Методичні вказівки до практичних занять та самостійної роботи студентів 3-го курсу II та IV медичних факультетів сторінка 2

ОРІЄНТОВАНА ОСНОВА ДІЇ
Діагностично-лікувальний алгоритм
при закритій черепно-мозковій травмі
Оцінка вітальних функцій
Зупинка серця та дихання
Збережені вітальні функції першочергові діагностичні та лікувальні заходи
Серцево-легенева реа- німація
Діагностика форми черепно-мозкової травми.
Вибір тактики лікування
Струс
Забій
Стиснення
Консервативне лікування: гіперосмотичні розчини, сечогінні препарати, кортикостероїдні препарати, протектори гіпоксії, оксигенація, спинномозкова пункція
Оперативне лікування
(декомпресивна трепанація)
+ консервативна терапія
Розлади дихання – звільнення дихальних шляхів, інтубація, кероване дихання
•
Кровотеча, гіпотонія – відновлення ОЦК
Показання до лапароцентезу при політравмі:
– потьмарена свідомість/непритомність;
– поєднання спінальної травми і травми живота;
– перелом кісток таза;
– гіпотензія, низький гематокрит;
– травма нижніх відділів грудної клітки.
Відносні протипоказання:
– вагітність (пункція виконується над пупком);
– перенесені операції на животі;
– вогнепальні рани нижньої частини грудної клітки або живота;
– колоті рани спини.
Алгоритм при напруженому пневмотораксі
Оцінити дихання
Забезпечити інгаляцію кисневої суміші
Ідентифікувати 2 міжребер'я по середньоключичній лінії
Дезінфекція шкіри
Місцева анестезія
Потерпілий в сидячому положенні, якщо не пошкоджений шийний відділ хребта
Пункція по верхньому краю ребра
Дренування в 5–6-му міжребер'ї по середньопахвовій лінії
Дренаж за Бюлау, видалення голки з 2-го міжребер'я
Рентгенографія грудної клітки
Рентгенологічні ознаки розриву діафрагми:
1) високе стояння і нерегулярність контура;
2) затемнення над діафрагмою;
3) пухирці газу над діафрагмою (випадіння товстої кишки через ро- зрив діафрагми);

16 4) зміщення тіні середостіння у протилежний до патологічного процесу бік;
5) розширення тіні серця;
6) рідина в плевральній порожнині;
7) тінь назогастрального зонда в грудній порожнині.
Алгоритм дренування плевральної порожнини
5
–6-і міжребер'я дещо допереду від серединнопахвової лінії
Дезінфекція шкіри
Місцева анестезія
Розріз шкіри 2–3 см вздовж міжребер'я, розшаровуючи м'язи затискачем
Пункція затискачем плевральної порожнини
Затиснуту в затискачі трубку ввести в напрямку верхівки плевральної порожнини
Дренаж за Бюлау, прослідкувати рух повітря
Пришити трубку, накласти пов’язку
Рентгенографія
АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ
ІЗ ЗАКРИТИМИ ПОШКОДЖЕННЯМИ ГРУДЕЙ І ЖИВОТА
Зібрати скарги, анамнез захворювання і життя.
Оглянути потерпілого, оголивши грудну клітку і живіт.
Полічити кількість дихальних рухів за 1 хв.
Зробити пальпацію грудної клітки і живота.
Перкуторно визначити межі серця і легенів, положення органів че- ревної порожнини.
Вислухати дихальні шуми, серцеві тони і кишкову перистальтику.
Полічити пульс і виміряти артеріальний тиск.
Зробити аналіз крові, сечі. Визначити групу крові і резус-фактор.
Зробити пальцеве дослідження прямої кишки (при пошкодженні живота). Зробити рентгендослідження грудної клітки і живота.
Зробити пункцію грудної клітки і живота (шарячий катетер), лапа- роскопію. Діагноз.
СИСТЕМА НАВЧАЛЬНИХ ЗАВДАНЬ
1. Хвора 48 років під час дорожньо-транспортної пригоди отримала удар у бокову ділянку голови, короткочасно втратила свідомість. Протягом 1 міс після травми почувала себе задовільно, інколи скаржилась на головний біль, але в подальшому головний біль став наростати, з’явились розлади мови і слабкість у правих кінцівках. Яка причина таких явищ?
Відповідь: хронічна субдуральна гематома над лівою півкулею го-
ловного мозку.
2. У хворого 35 років під час фізичного навантаження появились різкі болі в лівій половині грудної клітки. Об'єктивно: хворий покритий холодним

