Ім'я файлу: методичні вказівки по написанню історії хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 50кб.
Дата: 22.10.2021
скачати
Пов'язані файли:
Практикум Фармакологія Медицина ч.1 ukr 2020 (1).doc
Розширення: docx
Розмір: 50кб.
Дата: 22.10.2021
скачати
Пов'язані файли:
Практикум Фармакологія Медицина ч.1 ukr 2020 (1).doc
Запорізький державний медичний університет
кафедра фтизіатрії і пульмонології
Методичні вказівки
по обстеженню хворих
на туберкульоз органів дихання
і написАННю історії хвороби
для студентів 4 курсу медичного факультету
Запоріжжя – 2020
Методичні вказівки по обстеженню хворих на туберкульоз органів дихання і написанню історії хвороби. Для студентів 4 курсу медичного факультету. – Запоріжжя, 2020. – 19 с.
Методичні вказівки розробили:
зав. кафедри фтизіатрії і пульмонології, д.мед.н., професор Разнатовська О.М.
доцент кафедри фтизіатрії і пульмонології, к.мед.н. Растворов О.А.,
професор кафедри фтизіатрії і пульмонології, д.мед.н., Шальмін О.С.
Методичні вказівки переглянуті та затверджені на засіданні кафедри фтизіатрії і пульмонології.
Протокол № 1 від «25» серпня 2020 р.
ПЛАН ІСТОРІї ХВОРОБИ
1. Відомості про хворого (паспортна частина).
2. Скарги хворого.
3. Анамнез хвороби.
4. Анамнез життя.
5. Дані об’єктивного обстеження хворого.
6. План обстеження хворого (лабораторні, інструментальні та ін.)
7. Дані рентгенологічних досліджень.
8. Дані лабораторних досліджень.
9. Дані туберкулінодіагностики.
10. Дані бронхологічних і функціональних досліджень.
11. Попередній діагноз.
12. Консультації спеціалістів.
13. Диференційна діагностика.
14. Заключний діагноз.
15. Лікування.
16. Щоденник спостережень.
17. Прогноз.
18. Санітарно-профілактичні заходи у вогнищі туберкульозної інфекції.
19. Епікриз.
20. Список використаної літератури.
ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО (ПАСПОРТНА ЧАСТИНА)
1. Прізвище, ім’я, по-батькові.
2. Вік.
3. Стать.
4. Домашня адреса.
5. Професія.
6. Місце роботи, адреса.
7. Дата госпіталізації у клініку.
СКАРГИ ХВОРОГО
Найбільш часто у хворих на туберкульоз органів дихання зустрічаються скарги загального (інтоксикаційного) і місцевого (грудного) характеру.
До інтоксикаційних скарг відносяться: немотивована слабкість, роздратованість, швидка стомленість, зниження апетиту, втрата маси тіла, підвищена пітливість у нічній час, особливо у передранкові години, підвищення температури тіла. Скарги загального характеру можуть визначатись по-різному і залежать від індивідуальних особливостей організму, клінічної форми та фази туберкульозного процесу.
До грудних скарг, що вказують на ураження бронхо-легеневого апарату, відносяться: кашель, виділення мокротиння, кровохаркання або легенева кровотеча, задишка, біль в грудній клітині.
Характеристика кашлю включає його характер, час появи, тривалість, інтенсивність, ритм і тембр. Кашель на ранніх етапах розвитку туберкульозу, особливо у дітей, носить бітональний відтінок і відзначається переважно у передранкові години. По мірі розвитку туберкульозного процесу характеристики кашлю змінюються.
Кашель часто супроводжується виділенням мокротиння, яка характеризується кількістю, характером, в’язкістю (легкість відділення) і залежить від форми и фази туберкульозного процесу, а також супутніх неспецифічних захворювань органів дихання. Виділення мокротиння з неприємним і смердючим запахом не характерно для хворих на туберкульоз легень.
Одним з ускладнень туберкульозу легень, а в деяких випадках одним з перших його симптомів, є поява крові в мокротинні. Залежно від кількості крові, що виділилась, розрізняють кровохаркання і кровотечу. В більшості випадків появу крові у мокротинні попереджають кашель, чуття потепління у грудях, нерідко – з боку ураження. При характеристиці кровохаркання (кровотечі) відзначають обсяг крововтрати і тривалість, колір, консистенцію, пінистість.
Задишка по своєму характеру може бути інспіраторною, експіраторною і змішаною, а по типу (механізму) виникнення – рестриктивною, обструктивною і змішаною. Ступінь визначеності задишки залежить від розповсюдженості процесу в легенях, розвитку легенево-серцевої недостатності і визначеності симптомів інтоксикації. При характеристиці задишки відзначають її характер, тривалість, інтенсивність, зв’язок з фізичним навантаженням.
Біль в грудній клітці з’являється, головним чином, при залученні у запальний процес плеври. Характерною ознакою болю, що з’являється внаслідок ураження плеври, є з’вязок їх з диханням, кашлем.
