Ім'я файлу: Історія_хвороби_4_курс.PDF
Розширення: pdf
Розмір: 486кб.
Дата: 26.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
istoriya-bolezni.pdf
Життя народу.doc
Комплекс вправ.docx

14
ДОДАТКИ
Особливості написання історії хвороби дитини з патологією дихальної системи
При з`ясуванні скарг звернути увагу на ознаки дихальної недостатності (утруднений вдих чи видих, у спокої чи при рухах); характер кашлю (сухий, вологий непродуктивний чи вологий продуктивний; частий, нечастий, нападоподібний, переважно нічний, ранковий, тощо); колір харкотиння ; дихання через ніс (вільне, утруднене на протязі дня, утруднене вночі); виділення з носових ходів (кількість, колір); біль у грудній клітині ( характер, локалізація, зв'язок із диханням, кашлем, іррадіація); відчуття стиснення за грудиною; напади ядухи; біль в горлі (при ковтанні, постійно); симптоми інтоксикації (порушення сну та апетиту, кволість, підвищення температури тіла).
В анамнезі життя відмічають перенесені респіраторні захворювання (частота, особливості перебігу та час виникнення ГРЗ, бронхітів, пневмоній).
З`ясовують алергологічний анамнез: умови виникнення (на фоні інфекції або в середовищі алергенів) та кількість перенесених бронхообструктивних синдромів, обструктивних ларингітів; алергічні реакції (висип, нежить, кашель) на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, побутові алергени, пилок рослин, тощо; алергічні та бронхолегеневі захворювання в родині.
Відмічають побутові умови, санітарний стан помешкання (пил, пліснява, тварини, паління, тощо).
При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за ступенем дихальної недостатності, вираженістю інтоксикаційного синдрому, проявами обструктивного, катарального та респіраторного синдромів.
Відмічають колір шкіри, наявність ціанозу, характер та локалізацію висипу, наявність кон`юнктивіту.
Описують лімфаденопатію (розміри в сантиметрах, консистенцію, болючість при пальпації, рухомість, спаяність лімфатичних вузлів) . Ретельно досліджують дихальну систему.
Оцінюють характер кашлю (поверхневий, глибокий, гавкаючий, спазматичний, сухий, вологий непродуктивний, вологий продуктивний), харкотиння (колір, домішки) та голос (дзвінкий, осиплий, афонія).
Визначають характер дихання (спокійне, вільне, шумне, утруднене, хрипляче, сопуче, клекочуче, стридор), глибину (поверхневе, глибоке), ритм (ритмічне, аритмічне), тип (грудний, черевний, змішаний) і частоту дихання (порівнюють з віковою нормою).
Характеризують задишку (експіраторна, інспіраторна; у спокої, при фізичному навантаженні; участь допоміжних м'язів; співвідношення ЧСС і ЧД). Визначають шумний свистючий видих, напад ядухи.
Оцінюють дихання через ніс (вільне, утруднене, відсутнє); виділення з носових ходів
(водянисті, серозні, слизові, слизово-гнійні, гнійні, серозно-кров’янисті; скудні, односторонні, двосторонні).
При огляді грудної клітки оцінюють форму, симетричність, патологічні зміни
(емфізематозна, воронкоподібна, рахітична, локальні зміни міжреберних проміжків). Визначають
її резистентність та болючість; симетричність голосового тремтіння; характер перкуторного звуку при порівняльній перкусії легень (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, укорочений, тупий)
із зазначенням локалізації змін; межі легень, висоту стояння верхівок, ширину полів Креніга, рухомість легеневих країв при топографічній перкусії.
Характеризують дихання при аускультації (везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне, ослаблене); локалізацію патологічного дихання; симетричність бронхофонії. Визначають характер хрипів: сухі (свистячі, дзижчачи); вологі (дрібно-, середньо-, крупноміхурцеві); звучні або незвучні; постійні або непостійні; розсіяні або локальні). Оцінюють крепітацію, шум тертя плеври.
План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г):
- біохімічний аналіз крові (білки, фракції, гострофазові показники, інше – за показаннями);
- РФА виявлення антигену вірусу в мазках – відбитках слизової оболонки зіва та носових ходів;

15
- морфологічне дослідження слизу з носових ходів та зіву, мокротиння;
- бактеріологічне дослідження слизу з носових ходів та зіву, мокротиння;
- серологічний метод ІФА для виявлення в крові специфічних антитіл класу IgM і IgG до антигенів вірусів (за показаннями);
- рентгенографію органів грудної клітки (при ускладненнях, атиповій клініці, затяжному перебігу, тощо);
- ЕКГ;
- спірографію;
- визначення ІgЕ загального та специфічних, скаріфікаційні алергопорби (для алергічних захворювань);
- бронхоскопію, КТ, тощо (за показаннями).