17 потом, важко вдихнути повітря через біль. Аускультативно: дихання справа везикулярне, зліва – ослаблене. Тахікардія, пульс – 100 уд/хв. Який найбільш ймовірний діагноз?
Відповідь: cпонтанний пневмоторакс.
3. Хворий 54 років скаржиться на лихоманку, задишку, кашель із виділен- ням гнійного харкотиння до 100 мл за день. Хворіє 20 днів. Об'єктивно: ціаноз губ, блідий, задишка в спокої. Перкуторно справа від IV ребра вниз тупий звук, вверх – коробковий. Дихання нижче IV ребра не прослухову-
ється. Рентгенограма: правосторонній гідропневмоторакс. Колапс легенів
І ст. Який метод лікування буде доцільним?
Відповідь: пункція плевральної порожнини.
4. На 4-у добу після ушивання перфоративної виразки шлунка у хворого, який страждає на емфізему легень, розвинувся спонтанний пневмоторакс.
Яке місце дренування плевральної порожнини є найбільш вигідним для усунення пневмоторакса?
Відповідь: друге міжребір'я по середній ключичній лінії.
5. У хворого встановлено діагноз: закрита травма грудної клітки зліва, малий гемоторакс. Під час пункції плевральної порожнини зліва вилучено
100 мл крові. Проба Рувілуа–Грегуара негативна. Яка подальша тактика лікування?
Відповідь: повторні пункції плевральної порожнини та антибіо-
тикотерапія.
6. Хворий 32 років на роботі отримав забій передньої черевної стінки, впавши з підвищення. Через 4 дні, піднявши вантаж, відчув різкий біль в лівому підребер'ї, запаморочення і через 2 год був госпіталізований.
Об'єктивно: шкірні покриви бліді; пульс 110/хв; АТ – 90/50 мм рт. ст.; язик сухуватий, чистий; живіт піддутий, при пальпації м'який, резистент- ний в лівому підребер'ї з поширенням на ділянки епігастрію та лівого бо- кового фланку; перкуторно над кишечником тимпаніт, в проекції обох фланків – тупий звук; аускультативно – послаблення перистальтики; ознаки подразнення очеревини – слабко позитивні. Яке ушкодження най- більш вірогідне в даному випадку?
Відповідь: розрив селезінки.
7. До відділення через 8 год після ДТП доставлено пораненого із закри- тою травмою черепа та мозку, без свідомості. Об'єктивно: анізокорія, рана у тім'яній ділянці – 3,0 × 1,0 см, ригідність м'язів шиї, брадикардія, пульс –
58 уд/хв, напружений. Судомний синдром. Що є найголовнішим показни- ком до негайного втручання?
Відповідь: внутрішньочерепна кровотеча.
8. Хворий 28 років надійшов після ДТП із діагнозом "Закрита травма жи- вота". Відзначає болі у верхніх відділах живота з іррадіацією в ліву над-