Про багато симптомів (проявів) туберкульозу хворі згадують лише при ретельному розпитуванні. Тому, для ліпшого уявлення про клінічні прояви туберкульозу в минулому треба розпитати про кожний конкретний симптом і його розвиток на протязі захворювання.
Необхідно враховувати можливість безсимптомного (інаперцептного) початку і перебігу туберкульозу.
Слід відзначити, що скарги як загального, так і місцевого характеру не є специфічно патогномонічними щодо туберкульозу та можуть бути проявами і інших неспецифічних захворювань легенів.
При з’ясуванні скарг хворого слід враховувати, що в процесі лікування скарги хворого змінюються, часто під час курації хворий скарг вже не висловлює. Тому при зборі скарг треба з’ясовувати, які зміни відбулись у стані хворого за час лікування.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
У більшості випадків в сьогодення туберкульоз органів дихання виявляється при зверненні хворого. Тому, для з’ясування особливостей клініки і перебігу туберкульозного процесу у кожного хворого важливо встановити:
1) з якими несприятливими факторами пов’язується розвиток захворювання;
2) характер перших симптомів і їх розвиток – скарги на період початку захворювання, на час госпіталізації до стаціонару, з’ясувати які зміни відбулись у стані хворого за період лікування.
3) час, що передував від моменту початку захворювання до встановлення діагнозу туберкульозу (вказати, до яких спеціалістів хворий звертався, які діагностувались захворювання, які лікувальні заходи здійснювались, їх ефективність);
4) які рентгенологічні зміни відзначались при виявленні захворювання, наявність деструкцій в легеневій тканині, знаходження МБТ в мокротинні (метод і їх кількість).
При запізненій діагностиці туберкульозу слід встановити причину (пізнє звернення, тривале лікування з приводу іншого захворювання, тощо).
При виявленні туберкульозного процесу при профілактичних оглядах частіше виявляються обмежені форми легеневого туберкульозу. У хворого необхідно з’ясувати, скільки часу пройшло з моменту останнього рентгенологічного дослідження, при якому змін в легенях раніше не виявлялось.Далі слід з’ясувати особливості перебігу захворювання у хворого, через скільки часу після виявлення захворювання почато лікування в умовах стаціонару, якою була його тривалість, безперервність, схема туберкулостатичної терапії препаратами. Необхідно з’ясувати, якими протитуберкульозними препаратами і в якій комбінації лікували хворого, їх переносність, токсичні чи алергічні ускладнення в процесі лікування, ефективність лікування на попередньому етапі.
Якщо в процесі лікування хворого застосовувались колапсотерапевтичні (штучний пневмоторакс чи пневмоперитонеум) методи лікування, то необхідно встановити тривалість лікування цими методами, їх ефективність. Якщо проводилось хірургічне лікування – необхідно вказати його обсяг і терміни.
В заключній частині анамнезу з’ясовують причину госпіталізації хворого у клініку у даному випадку: вперше діагностований процес (ВДТБ), рецидив туберкульозу (РТБ), неефективно лікований туберкульоз (НЛТБ), лікування після перерви (ЛПП), хронічний туберкульоз (ХТБ), мультирезистентний туберкульоз (МРТБ), ризик розвитку мультирезистентного туберкульозу (РМРТБ), розширена резистентність туберкульозу (РРТБ), полірезистентний туберкульоз (ПРТБ), стійкий до рифампіцину туберкульоз (РифТБ).
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1. Розвиток організму і перенесені захворювання.
Для правильного уявлення про розвитку туберкульозу велике значення має виявлення відхилень у фізичному розвитку хворого у дитинстві та у підлітковому віці, які можуть бути обумовлені наявністю інфікування туберкульозом в цьому віці, що може проявлятися різними проявами відставання у фізичному розвитку.
Особливу увагу необхідно звертати на наявність «віражу» туберкулінових проб, первинних форм туберкульозу у дитинстві та підлітковому віці, лікування з їх приводу. Іноді анамнез вказує на дуже часті за останній час (рік) захворювання «грипом» у даного хворого, хоч ні разу ніхто не болів грипом ні в сім’ї, ні у робочому осередку у хворого. Особливе значення треба надавати повторним запаленням легенів і тривалим грипоподібним станам.
Необхідно також звертати увагу на наявність старих посттуберкульозних змін (щільні вогнища, кальцинати у кореня легені) на флюорограмах при попередніх обстеженнях.
2. Контакт з хворим на туберкульоз.
Туберкульоз – інфекційне захворювання, що передається від хворої людини здоровій. Передача інфекції відбувається переважно аерогенним шляхом, значно рідше аліментарним, дуже рідко – контактно і внутрішньоутробно. Тому в розвитку туберкульозу суттєве значення має екзогенна суперінфекція. При наявності в анамнезі контакту з хворим на туберкульозом уточнюють тривалість і характер контакту: періодичний, постійний, побутовий, виробничий. Особливо небезпечний тривалий сімейний контакт с постійним бактеріовиділювачем.
