмонія.

C Хронічний бронхіт у стадії загострення.

D Туберкульоз легень.

E Абсцес нижньої долі правої легені.

11. Тема наступного заняття. Захворювання межистiння. Класифiкацiя. Дiагностика. Диференцiальна дiагностика. Методи хiрургiчного лiкування. Захворювання та травми стравоходу: Доброякісні пухлини та кісти. Ахалазія кардії, Опіки. Дивертикули стравоходу. Гастроезофагеальний рефлюкс. Інші захворювання стравоходу: сторонні тіла, травми, стравохід BARRETT. Грижі стравохідного отвору діафрагми.

12. Завдання з УДРС та НДРС з даної теми.

1. Мініінвазивні методи лікування гнійних захворювань легень та плеври.

2. Сучасні комп'ютерні технології в діагностиці гнійних захворювань легень та плеври.

3. Профілактика гнійних захворювань легень та плеври.

Методичну розробку склав ас. Бурсанов Р. В.

/підпис/


скачати

© Усі права захищені
написати до нас