18 ключичну ділянку. Об'єктивно: блідий, АТ – 90/50 мм вод. ст., пульс –
116 уд/хв. Притуплення перкуторного звуку в відлогих відділах живота, слабко позитивний симптом Щоткіна–Блюмберга, позитивний симптом "ваньки-встаньки". Про яке внутрішньочеревне пошкодження йде мова?
Відповідь: розрив селезінки.
9. Хворий 34 років впав та отримав травму грудної клітки. Скарги на кро- вохаркання, скрутне дихання, посилення болю в грудній клітці при глибо- кому диханні та кашлі. При рентгенологічному обстеженні знайдено ге- моторакс, пневмоторакс. Ваш діагноз?
Відповідь: перелом ребер, ураження тканин легені та плеври.
10. Хворий 48 років доставлений у відділення у стані середньої тяжкості.
Визволений з-під завалу, де перебував протягом 2 діб. При цьому було здавлено обидві нижні кінцівки на рівні середньої третини стегон. В тепе- рішній час стан тяжкий. Кінцівки нижче місця здавлення набряклі, ціано- тичні, з білими плямами. Пульсація на них відсутня. Наростають прояви гострої ниркової нестачі. Який вид лікування доцільний?
Відповідь: ампутація.
11. Хворий 30 років за 8 год до звернення в стаціонар отримав удар у че- рево. При вступі – скарги на біль у правому підребер'ї, кволість. Шкірні покриви бліді. Пульс 100 – уд/хв, ритмічний. АТ – 110/60 мм рт. ст. Пер- куторно притуплення у відлогих місцях черевної порожнини немає. Паль- паторно визначається напруження м'язів передньої черевної стінки у пра- вому підребер'ї. Визначте раціональний діагностичний комплекс в умовах спеціалізованого стаціонару для виключення травматичного ушкодження печінки.
Відповідь: оглядова рентгенографія черевної порожнини, УЗД
черевної порожнини.
12. У приймальне відділення доставлений хворий 54 років зі скаргами на головний біль, головокружіння, часткову втрату пам’яті на минулі події, диспептичні розлади. Вказані симптоми виникли годину тому після па- діння із ударом головою об асфальт. Лікарями карети швидкої допомоги констатовано втрату свідомості протягом 30 хв. Об’єктивно: гематома в ділянці потилиці, ослаблені рефлекси, парез правої нижньої кінцівки, не- значна гіпотонія. Який найбільш імовірний попередній діагноз?
Відповідь: забій головного мозку.
13. У хворого 32 років із закритою травмою грудної клітки з’явилась під- шкірна емфізема в ділянці яремної ямки, яка швидко розповсюдилась на шию, обличчя, верхню частину тулуба. Який механізм такого розвитку підшкірної емфіземи?
Відповідь: пошкодження дихальних шляхів із розвитком емфіземи
середостіння.

19
14. Хворий поступив зі скаргами на болі, припухлість і наявність крово- виливу в правому боці. З анамнезу: мало місце падіння на тупий твердий предмет. При огляді в правій поперековій ділянці гематома 7 × 9 см., ви- ражена гіперемія шкіряних покривів. Місцевого підвищення температури
і ознак флюктуації немає. Який вид пошкодження у хворого?
Відповідь: удар.
15. Хворий поступив зі скаргами на болі, припухлість, неможливість руху
і наявність крововиливу в ділянці лівого колінного суглоба. З анамнезу: мало місце падіння на слизькій дорозі. При огляді в ділянці лівого колін- ного суглоба гематома 6×4 см, виражений набряк, пальпаторно – різка болісність. Рентгенологічно – порушення цілісності кістки немає. Який вид пошкодження у хворого?
Відповідь: розтягнення.
16. До приймального відділення доставлений хворий 45 років у важкому стані. Під час роботи в очисному забої сталося осідання покрівлі – був придавлений породою протягом 4 год (нижні кінцівки). При огляді: зага- льмований, млявий, адинамічний. Шкірні покриви бліді, з ціанотичним відтінком. АТ – 100/50 мм рт. ст. Пульс – 120 уд/хв, ритмічний. Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Симптомів подразнення очеревини немає. Чутливість і самостійні рухи в нижніх кінцівках відсутні.
Відповідь: здавлення.
17. У відділення каретою швидкої допомоги доставлений хворий після падіння з висоти з клінічними ознаками множинних переломів обох кінці- вок. Стан хворого тяжкий, свідомість збережена, але психічно загальмо- ваний, шкіра блідо-сірого кольору, на лобі холодний піт. Дихання поверх- неве, до 80/60 мм рт. ст., пульс – 120 уд/хв, слабкого наповнення. Яке ускладнення має місце у постраждалого?
Відповідь: травматичний шок ІІІ ст.
18. У приймальне відділення хірургічного стаціонару доставлено пацієнта з підозрою на розрив селезінки. Назвіть метод дослідження, що є най- більш інформативним для підтвердження діагнозу?
Відповідь: лапароцентез.
19. Хворий 52 років постраждав, коли у під’їзді будинку спрацював неві- домий вибуховий пристрій. У ділянці лівої поверхні шиї, в проекції m. Strernoqleudomastoideus спостерігаються три осколкових поранення діаметром 2 × 3 мм, з яких постійно поступає темна кров. Спостерігається різко виражений набряк лівої половини шиї, тут же відмічається гемато- ма, що постійно збільшується, непульсуюча. Визначте обсяг першої до- помоги.
Відповідь: накладання стисної пов'язки.