Проте, потрапляння до організму мікобактерій туберкульозу не завжди призводить до захворювання. Для розвитку хвороби необхідна наявність несприятливих зовнішніх і внутрішніх факторів, що послаблюють організм людини і знижують його стійкість до захворювання.
3. Умови праці і побуту.
З метою виявлення обставин, що можуть несприятливо впливати на організм, потрібно з’ясувати матеріально-побутові умови хворого, якість і регулярність харчування, виробничі умови, наявність виробничих шкідливих факторів. Крім перерахованих факторів, для переходу стану інфікування у захворювання туберкульозом мають значення психічні травми, а також шкідливі звички: табакокуріння, зловживання алкоголем, наркоманія.
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Об’єктивне обстеження хворого на туберкульоз органів дихання включає:
загальний стан;
стан свідомості;
положення, активність;
статуру тіла, зріст, вагу, вгодованість;
стан шкіри і видимих слизових оболонок;
стан підшкірно-жирової клітчатки;
стан лімфатичних вузлів;
стан кістково-м’язової системи;
стан системи органів дихання: дихання через ніс, стан грудної клітини, тип дихання, ЧДР, дихальні рухи, участь допоміжних м’язів в акті дихання, стан над- і підключичних ямок, межреберних проміжків; пальпація грудної клітини; топографічна і порівняльна перкусія грудної клітини; аускультація грудної клітини;
стан серцево-судинної системи: область серця візуально і при пальпації; перкусія – межі відносної і абсолютної серцевої тупості; аускультація серця; дослідження периферичних судин;
стан органів травлення: стан ротової порожнини; форма, перкусія, поверхнева пальпація черева; глибока пальпація черева – шлунок, кишечник, підшлункова залоза, печінка (межі по Курлову, відносно реберної дуги, стан краю печінки), селезінки;
стан сечовидільної системи: огляд, пальпація області нирок, симптом постукування, розміри сечового міхура; стан сечовиділення;
стан нервової системи: настрій, сон, дермографізм, стан зору, слуху, загальні та місцеві неврологічні симптоми, патологічні нервові рефлекси;
стан ендокринної системи: стан щитовидної залози.
При об’єктивному обстеженні хворого на туберкульоз органів дихання необхідно враховувати, що туберкульоз – системне захворювання організму з місцевими проявами. Також слід пам’ятати, що у хворого на туберкульоз може бути будь-яке інше супутнє захворювання, що вносе деякі зміни у клініку туберкульозу. Тому, при об’єктивному обстеженні хворого на туберкульоз, необхідно досліджувати всі органи і системи, застосовуючи при цьому загальноприйняті у клініці внутрішніх хвороб методи діагностики.
ЗОВНІШНІЙ ОГЛЯД, СТАН ШКІРи І видимИх слизОВИХ ОБОЛОНОК,пІдШкІРНО-жировоЇ клІтчатки, кІстКоВО-м’ЯЗОВОЇ системИ І периферичНих лІмфатичНих ЗАЛОз
При зовнішньому огляді хворого нерідко можливо не отримати яких-будь ознак, що вказують на наявність в організмі активного туберкульозу. Це найбільш часто спостерігається при початкових, обмежених формах туберкульозу легенів. Тільки хронічні, прогресуючі процеси з тривалим синдромом інтоксикації змінюють вигляд хворого: відзначається значне схуднення, блідість шкіри, ущільнення і деформація грудної клітини, акроцианоз, зміни форми нігтьових фаланг, тощо.
Периферичний лімфатичний апарат активно реагує на наявність туберкульозної інфекції, особливо первинної. Для туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів характерно їх збільшення, зміни консистенції (еластичні, щільні, тверді) і конфігурації, злиття у конгломерати з утворенням ділянок розм’якшення і нориць. При туберкульозі, особливо первинних його формах, часто відзначається збільшення регіональних лімфатичних вузлів.
система органІв дИханНя
Велику увагу приділяють огляду грудної клітини. Виявлення асиметрії в її будові та порушення екскурсії при диханні цінно в діагностичному відношенні і свідчить про наявність циротичних процесів, плевральних шварт, пневмосклерозу. Часто з боку локалізації патологічного процесу (вогнищево-фіброзних змін, інфільтрату, цирозу і плевральних нашарувань) відзначається ущільнення і затримка грудної клітини в акті дихання. Атрофія м’язів плечового поясу, що спостерігається з боку ураження (симптом Воробйова-Поттенджера – відзначається при хронічних прогресуючих формах туберкульозного процесу.
Більш значні зміни можливо виявити при пальпації грудної клітини.
Деяке діагностичне значення має положення трахеї: у нормі трахея займає серединне положення; пальпують її кінчиками вказівного і середнього пальців, сковзаючи по трахеї униз до краю вирізки грудини; при однобічному цирозі верхнього відділу легені кінчики пальців відхиляються у бік цирозу (симптом «виделки» Рубинштейна), який часто має специфічний ґенез.
