Методичні вказівки для індивідуальної самостійної роботи студентів до курації хворих та написанню історії хвороби з педіатрії Львів 2016 сторінка 2

10 клонічні), наявність тризму.
Хода: нормальна, хитка, атаксична, паралітична.
Стійкість в позі Ромберга (ускладнена поза Ромберга). Ністагм (горизонтальний, 12 вертикальний, ротаторний, крупно-або мілко розмашистий, правобічний, лівобічний). Девіація язику. Тремор повік при закритих очах. Тремор кінчика язика. Пальце-носова проба. Зіниці: рівномірність їх розширення, реакція на світло. Симетричність обличчя, його складок. Артикуляція. Рефлекси: сухожильні, черевні, кон'юнктивальні, глоткові, шкірні. Наявність патологічних рефлексів.
Наявність парезів та паралічів (їх локалізація та вид). Дермографізм. Чутливість шкіри: понижена, підвищена (тактильна, больова, термічна). Менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзінського верхній, середній, нижній, симптом Лесажа тощо).
Шкіра, підшкірно-жирова клітковина, слизові оболонки, слинні залози, лімфатичні вузли.
Шкіра: колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, мармуровість, ціаноз), еластичність, вологість (підвищена, шкіра суха), висипи, крововиливи, пігментація, (кількість, розміри, локалізація), свербіння, рубці, розчухи, геморагії, судинні зірочки. Вологість і тургор шкіри. Волосся (ламкість волосся, дифузне або вогнищеве облисіння). Нігті (вигляд, колір, стоншення, потовщення, посмугованість, крихкість, злущування, еластичність).
Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік), колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, жовтий, червоний), наявність висипу (енантеми), крововиливів, нальотів, їх локалізація, характер.
Підшкірно-жировий шар: ступінь розвитку, характер розподілу, кахексія. Наявність набряків, їх локалізація, поширеність, консистенція, пастозність. Наявність крепітації (при підшкірній емфіземі).
Слинні залози. Визначити наявність збільшення і болючості в області привушних, підщелепних та під’язикової слинних залоз, зміни кольору шкіри над ними, консистенцію їх, наявність флуктуації.
Лімфатичні вузли, якщо пальпуються: локалізація (потиличні, привушні, підщелепні, передні та латеральні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні, підколінні), величина, форма, консистенція, болісність, рухливість, спаяність із навколишніми тканинами, шкірою і між собою, стан шкіри над ними.
Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язів: хороший, помірний, слабкий. Тонус м'язів, болючість при пальпації або рухах. Наявність атрофії, гіпертрофії і ущільнень. Кістково- суглобова система. Симетричність кісток, кінцівок. Визначення величини і форми голови, краніотабес, велике тім`ячко (його розмір, стан кісткових країв та м`яких тканин, випинання, западення). Форма грудної клітки (конічна, циліндрична плоска), “рахітичні чотки”, Гарісонова борозна, “браслетки”, “нитки перлів”, скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) і викривлення кінцівок (О-подібне, Х-подібне, шаблеподібне), “барабанні палички”, плоскостопість. Деформація кісток, болісність при натискуванні, вистукуванні. Наявність деформацій кісток таза. Конфігурація
13 суглобів, набряклість, контрактури, анкілози. Об'єм активних і пасивних рухів (у повному обсязі, обмежені, ступінь обмеження), болісність при рухах.
Система органів дихання. Визначають характер (спокійне, вільне, шумне, утруднене, хрипляче, сопуче, клокочуще та стридорозне) дихання, глибину (поверхневе та глибоке), ритм
(ритмічне, аритмічне, дихання Біота, Чейна-Стокса, Грокко-Фругоні), тип (грудний, черевний, змішаний) і частоту дихання та порівнюють з віковою нормою. При патології у дітей може зустрічатись сповільнене дихання (брадипное) та прискорене (тахіпное), а також прискорене і утруднене дихання (задишка - диспное). При наявності задишки визначають її характер
(інспіраторна, експіраторна та змішана), ступінь прояву і участь допоміжних м'язів в акті дихання.
Больові відчуття в грудях. Локалізація болю і його характер (гострий, тупий). Зв'язок болю з
інтенсивністю руху, фізичної напруги, глибини дихання або кашлю. Ніс: дихання вільне, утруднене, відсутнє.