20
КОРОТКІ МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДО РОБОТИ СТУДЕНТІВ НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого ви- вчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студен- тів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований (тестовий) контроль початкового рівня підготовки студентів.
Після вивчення даної теми студенти повинні мати уявлення про травму, травматизм, травматичний шок, небезпеки і особливості клінічного перебігу різних видів травми; вміти надати допомогу травмованому.
Методика проведення заняття та організаційна структура заняття
Технологічна карта заняття
№ пор.
Етап заняття
Нав- чальний час, хв
Навчальні посібники
Місце проведення заняття
Засоби навчання
Оснащення
1 Визначення початкового рівня знань.
Постановка навчальних цілей та мотивація.
Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь:
1. Клінічні ознаки закритих і від- критих пошкоджень м'яких тканин, черепа, грудної клітки, живота
2. Об’єми надання першої медичної допомоги постраждалим з різнома- нітними травматичними ураженнями та способи їх транспортування.
3. Причини виникнення, клінічні ознаки, діагностика, лікування, профілактика травматичного шоку
45
Індивідуальне опитування, вирішення ситуаційних завдань
Таблиці: способи транспортування постраждалих.
Тести, ситуаційні завдання
Навчальна кімната
2 Вирішення навчальних завдань теми:
1. Вміти проводити диференційну діагностику закритих і відкритих пошкоджень м’яких тканин, черепа, грудної клітки, живота.
2. Проводити тимчасову зупинку кровотечі при відкритих травмах голови, шиї, грудної клітки.
3. Вміти надавати допомогу постра- ждалим з відкритим пневмотораксом.
4. Вміти організувати транспортуван- ня пораненого залежно від виду травматичного ушкодження.
25
Практичний тренінг.
Індивідуаль- ний контроль навичок
Хворі в хірургічному відділенні клініки.
Джут, закрутка, бинти
Хірургічне відділення

21
№ пор.
Етап заняття
Нав- чальний час, хв
Навчальні посібники
Місце проведення заняття
Засоби навчання
Оснащення
3 Визначення вихідного рівня сформо- ваності знань та вмінь. Підведення підсумків.
Контроль та корекція рівня профе- сійних вмінь та навичок.
Домашнє завдання (основна і додат- кова література за темою)
20
Тести.
Задачі
Тести.
Задачі.
"Короткі" методич- ні вказівки до роботи на практи- чному занятті
Навчальна кімната
ЗАПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ ЗНАНЬ
1. Визначення понять "травма", "травматизм", "полі травма". Кла- сифікація травм, травматизму. Основні термінологічні поняття, що харак- теризують травматологічну патологію.
2. Патогенетичні механізми, що виникають в організмі при травмі.
3. Загальні принципи обстеження травмованих.
4. Принципи і етапи надання допомоги травмованим.
5. Закриті ушкодження м'яких тканин (забій, розтягнення, розрив): класифікація, клінічна картина, діагностика, перша допомога і принципи лікування.
6. Синдром тривалого стиснення – клінічна картина, діагностика, перша допомога і принципи лікування.
7. Черепно-мозкова травма (струс, забій, стиснення головного моз- ку, переломи черепа): класифікація, клінічна картина, діагностика, перша допомога і принципи лікування.
8. Травма лицевого черепа: класифікація, клінічна картина, діагнос- тика, перша допомога і принципи лікування.
9. Визначення травми грудної клітки, класифікація, етіологія, пато- генетичні механізми. Діагностика торакальної травми. Життєнебезпечні прояви торакальної травми.
10. Клінічна картина травми грудної клітки (струс, забиття, стис- нення). Перша допомога, принципи лікування.
11. Пневмоторакс, його види, клінічна картина. Діагностика. Перша допомога і способи лікування.
12. Гемоторакс, клінічна картина. Діагностика. Перша допомога, лікування.
13. Переломи ребер. Діагностика. Перша допомога, способи лікування.
14. Визначення травми живота, класифікація, етіологічні та патогене- тичні особливості. Діагностичні заходи у потерпілих з абдомінальною травмою.
15. Синдром перитоніту – пошкодження порожнистого органа при травмі живота.