Важливою ознакою активного туберкульозного процесу при пальпації є наявність з боку ураження болісності (симптом Штернберга) і напруги (ригідності) м’язів плечового поясу (симптом Воробйова-Поттенджера – 1). Симптом функціонального захисту (симптом Воробйова-Поттенджера – 2) є результатом рефлексу з запальної плеври на відповідні групи м’язів.
З боку більш старого туберкульозного процесу в легенях визначається потовщення ключиці (симптом Фьодорова), а у міжреберних проміжках прощупуються дрібні щільні міжреберні лімфатичні вузли (симптом Жебровського).
Не менше значення має виявлення болісних точок. Вони часто відзначаються у надключичних областях при запаленні плеври верхівок легені (подразнення гілок плечового сплетіння) і діафрагмальної плеври (подразнення діафрагмального нерву). Значна болісність спостерігається по ходу міжреберних нервів при плевриті. Хронічні форми туберкульозного ураження легенів і плеври, що викликані Mycobacterium bovis, можуть давати інфільтрати навколо ребер, які визначаються пальпаторно, іноді – наявність нориць. Болісність грудини при постукуванні по ній може вказувати на розвиток медіастіниту.
Пальпаторно визначають характер голосового дрижання. Посилення його спостерігається над ділянками ущільнення легеневої тканини у результаті розвитку вогнищево-фіброзних змін у ньому; пониження голосового дрижання визначається при плевриті, ателектазі, при наявності повітря у плевральній порожнині (спонтанний чи лікувальний пневмоторакс).
За допомогою топографічної перкусії визначають нижню границю легенів, височину стояння верхівок легенів по відношенню до ключиці та остистому відростку 7-го шийного хребця, ширину полів Кренига, а також просування нижніх легеневих країв. При наявності масивних фіброзно-вогнищевих змін в легенях і плеврального цирозу звичайно відзначається більш низьке стояння верхівок легенів і обмеження рухомості (екскурсії) нижніх легеневих країв. Порівняльною перкусією виявляють ділянки змін перкуторного звуку, які можуть бути обумовлені як легеневими, так і плевральними змінами, особливо у «зонах тривоги» (підключичні області – зона Яновського; пахвові – зона Штернберга; міжлопаточні на рівні гребеня лопатки – зона Ігнатовського і область серцевого «язика» – зона Вайнштейна).
Існує декілька ознак наявності каверн: позитивний симптом Вінтриха (підвищення перкуторного звуку над каверною, якщо хворий відкриває рот і зниження – при закритому роті), симптом Герхарда (зниження перкуторного звуку над каверною в горизонтальному положенні хворого і підвищення його у вертикальному положенні), симптом Фридрейха (зниження перкуторного звуку над каверною при вдиханні й підвищення при видиханні). Над великими порожнинами може визначатись тимпанічний звук.
Спочатку аускультація хворого проводиться при звичайному диханні, потім при більш глибокому (з напіввідкритим ротом). Періодично на при кінці вдиху хворого просять покашляти, після чого зробити глибокий вдих.
Подібний прийом дозволяє виявити наявність катаральних явищ, що не визначаються при звичайному дослідженні. Особливо ретельно вислуховування проводять у «зонах тривог».
При аускультації визначається характер дихання і катаральні явища. Основними типами дихання, що виявляються при туберкульозі легенів, є: везикулярне (послаблене або посилене), бронхіальне і амфоричне. Везикулярне дихання вислуховується над незміненими ділянками легеневої тканини. Воно може бути нормальним, посиленим чи послабленим внаслідок, наприклад, рефлекторного ощадливого дихання над ураженими ділянками, стискування легені ексудатом, газом (при лікувальному чи спонтанному пневмотораксі), масивних плевральних нашарувань, тощо. Внаслідок змін слизового шару і стінок бронхів везикулярне дихання може набувати жорсткого характеру (жорстке дихання).
Бронхіальне дихання у нормі вислуховується спереду над трахеєю, позаду на рівні 7-го шийного хребця і в міжлопаточній області над біфуркацією трахеї. Над поверхнею грудної клітини бронхіальне дихання вислуховується у випадках масивної інфільтрації та ущільнення легеневої тканини, що створюють ліпші умови для проведення звуку з великих бронхів. Амфоричне дихання спостерігається рідко і виникає при наявності великих і гігантських порожнин (не менш 6 см у діаметрі) з гладкими напруженими стінками і вільним дренуючим бронхом. Може визначатись змішане дихання – бронхо-везикулярне, везикуло-бронхіальне.
Суттєве діагностичне значення має вислуховування хрипів (сухих і вологих, останні можуть бути різного калібру та різної звучності). При наявності активного туберкульозного процесу і розпаду в легеневій тканині, що починається, вологі дрібно-пухирчаті хрипи можуть інколи вислуховуватись тільки при покашлюванні на обмеженій ділянці. Середньо- і велико-пухирчасті хрипи, особливо на видоху, є ознакою наявності каверн.