Призначають консультацію отоларинголога, стоматолога.
Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для гострого простого бронхіту патогномонічними будуть: гострий початок з симптомами ГРВІ; кашель; жорстке дихання; сухі (можливо, і крупно-, середньо- та дрібнопухірцеві незвучні) розсіяні непостійні хрипи; посилення легеневого малюнку, розширення та неструктурність коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітки.
Можлива диференціальна діагностика з вогнищевою бронхопневмонією, гострим трахеїтом, гострим обструктивним бронхітом. Діагноз сезонного алергічного риніту ставимо на підставі: скарг на чхання, свербіння в носових ходах, закладеність носа, слизові виділення з носових ходів; анамнестичних даних про зв`язок симптомів з цвітінням рослин, обтяженого алергологічного анамнезу; ознак кон`юнктивіту, риніту з характерною слизовою оболонкою; збільшення еозинофілів слизу з носових ходів, позитивних алергопроб. Можливо диференціювати з гострим інфекційним ринітом. Лівостороння вогнищева бронхопневмонія діагностується на підставі: кашлю; ознак дихальної недостатності; ознак інтоксикації (важливий симптом – гіпертермія); вкорочення перкуторного тону над лівою легенею (нечасто); звучних дрібноміхурцевих хрипів в лівій легені; лейкоцитозу із зсувом вліво лейкоцитарної формули; вогнищ пневмонічної інфільтрації в лівій легені на рентгенограмі органів грудної клітки.
Диференцюють, зазвичай, з гострим бронхітом, вогнищево-зливною бронхопневмонією. В лікуванні респіраторної патології вірусної етіології не застосовують антибактеріальні препарати.
При пневмоніях призначають ступеневу антибактеріальну терапію. Антигістамінні препарати використовують при ознаках алергічного захворювання у дитини. Режим та дієта при алергічному риніті, бронхіальній астмі повинні включати всі заходи щодо елімінації алергенів.
Особливості написання історії хвороби дитини раннього віку (з білково- енергетичною
недостатністю, рахітом, функціональними гастроінтестинальними розладами та іншими
захворюваннями)
При з`ясуванні скарг звернути увагу на емоційний тонус (неспокій, роздратованість); підвищену пітливість; порушення сну та апетиту; характер зригувань, блювоти та випорожнень. В анамнезі життя з'ясувати: від якої вагітності та пологів, чим закінчились попередні; перебіг вагітності (гестози, режим, харчування, шкідливі впливи, захворювання); перебіг пологів
(тривалість, ускладнення), характеристика новонародженого (час і характер першого крику, гестаційний вік, маса, довжина, час прикладання до грудей, особливості протікання фізіологічних та перехідних станів, захворювання); режим та характер вигодовування на першому році життя
(активність та тривалість смоктання при грудному вигодовування; назва та кількість штучних сумішей; час введення, систематичність та кількість соків, фруктових пюре, прикормів); динаміка зростання маси тіла та зросту по місяцях; динаміка розвитку статики та моторики по місяцях; ; чи проводилась профілактика рахіту (чим, дози, терміни); коли і як з`являлись зуби у дитини; хто і як доглядає за дитиною (тривалість прогулянок, тривалість сну, купання).

16
При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за ступенем дисфункції ЦНС, вираженістю диспептичного синдрому, кістковими деформаціями, порушенням вегетативного статусу; трофічними розладами; психомоторним та фізичним розвитком тощо.
Відмічають поведінку дитини (інтерес до оточення, активність, неспокій, переважання негативних емоцій, тощо); наявність тремору підборіддя та кінцівок, судомну готовність.
Оцінюють фізичний (маса тіла, довжина тіла, обвід голови, співвідношення маси до довжини тіла, індекс маси тіла) і психомоторний розвиток (зорово-орієнтувальні реакції, слухові орієнтувальні реакції, емоції та соціальну поведінку, рухи руки та дії з предметами, загальні рухи, підготовчі етапи розвитку розуміння мови та активної мови, навички та уміння – для дітей першого року життя; активну мову, сенсорний розвиток, гру та дію з предметами, рухи, навички – для дітей 1-3 років).