22 16. Синдром внутрішньої кровотечі – пошкодження паренхіматоз- ного органа при травмі живота.
17. Травма заочеревинного простору.
18. Засоби першої допомоги і принципи лікування при травмі чере- вної порожнини і заочеревинного простору.
19. Травматичний шок: етіологія, патогенез, діагностика, клінічний перебіг, перша допомога, принципи лікування.
ЛІТЕРАТУРА
1. Загальна хірургія: підручник / С. Д. Хіміч, М. Д. Желіба, І. Д. Ге- рич та ін. ; за ред. С. Д. Хіміча, М. Д. Желіби. – 3-є вид., перероб. і доп. –
Київ : ВСВ "Медицина", 2018. – 608 с.
2. Загальна хірургія: підручник / за ред. Я. С. Березницького,
М. П. Захараша, В. Г. Мішалова, В. О. Шідловського. – Вінніця : Нова
Книга, 2018. – 344 с.
3. Курс лекцій з загальної хірургії : навч.-метод. посібник /
О. І. Дронов, В. О. Сипливий, І. О. Ковальска та ін. – 2-е вид, допов. – Київ :
МВЦ "Медіаформ", 2011. – 487 с.
4. Оцінка важкості стану хірургічного хворого / В. О. Сипливий,
О. І. Дронов, К. В. Конь, Д. В. Євтушенко. – Київ : Майстерня книги,
2009. – 128 с.
5. Сборник тестов по общей хирургии : учеб. пособие / В. А. Сип- ливый, Г. Д. Петренко, А. Г. Гузь и др. – Харьков : ХНМУ, 2014. – 156 с.
6. Антибиотики и антибактериальная терапия в хирургии / В. А. Сип- ливый, А. И. Дронов, Е. В. Конь, Д. В. Евтушенко. – Киев, 2006. – 100 с.
7. Петров С. П. Общая хирургия / С. П. Петров. – Санкт-Петербург :
Изд-во "Лань", 1999. – 672 с.
8. Гребенев А. Л. Основы общего ухода за больными / А. Л. Гребе- нев, А. А. Шептулин. – Москва, 1991.
9. Загальна хірургія / за ред. С. П. Жученка, М. Д. Желіби, С. Д. Хі- міча. – Київ : Здоров'я, 1999. – 488 с.
10. Загальна хірургія : вибрані лекції / за ред. Б. І. Дмитрієва. –
Одеса, 1999.
11. Волколаков Я. В. Общая хирургия / Я. В. Волколаков. – Рига,
Медицина, 1989. – 617 с.

24
Навчальне видання
Закриті пошкодження м'яких тканин:
забій, струс, розрив. Клініка, діагностика
закритих пошкоджень м'яких тканин.
Перша медична допомога. Принципи лікування
Методичні вказівки
до практичних занять та самостійної роботи
студентів 3-го курсу II та IV медичних факультетів
з дисципліни "Загальна хірургія"
Упорядники
Сипливий Василь Олексійович
Гузь Анатолій Гаврилович
Доценко Володимир Васильович
Петренко Григорій Дмитрович
Петюнін Олексій Геннадійович
Грінченко Сергій Володимирович
Робак Всеволод Ігоревич
Євтушенко Дмитро Васильович
Курбатов Вадим Олексійович
Євтушенко Олександр Васильович
Відповідальний за випуск
В. О. Сипливий
Редактор Е. Є. Депрінда
Коректор Є. В. Рубцова
Комп'ютерна верстка О. Ю. Лавриненко
Формат А5. Ум. друк. арк. 1,5. Зам. № 20-339328.
______________________________________________________________
Редакційно-видавничий відділ
ХНМУ, пр. Науки, 4, м. Харків, 61022
izdatknmurio@gmail.com
Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавництв, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції серії ДК № 3242 від 18.07.2008 р.