Не менш важливе діагностичне значення має виявлення оральних хрипів, які є прямою чи посередньою ознакою наявності бронхоектазів і великих старих каверн. Оральні хрипи добре вислуховуються при піднесенні фонендоскопу до кута роту на відстані 10-15 см у той момент, коли хворий дихає відкритим ротом.
серцево-судинна система
Нерідко при дослідженні серцево-судинної системи у хворого на туберкульоз виявляються скарги на серцебиття, задишку, періодично виникаючий біль в області серця, що в більшості випадків є функціональними порушеннями, які є наслідком туберкульозної інтоксикації. Межі серця у хворих свіжими формами туберкульозного процесу в легенях не змінені. У хворих, які страждають на розповсюджені, хронічні форми туберкульозу легень можливо визначити зміни меж серця внаслідок перетяжки серцево-судинного пучка в бік ураження при розвитку циротичних змін в легенях, в протилежну ураженню сторону (здорову) – при ексудативному плевриті чи пневмотораксі (штучному чи спонтанному). При туберкульозному перикардиті реєструється розширення відносних і абсолютних меж серця.
Аускультація іноді надає можливість встановити наявність функціонального (м’язового) систолічного шуму в проекційній точці мі трального клапану, який є наслідком дії специфічної інтоксикації на м’язи серця. Міокардіодістрофія може проявлятися глухістю тонів. При розповсюджених хронічних формах туберкульозу легень іноді можливо визначити симптом Карпіловського – переміщення і акцентуація тонів аорти і легеневої артерії в бік зміщення трахеї і крупних судин, при розвитку циротичних змін в легенях. При деяких проявах туберкульозу визначається акцент 2-го тону над проекцією легеневої артерії (при відсутності змін в клапанному апараті серця) як наслідок утруднень кровообігу і гіпертензії в малому колі.
Тахікардія і гіпотонія – досить часті симптоми при активному туберкульозі легень.
Хворі, які приймають туберкулостатичні препарати, можуть пред’являти скарги з боку серцево-судинної системи, що виникають в процесі лікування і є наслідком несприятливої токсикоз-алергічної дії препаратів на кровообіг. Легеневий туберкульоз з хронічним перебігом може призвести до значних дегенеративних змін в серцевому м’язі, що сприяє розвитку “легеневого серця”.
система травлення
При обстеженні органів травлення і їх функціонального стану звертають увагу на апетит, який у хворих на туберкульоз в більшості випадків знижений. Біль в череві, болісність при пальпації, особливо в ілеоцекальній області і в області сигмовидної кишки, чергування діареї зі скрепами можуть бути підставою запідозрити у хворого туберкульоз кишечнику. У хворих на хронічні форми туберкульозу, які ускладнені амілоїдним переродженням внутрішніх органів, діарею можливо пояснити амілоїдозом кишечнику; у таких хворих можливо визначити збільшені печінку і селезінку.
Збільшення печінки у хворих на туберкульоз може бути наслідком, як параспецифічного туберкульозного гепатиту, так і розвиток амілоїдоза чи легенево-серцевої недостатності.
сечостатева система
При дослідженні сечостатевої системи проводять огляд, пальпацію області нирок, симптом постукування, визначають розміри сечового міхура; стан сечовиділення. Суттєве значення має виявлення дизурічних розладів, у жінок – порушення менструального циклу, безплідності; у чоловіків – ураження туберкульозом яєчка, придатків (болісність при пальпації мошонки і яєчка, збільшення їх в об’ємі).
нервова система і психічна сфера
З давня була визначена ейфорія у хворих на туберкульоз. Під ейфорією розуміють своєрідне збудження настрою, при якому хворий переоцінює свої сили, недооцінює серйозність свого стану. Іноді у тяжких хворих визначається різко виражена ейфорія, що розглядається як один із несприятливих симптомів. В інших випадках у хворих на хронічні форми туберкульозу легень розвивається дратівливість, яка переходить в озлобленість; хворий стає буркотливим, “жовчним”. У визначеної кількості хворих визначається порушення сну.
В процесі лікування туберкулостатичними препаратами деякі хворі можуть скаржитися на погіршення сну, гостроти зору, а іноді можуть розвиватися неврологічні і психічні порушення.
дані рентгенологічних обстеження
Важливе значення мають дані рентгенологічного дослідження легень і їх інтерпретація. Кожну тінь на рентгенограмі хворого необхідно ретельно охарактеризувати за такою схемою:
а) локалізація тіні (по часткам і сегментам);
б) кількість тіней;
в) характер тіні: однорідна (гомогенна), п’ятниста (вогнищева), лінійна;
г) форма и розміри тіні;
д) інтенсивність тіні по відношенню до інтенсивності кров’яних судин і кісткової тканини ребер;
е) контури меж тіні (чіткі чи нечіткі, розмиті).
Визначити – якому рентгенологічному синдрому відповідає існуюче утворення.