Відмічають товщину підшкірно-жирової складки на окремих ділянках; вологість та еластичність шкіри; тургор тканин, ознаки трофічних розладів (блідість та сухість шкіри, ламкість та тусклість волосся, зміни нігтів); тонус м`язів; симетричність кісток; величину та форму голови, наявність краніотабесу, малого тім`ячка; стан швів черепа; розміри, стан кісткових країв та м`яких тканин, випинання, западання великого тім`ячка; форму грудної клітки (конічна, циліндрична, плоска, «куряча», воронкоподібна); наявність “рахітичних чоток”, гарісонової борозни,
“браслеток”, “нитків перлів”; скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) і викривлення кінцівок
(О-подібне, Х-подібне, шаблеподібне); наявність деформацій кісток таза; зміни суглобів; конфігурацію живота (форма, здуття, випинання, западання), його участь в акті дихання, видиму перистальтику; перкуторний звук, напруження стінки живота та болючість при пальпації живота; перистальтику кишечнику при аускультації; розміри, край, консистенцію та чутливість печінки; розміри, рухливість, чутливість, акустичні явища при глибокій пальпації кишок; стан ануса; характер випорожнень (консистенція, об’єм, колір, запах, патологічні домішки, частота); характер блювотних мас (об’єм , колір, запах, патологічні домішки, частота).
План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г):
- біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; печінкові проби; при гіповітамінозі «Д» - іонізований кальцій, фосфор, лужна форфатаза, кальцитонін, кальцидіол, паратгормон, інше – за показаннями);
- імунограму (за показаннями);
- пробу Сулковича (при гіповітамінозі «Д») ;
- копрограму;
- аналіз калу на дисбактеріоз;
- рентгенографію кісток кінцівок, грудної клітки (при гіповітамінозі «Д»);
- ЕКГ;
- УЗД органів черевної порожнини;
- ЕФГДС (за показаннями);
- ректороманоскопію та колоноскопію (за показаннями);
- морфологічне дослідження біоптата слизової оболонки кишківника.
Призначають консультацію невролога, отоларинголога. Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах.
Наприклад, для діагностики рахіту мають значення анамнестичні дані про недоношеність; вигодовування коров`ячим молоком; дефіцит кальцію, фосфатів та вітаміну «Д» в їжі; захворювання кишківника, нирок, печінки; відсутність профілактичних заходів; початок клінічних проявів з 2- го – 3-го місяця життя. Патогномонічними синдромами є: вегетативні порушення
(пітливість, неспокій, порушення сну та апетиту), зміни кісткової системи, функціональні порушення з боку інших систем. Лабораторна діагностика: підвищення рівня лужної фосфатази, зниження рівня 28 іонізованого кальцію та рівня фосфатів крові. Диференціюють ступені тяжкості, перебіг та клінічні варіанти рахіту. Легкий рахіт характеризується вегетативними порушеннями та незначними змінами кісткової системи (краніотабес, сплощення та асиметрія потилиці, лобні та тім’яні бугри). Середня ступінь тяжкості рахіту діагностується на підставі

17 ураження кісток у 2-х чи 3-х відділах скелету, анемії, гіпотонії м’язів, збільшення печінки та селезінки, змін нервової системи. Тяжкому рахіту притаманні значні порушення нервової, кісткової та інших систем. При кальційпенічному варіанті рахіту відбувається більш виражене зниження кальцію крові, спостерігається гострий перебіг, що супроводжується процесами кісткової остеомаляції та підвищеною збудливістю. Зниження рівня фосфатів крові переважає при фосфорпенічному варіанті, для якого характерний підгострий перебіг, та процеси остеоїдної гіперплазії, загальмованість, гіпотонія.
Діагностика функціональних гастроінтестинальних розладів повинна відповідати Римським критеріям ІІІ. Наприклад, діагноз функціональної діареї базується на даних про зв`язок симптомів з порушенням харчування або психоемоційним навантаженням; диспепсичних симптомах (нападоподібні нетривалі болі або дискомфорт в бокових та нижніх відділах живота, часті рідкі, кашкоподібні або гетерогенні випорожнення, можливо чергування з закрепом, без збільшення об`єму та патологічних домішок; здуття та бурчання живота, метеоризм, болючість при пальпації сигми або інших відділів товстого кишечнику); відсутність органічних, метаболічних, неопластичних захворювань. Диференціювати можливо з кишковою колькою, синдромом мальабсорбції. В лікуванні ретельно описати режимні моменти (санітарно-гігієнічний, створення сприятливого мікроклімату). Складають меню з розрахунком нутрієнтів та калорійності (для дитини з білково-енергетичною недостатністю – на всі періоди трьохфазного харчування).