Виділення з носа: кількість і характер (водянистий, серозний, слизовий, слизово-гнійний, гнійний, серозно-кров’янистий, кров'яний) та дво- чи односторонні. Голос: гучний, чистий, осиплий, хриплий, тихий, афонія. Огляд грудної клітки: статичний - форма нормальна (з описанням ознак, що відповідають нормостенічному, астенічному чи гіперстенічному типу) або

11 патологічна
(емфізематозна, рахітична,
“куряча”, воронкоподібна, тощо); симетричність обох половин грудної клітки, положення ключиць, лопаток, хребта, міжреберних проміжків; розширення вен на грудній клітці. Динамічний - симетричність рухів грудної клітки під час дихання, участь допоміжних м'язів у диханні, тип дихання (грудний, черевний, змішаний).
Пальпація. Резистентність, болючість на різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і міжреберних проміжках, визначають також наявність згладження, розширення та випинання міжреберних проміжків. Еластичність грудної клітки, товщина шкірної складки з обох боків на рівні кутів лопаток, відчуття шуму тертя плеври. Визначення голосового тремтіння
(симетричність, підсилення, ослаблення, локалізація виявлених змін). Порівняльна перкусія легень: характер перкуторного звуку (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, укорочений, тупий) із зазначенням локалізації. Топографічна перкусія легень. Визначення висоти стояння верхівок спереду і позаду, ширини полів Креніга справа і зліва, нижньої межі легень по серединноключичній лінії справа, середнім пахвовим, лопатковим та паравертебральним лініям з обох боків. Активна екскурсія легень справа і зліва по середній або задній пахвовій лінії.
Порівняльна аускультація над ключицями, під ключицями, в підпахвових ділянках, вище лопаток. Характер дихальних шумів: везикулярне дихання і його різновиди (ослаблене, підсилене, пуерильне, жорстке та сакадоване), бронхіальне 14 дихання та його відтінки (амфоричне, металічне). Ослаблення чи відсутність дихальних шумів, локалізація. Хрипи: локалізація, їх
ідентифікація. Сухі хрипи (свистячі, тріскучі, дзижчачі). Вологі хрипи (дрібно-, середньо-, великопухирчасті), їх звучність, місця вислуховування; крепітація. Шум тертя плеври з зазначенням локалізації. Бронхофонія (ослаблена, однакова з обох боків, підсилена). Серцево- судинна система. Пульсація сонних артерій, випинання і пульсація шийних вен, венозна сітка, серцевий поштовх, серцевий горб, пульсація в ділянці епігастрію, верхівковий поштовх
(локалізація, сила, площа), “котяче муркотіння”. Пульс на променевій артерії: частота; дихально- пульсовий коефіцієнт; ритмічність (ритмічний, аритмічний, яка аритмія); величина (середній, великий чи високий, малий, ниткоподібний), однаковий чи різний на обох руках; напруження
(твердий, м`який, середній); форма і характер (нормальний, швидкий, повільний, дикротичний) наповнення; швидкість; дефіцит пульсу; синхронність на обох руках. Пульс на стегнових та задньо- тильних артеріях стопи.
Перкусія. Межі відносної серцевої тупості (права, верхня, ліва). Розміри поперечника відносної тупості серця. Межі абсолютної тупості серця. Ширина судинного пучка. Аускультація серця. Ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний). Частота серцевих скорочень за 1 хвилину. Тони, їх звучність на всіх точках аускультації. Акценти, розщеплення, роздвоєння тонів, додаткові тони (ритм “галопу”, ритм “перепела”), аускультативні феномени. Шуми, їх відношення до фаз серцевої діяльності, локалізація, найбільша інтенсивність, провідність, характер, сила, тембр, тривалість. Зміни шумів залежно від фаз дихання, положення хворого, навантаження. Шум тертя перикарда, його локалізація, тривалість.
Вимірювання артеріального тиску на плечовій та стегновій артерії аускультативним способом. Максимальний, мінімальний, пульсовий тиск. Функціональні серцеві проби (Штанге,
Генча, Шалкова, Мартіні) у дітей старше 5 років.
Органи травлення. Губи: колір, вологість, висипання, виразки, тріщини. Рот: запах, колір слизових оболонок, наявність молочниці, гіперемії, плям Бельського-Філатова-Копліка, афт, виразок, крововиливів. Язик: колір, вологість чи сухість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів. Зуби: молочні, постійні (зубна формула), наявність карієсу в них.