Необхідно використати дані як основних, так і допоміжних методів рентгенологічного обстеження.
При написанні історії хвороби наводяться дані рентгенологічного обстеження в динаміці: при поступленні в клініку, в процесі лікування і останнє обстеження на момент курації. Надається інтерпретація динаміки рентгенологічних змін в процесі лікування.
дані лабораторного обстеження
Дані лабораторних методів обстеження записуються по черзі їх клінічної значності при даній нозологічній одиниці.
В лабораторні методи обстеження входять:
загальноклінічні дослідження крові, харкотиння, сечі;
бактеріоскопічне і культуральне дослідження харкотиння на МБТ (з заповненням форми ТБ 05), чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів;
дослідження плевральної рідини, ліквору, аспірату із бронхів (якщо проводились);
біохімічне дослідження крові;
дослідження на визначення активності туберкульозного процесу (якщо проводились);
серологічні і імунологічні дослідження (якщо проводились);
дослідження на НbS-антиген, антитіла до ВИЧ-інфекції, сифіліс і т.п.
При написанні історії хвороби наводяться дані лабораторних обстеження в динаміці: при поступленні в клініку, в процесі лікування і останнє обстеження на момент курації. Надається інтерпретація динаміки лабораторних змін в процесі лікування.
При отриманні даних лабораторних обстежень необхідно звертати увагу на прикмети активності процесу. В аналізах харкотиння такими прикметами є виявлення кислотостійких паличок і еластичних волокон (зі збереженням чи без збереження альвеолярної будови), признаки кровохаркання.
В теперішній час обов’язковими є бактеріоскопічне, швидкі молекулярно-генетичні тест-системи (Genexpert MTB/RIF и Genotype®), бактеріологічне дослідження харкотиння (чи інших середовищ – плевральна рідина, сеча, ліквор) на наявність мікобактерій туберкульозу (МБТ). За допомогою бактеріологічного дослідження та молекулярно-генетичних тест-систем (Genexpert MTB/RIF и Genotype®) визначають чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів.
Якщо при цих методах дослідженнях, МБТ не виявлені, необхідно проводити гістологічне дослідження матеріалу із вогнища ураження. Застосування цих методів дослідження необхідно не лише при первинному обстеженні хворого, але і в процесі туберкулостатичної терапії, а також по закінченню лікування для оцінки ефективності терапії. Припинення бактеріовиділення, яке не підтверджене негативними культуральними результатами, не може вважатися вірогідною. Підтвердженням припинення бактеріовиділення є відсутність росту МБТ в 2-х посівах з різницею в 1 місяць.
У крові при активному туберкульозному процесі можливо спостерігати еозинопенію, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенію, моноцитоз. Значний лейкоцитоз більше 9,5.10 /л свідчить про гострий перебіг процесу чи приєднання неспецифічного запального процесу. Швидкість зсідання еритроцитів (ШОЕ) у хворих на активний туберкульозний процес в більшості випадків прискорена.
При гострому перебігу процесу чи різко вираженій туберкульозній інтоксикації в сечі хворих можуть з’являтися сліди білку, поодинокі вилуговані еритроцити, лейкоцити і навіть гіалінові циліндри. В процесі зниження активності специфічного процесу відбувається нормалізація показників сечі. Наявність в сечі невеликої кількості білку (понад 3,0 г/л), значного зниження лейкоцитів (у дорослих понад 8 в полі зору, у дітей понад 5) при кислій реакції сечі може вказувати на туберкульоз сечовивідної системи. Для виключення чи підтвердження специфічного ураження сечової системи необхідні повторні дослідження сечі на наявність МБТ, а також проведення спеціальних методів дослідження (цистоскопії, ретроградної пієлографії, тощо).
Виділення на протязі довгого часу сечі з низькою питомою вагою з великим коливанням кількості білку і циліндрів рахується прикметою амілоїдного ураження нирок і інших внутрішніх органів.
дані туберкулінодіагностики
Для оцінки активності і фази туберкульозного процесу і рівня туберкульозної алергії здійснюються туберкулінові проби (Манту, проба з алергеном туберкульозним рекомбінантним (АТР), Коха), а також проби на активність туберкульозного процесу (гемо-, білковотуберкулінові, біохімічні, імунологічні).
дані бронхоскопічних і функціональних досліджень
Аналізуються дані бронхологічних методів дослідження.
Для оцінки стану функції системи дихання використовуються дані спірограми, за якими визначається тип і ступень дихальних порушень.
Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи використовуються дані електрокардіограм.
попередній діагноз
Попередній діагноз має носити узагальнюючий характер. На основі скарг хворого, анамнезу хвороби і життя, даних об’єктивного, лабораторного, рентгенологічного і функціональних досліджень, туберкулінодіагностики необхідно обґрунтувати попередній діагноз відповідно клінічної класифікації туберкульозу (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги: наказ МОЗ України № 620 від 04.09.2014 р.). Після написання попереднього діагнозу розшифровується, на основі чого в нього занесені ті чи інші положення (тип, локалізація і т.п.)