Особливості написання історії хвороби дитини з патологією сечової системи
При з`ясуванні скарг звернути увагу на симптоми інтоксикації, біль в попереку або череві , пастозність та набряки, порушення сечовипускання (болючість, збільшення частоти, імперативні позиви), зміни кольору сечі. В анамнезі хвороби з`ясовують перенесені за 2-3 тижні вірусні та бактеріальні захворювання, вакцинацію, переохолодження. В анамнезі життя відмічають захворювання сечової системи, розлади сечовипускання та патологічні зміни в аналізах сечі протягом життя.
При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за вираженістю інтоксикаційного синдрому, ступенем ниркової недостатності, набряковим та гіпертензійним синдромами, вираженістю сечового синдрому. Відмічають діурез, динаміку маси тіла та артеріального тиску протягом доби; наявність пастозності та набряків (їх локалізацію та характер). Ретельно досліджують сечову систему: огляд зовнішніх статевих органів; випинання над лобком, у ділянці нирок; болючість при поколочуванні над лобком; симптом Пастернацького; глибока пальпація нирок. Оцінюють сечовипускання. План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень
(загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г):
- нітритний тест та бакзасів сечі;
- мазок з зовнішніх статевих органів у дівчаток;
- аналіз сечі за Нечипоренком;
- аналіз сечі за Зимницьким;
- біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; креатинін, сечовина, електроліти, холестерин, ліпіди);
- пробу Реберга;
- визначення титру комплементу С3, антистрептококових антитіл, циркулюючих імунних комплексів (за показаннями);
- визначення гематокриту, коагулограма (за показаннями);
- визначення показників ацидо- та амоніогенезу (за показаннями);
- визначення рівня b2-мікроглобуліну (за показаннями);
- УЗД нирок;
- ЕКГ;
- цистоскопію (за показаннями);
- мікційну цистографію, екскреторна урографія (за показаннями);

18
- радіоізотопні дослідження органів сечової системи (за показаннями); - біопсію нирок
(за показаннями).
Дитину консультує окуліст, отоларинголог. Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах.
Наприклад, для діагностики циститу такими симптомами будуть: біль при сечовипусканні, часті сечовипускання, лейкоцитурія, бактеріурія (більше 1000 мікробних тіл/ мл), еритроцитурія.
Гострим вважається цистит, який виник вперше і триває менше 3 місяців. В діагнозі відмічають ускладнення.
Можливо диференціювати з іншими інфекціями сечових шляхів, з нефротичним синдромом, нефротичним синдромом з гіпертензією та гематурією. В лікуванні ускладнених піелонефритів використовують ступеневу антибактеріальну терапію; при неускладнених – пероральне застосування антибактеріальних препаратів. При інфекціях сечових шляхів призначають подальше профілактичне лікування. Для лікування гострих гломерулонефритів з нефритичним синдромом потрібна базисна (режим, дієта, антибактеріальні препарати) та симптоматична терапія
(гіпотензивні та сечогонні засоби). Для лікування нефротичного синдрому призначають (за звичай, нефрологи) патогенетичну терапію (необхідно перерахувати можливі варіанти імуносупресивної терапії); як варіант, пропонується схема лікування преднізолоном; перераховуються профілактичні та лікувальні заходи стосовно ускладнень імуносупресивної терапії.
Особливості написання історії хвороби дитини з патологією травної системи
При з`ясуванні скарг звернути увагу на характер абдомінального синдрому (локалізація; зв`язок з їжею, психічними та фізичними факторами; тривалість, тощо); диспепсичні симптоми
(нудота, блювота, печія, відрижка, апетит, випорожнення); антено-вегетативний синдром
(втомлюваність, емоційна лабільність, працездатність, пітливість, головний біль, тощо); симптоми
інтоксикації (блідість, кволість, порушення сну, гіпертермія).
В анамнезі хвороби з`ясовують тривалість та періодичність скарг.
В анамнезі життя відмічають перенесені захворювання та розлади органів травного тракту протягом життя, спадкову схильність, соціально- побутові умови (у т. ч. психо-емоційні навантаження), з`ясовують характер та режим харчування.