Наприклад: ВДТБ – на основі того, що хворий раніше на туберкульоз не хворів, на протитуберкульозному обліку не стояв, вперше туберкульоз діагностований 3 місяці назад.
консультації спеціалістів
Вносяться консультації спеціалістів, які консультували хворого (терапевт, невропатолог, окуліст, отоларинголог і ін.). Виявлені у хворого супутні захворювання необхідно обґрунтувати (коротко). При наявності супутніх захворювань вони в подальшому заносяться до заключного діагнозу.
диференційна діагностика
Диференційний діагноз передбачає аналіз клінічних прикмет ряду захворювань легень, які подібні до патологічного процесу даного хворого.
Спочатку перераховуються всі захворювання (мінімум 4-5) з подібними клініко-рентгенологічними прикметами, з якими необхідно диференціювати патологію яка є у хворого. По кожному захворюванню, з яким проводиться диференційна діагностика, надається опис клінічних, рентгенологічних і лабораторних проявів подібних із захворюванням у даного хворого. Потім проводиться опис клінічних, рентгенологічних і лабораторних відмінностей патології у хворого з захворюваннями, з якими проводиться диференційна діагностика. Лише після цього дається заключення про відсутність вірогідності в даному випадку того чи іншого захворювання.
Приблизний перелік захворювань легень і плеври, які мають клініко-рентгенологічну подібність з різними формами туберкульозу легень:
а) вогнищевий туберкульоз – з бронхопневмонією, периферичною формою раку легень, вогнищевою формою альвеолярного ехінококозу, з колагенозами (системним червоним вовчаком, ревматичною пневмонією);
б) інфільтративний туберкульоз – з пневмоніями різного походження (крупозною, Фрідлендера, стафілококовою, вірусною), пневмонієподібною формою раку легень, летучім еозинофільним легеневим інфільтратом, аспергільозною пневмонією, інфарктом легені;
в) казеозну пневмонію – з пневмоніями різного походження (крупозною, Фрідлендера, стафілококовою, мікоплазменою), гангреною легені, аспергільозною пневмонією, актиномікозом, інфарктом легені, ателектазами різного походження;
г) дисемінований туберкульоз – з саркоїдозом легень, пневмоконіозами (силікоз, силікатоз і ін.), міліарним карциноматозом легень, бронхоальвеолярним раком, вірусними пневмоніями, колагенозами (системною червоною вовчанкою, склеродермією, вузликовим періартеріїтом, ревматичним ураженням легень);
д) миліарний туберкульоз – з міліарним карциноматозом легень, лімфогранулематозом; колагенозами (системною червоною вовчанкою, дерматоміозитом, склеродермією, вузликовим періартеріїтом, ревматичним ураженням легень), інфекційними захворюваннями (черевним тифом, кіррю, сепсисом, менінгітами різної етіології);
е) туберкульому легені – з периферичною формою раку легені, саркомою, аспергільомою, ехінококовою кістою, гамартохондромою;
ж) фіброзно-кавернозний туберкульоз – з порожнинною формою периферичного раку легень, абсцесом легень, нагнійними кістами легень, аспергільомою, бронхоектатичною хворобою, III стадією пилових пневмоконіозів, сифілітичною гумою;
з) циротичний туберкульоз легень – з метапневмонічним пневмосклерозом, пневмоцирозом, фіброзуючими альвеолітами різного генезу, пневмоконіозами, осумкованими плевритами, саркоїдозом легенів і внутрішньогрудних лімфовузлів, пороками розвитку легень (агенезією, аплазією, гипоплазією легені);
і) ексудативний плеврит туберкульозної етіології – з парапневмонічними плевритами, метастатичними пухлинними плевритами, злоякісною мезотеліомою плеври, плевральними випотами при серцевій недостатності, при колагенозах (системний червоний вовчак, ревматизм), які зумовлені тромбоемболією легеневої артерії;
и) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – з аномаліями і вадами розвитку судин, неспецифічними запальними процесами (паравертебральними пневмоніями, кір’ю, коклюшем), саркоїдозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, злоякісними і доброякісними новоутворюваннями (дермоїдними кистами, неврогенними пухлинами, лімфогранулематозом);
к) первинний туберкульозний комплекс – з сегментарною пневмонією, саркоїдозом легенів і внутрішньогрудних лімфовузлів, абсцесом легені, кістами легені;
л) туберкульоз невстановленої локалізації – з хронічним тонзилітом, хронічним синусітом, ревматизмом, гіпертиреозом, гельминтозами, тривалим субфебрилітетом після перенесених інфекцій, щеплень.
заключний клінічний діагноз
Заключний діагноз має бути розгорнутим: в ньому мають знайти відображення всі виявлені у хворого патологічні зміни, результати диференційної діагностики. Діагноз туберкульозу легень ставиться відповідно сучасній клінічній класифікації туберкульозу (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги: наказ МОЗ України № 620 від 04.09.2014 р.). Наводиться також клінічний діагноз супутніх захворювань.
лікування
Лікування описується у двох напрямках та згідно Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги: наказ МОЗ України № 620 від 04.09.2014 р.:
а) лікування хворих на туберкульоз даної клінічної категорії (викласти принципи лікування, перерахувати види лікування і туберкулостатичні препарати, виписати їх рецепти);
б) лікування, призначене в клініці даному хворому з обов’язковим обґрунтуванням протитуберкульозних препаратів і інших призначень, оформленням форми ТБ 01 (в інтенсивну фазу лікування і рекомендоване лікування в підтримуючу фазу).
щоденник спостережень
Щоденник спостережень ведеться коротко, відображає загальний стан хворого, динаміка патологічного процесу з врахуванням ефективності лікування, яке проводилось. Слід провести в історії хвороби три щоденника: на початку, в середині та по завершенню курації.
прогноз
Проводиться прогноз в відношенні видужання, життя і працездатності хаорого (якщо хворий потребує в групі інвалідності чи має її – вказати групу).
санітарно-профілактичні заходи у вогнищі туберкульозної інфекції
У даному розділі викладаються заходи, які проводяться в вогнищі туберкульозної інфекції, із якого прибув хворий. Визначення категорії вогнища і обґрунтування. Значення поточної і заключної дезінфекції, профілактичні заходи в вогнищі. Доля участі санітарних лікарів і епідеміологів в санітарній профілактиці туберкульозу.
епікриз
У цьому розділі дається заключення про перебування хворого в клініці. В ньому вказується: в якому стані, з якими проявами захворювання поступив хворий, який і на основі яких даних був виставлений діагноз, яке було призначене лікування і як воно змінилось в процесі терапії, динаміка патологічної симптоматики в процесі лікування. Даються рекомендації про подальше лікування, профілактиці рецидивів, режимі, дієті, працевлаштуванні і т.д. Повідомляється про кількість прийнятих препаратів за час лікування.
Окремо додається лист з графічним записом температури, пульсу, дихання.
література.
Додається список використаної при написанні історії хвороби литератури.
Дата подання історії хвороби
Підпис куратора
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Фтизіатрія: підручник для студентів ВМНЗ / О.С. Шальмін, Р.М. Шевченко, О.А. Растворов [та ін.] – Видавн. ЗДМУ: Запоріжжя, 2010. – 324 с.
Фтизіатрія: підручник / За ред. В.І. Петренка. – Вінниця: “Нова книга”, 2006. – 503с.
Фтизіатрія: підручник / За ред. акад. А.Я. Циганенка, проф. С.І. Зайцевої. – Х.: Факт, 2004.- 390с.
Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова. – М.: ОАО “Издательство “Медицина”, 2004. –520 с.
Фтизиопульмонология: учебник / Мишин В.Ю., Григорьев В.Г., Митронин А.В., и др. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2007. – 504 с.
Туберкулез у детей и подростков. / Под ред В.А. Аксеновой М.: ГЕОТАР. – Медиа, 2007. – 272 с.
Фтизиатрия: национальное руководство / Под ред М.И. Перельмана. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2007. – 512с.
Стандарт інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз: наказ МОЗ України № 684 від 16.08.2010 р.
Порядок здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування: наказ МОЗ України від 27.12.2006 №898. – 48 с.
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги: наказ МОЗ України № 620 від 04.09.2014 р. –70 с.
Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів: наказ МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р. – Київ, 2006. – 2 с.
Про затвердження Інструкції про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України: наказ МОЗ України № 254 від 17.05.2008. – Київ, 2008. – 48 с.
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Ко-інфекція (туберкульоз/ВІЛ-інфекція/СНІД): наказ МОЗ України № 1039 від 31.12.2014 р. – Київ, 2008. – 32 с.
Про організацію надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз та на заразну форму туберкульозу, щодо яких судом ухвалено рішення про обов'язкову госпіталізацію: наказ МОЗ України від 19.11.2009 р. №846 // Управління закладом охорони здоров'я. - 2010. - № 1. – С. 92-97.
Стандарти бактеріологічної діагностики туберкульозу в лабораторіях протитуберкульозних закладів України: навчальний посібник для фахівців бактеріологічних лабораторій закладів протитуберкульозної служби України / О.А. Журило, А.І. Барбова, Т.Г. Глушкевич, Л.В. Третякова. – Київ, 2012. – 188 с.
Порядок використання молекулярно-генетичних методів у лабораторіях з діагностики туберкульозу в Україні: методичні рекомендації / А.І. Барбова [та ін.]. – Київ, 2014. – 17 с.
Алгоритм діагностики хіміорезистентного туберкульозу з комплексним використанням гено– та фенотипічних методів в бактеріологічних лабораторіях протитуберкульозних закладів україни: методичні рекомендації / О.А. Журило [та ін.]. – Київ, 2013. – 21 с.