При об`єктивному обстеженні оцінюють тяжкість стану за вираженістю диспепсичних розладів, порушень трофіки та інтоксикаційного синдрому, наявністю органічних уражень та ускладнень. Звертають увагу на колір шкіри та слизових оболонок; наявність висипу; підшкірні вени, кили; вологість та еластичність шкіри; тургор тканин, зміни волосся та нігтів; оцінюють фізичний розвиток та стан вегетативної нервової системи (пітливість, температура, стан зіниць, пульс, АТ, вегетативні пароксизми, дермографізм та інше).
Визначають розміри та конфігурацію живота, участь його в акті дихання; характер перкуторного звуку в різних ділянках живота.
При пальпації живота відмічають напруження м'язів черевної стінки; болючість в епігастрії, пілородуоденальній ділянці, точках Кера, Дежардена, Кача, Мейо-Робсона, симптом Щоткіна-
Блюмберга; стан сліпої і сигмоподібної кишок та інших відділів кишечнику.
При пальпації печінки визначають локалізацію нижнього краю, його форму, консистенцію, характер та болючість. Перевіряють симптоми жовчного міхура: Ортнера, Лепіне, Мерфі,
Георгієвського-Мюссі.
Оцінюють стан ануса та характеризують випорожнення.
План обстеження хворого, крім загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на я/г):
- біохімічний аналіз крові (білки, фракції; гострофазові показники; білірубін, АЛТ, АСТ, тимолову пробу, холестерин, лужну фосфатазу, інше – за показаннями);
- імунограму (за показаннями);
- копрограму;
- визначення еластази калу ( за показаннями);

19
- аналіз калу на дисбактеріоз;
- реакцію Грегерсена;
- бактеріологічне дослідження калу (за показаннями);
- УЗД органів черевної порожнини (у т.ч. з жовчогінним сніданком);
- ЕФГДС, морфологічне дослідження біоптату слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки (за показаннями);
- діагностика хелікобактеріозу (у біоптаті, дихальний тест, титр антитіл);
- рН-метрію, манометрію сфінктерів (за показаннями);
- ЕКГ;
- ректороманоскопію та колоноскопію з морфологічним дослідженням біоптату слизової оболонки кишечнику (за показаннями);
- рентгенологічні та радіоізотопні дослідження органів травної системи (за показаннями); -
ірігографію і електроколонографію.
Дитину консультує невролог (психотерапевт – за показаннями), отоларинголог.
Обґрунтування діагнозу базується на патогномонічних симптомах і синдромах. Наприклад, для діагностики гастроезофагального рефлюксу такими симптомами будуть: періодичний біль за грудиною та печія, затримка їжі після ковтання, нудота, зригування, блювота (на протязі 3-х місяців і більше); зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера; періодичне зниження показників pH у стравоході; візуальне визначення рефлюкса при ФГДС.
Для дифдіагностики з рефлюкс-езофагітом необхідно морфологічне дослідженні біоптату слизової оболонки стравоходу. Для синдрому подразненого кишківника патогномонічними будуть: болі (дискомфорт) в нижніх ділянках черева , що супроводжуються порушенням дефекації, частоти (частіше 3-х разів на день або рідше 3-х разів на тиждень) і характеру випорожнень (рідкий, твердий, гетерогенний, без патологічних домішок), метеоризмом; тривалість постійних або періодичних симптомів - 3 місяці і більше; при обстеженні виявляють симптоми вегетативної дисфункції, болючість і бурчання по ходу товстого кишечника, особливо в ділянці попереково-ободової і сигмовидной кишок; при ендоскопічному і морфологічному дослідженні – відсутність органічної патології. Можлива дифдіагностика з функціональною диспепсією, хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом, синдромом мальабсорбції. В лікуванні важливі режимні моменти (прийом їжі, прогулянки, сон, руховий режим); поведінка після прийому їжі; санітарно-гігієнічний режим; нормалізація психологічного клімату. Необхідно перерахувати продукти та страви, які можна вживати хворій дитині; запропонувати варіант меню.
Медикаментозна терапія функціональних захворювань не повинна складатися з багатьох пероральних препаратів (оптимально – не більше 3). Обов’язкова лікувальна фізкультура. Для ерадикації хелікобактеру при ерозивно-виразкових процесах використовують трьохкомпонентну
(можливо, двохкомпонентну) терапію.

1   2   3   4

скачати