Ясна: колір, набухання, розпушення, кровоточивість, виразки, гнійні виділення. М'яке і тверде піднебіння – колір, при гіперемії (її яскравість, відтінки, розлитисть або обмеженість), наліт та його характер, геморагії, виразки, набряк. Язичок: гіперемований, набряклий, рухливість його і піднебінної завіски. Мигдалики в нормі або гіпертрофовані, відсутні, наліт (крошкуваті, фібринозний, некротичний, острівчатий, суцільний, розповсюджується чи ні за межі мигдаликів), наявність гнійних фолікулів, абсцесів, виразок. Задня стінка глотки: гіперемія, ціаноз, зернистість, наліт та його характер. Запах з рота: смердючий, солодкуватий, ацетону, тощо. Огляд живота
(обстеження хворого у вертикальному та горизонтальному положеннях). Конфігурація живота:

12 звичайна, випинання
(рівномірне, нерівномірне, локальне), наявність метеоризму (вказати його ступінь), втягнутий живіт, участь його в акті дихання, видима перистальтика і антиперистальтика. Наявність розширених підшкірних вен, кил (пахової, пупкової, стегнової, білої лінії живота), інфільтрату, інвагінату, болю. Стан пупка (у новонароджених - гіперемія, мокнуття, нагноєння). Гіперпігментація шкіри. Рубці. Висипання.
Перкусія живота. Характер перкуторного звуку в різних ділянках живота. Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень. Поверхнева орієнтовна пальпація. Напруження м'язів черевної стінки, локалізація напруження. Болючість, зона гіперестезії. Очеревинний симптом Щоткіна-Блюмберга. Розходження прямих м'язів живота, кила, пухлини. Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим- Стражеско.
Пальпація кишок: сигмоподібної, сліпої, червоподібного відростка, поперечно-ободової, кінцевого відділу клубової, висхідного і низхідного відділів товстої кишки. Визначають ширину кожного відрізка, форму, контури, рухливість, болючість і ті акустичні явища, які виникають при пальпації. Шлунок. Визначення нижньої межі, пальпація великої кривизни, пілоричного відділу шлунку. Больові точки. Печінка. Видиме збільшення печінки, її пульсація. Визначення шляхом перкусії верхньої і нижньої меж печінкової тупості за правою середньоключичною, серединною і косою лініях. Розміри печінки за Курловим у сантиметрах. Пальпація печінки: властивості краю
(гострий, закруглений, нерівний, болючий, безболісний), консистенція (м’яка, еластична, щільна, тверда), і поверхні у випадках збільшення органа (гладка, зерниста, горбиста), болючість.
Жовчний міхур. Пальпація і постукування ділянки проекції жовчного міхура. Симптоми Керра,
Мерфі, Лепіне, Ортнера, Георгієвського-Мюссі, Боаса.
Підшлункова залоза. Болючість у зонах проекції (точка Дежардена, Мейо-Робсона, Керте,
Кача).
Селезінка. наявність болю в лівому підребер'ї (тупий, гострий).
Перкусія: повздовжній і поперечний розміри у сантиметрах. Пальпація, властивості краю, болючість, консистенція (м'яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста). Стан ануса (тріщина, зіяння, випадіння прямої кишки).
Випорожнення: характер (оформлений, рідкий, кашкоподібний), об’єм (рясний, мізерний), колір, запах, консистенція, патологічні домішки.
Сечостатева система. Огляд поперекової ділянки: гіперемія шкіри, згладжування контурів, випинання ділянки нирок, пальпація нирок (у горизонтальному і вертикальному положеннях хворої дитини), їх рухливість. Больові точки. Симптом Пастернацького. Пальпація і перкусія сечового міхура. Частота і характеристика сечовипускань (болісність, нетримання). Сеча
(зовнішні ознаки – об’єм, колір, прозорість, слиз, осад, гній). Стан мошонки, яєчок та статевого члена у хлопчиків. Розвиток статевих органів у дівчаток. Біологічна зрілість (статева формула: Ма,
Ах, Р, Ме, F).
Ендокринна система. Порушення зросту (гігантизм, нанізм, гіпостатура) і маси тіла
(гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння), розподіл підшкірного жирового шару, стрії. Стан щитовидної залози (розмір, поверхня, консистенція, рухливість, болючість), екзофтальм, ширина очних щілин, блиск очей, дрібний тремор пальців рук, симптом Грефе, симптом Мебіуса.
11. Попередній діагноз (основний та його ускладнення, супутній)
Згідно з сучасною класифікацією.
12. План обстеження ( складений з метою підтвердження попереднього діагнозу). До історії хвороби вносяться результати всіх лабораторних, інструментальних досліджень, консультативні висновки лікарів вузьких спеціальностей (ЛОР, невролог, ортопед, хірург, офтальмолог та інш.) у динаміці. Лікарем-куратором проводиться трактування кожного з результатів лабораторно-
інструментальних досліджень.
13. Щоденники під час курації.
Динаміка стану хворого мінімум двічі за час курації.

13
14. Результати лабораторних, інструментальних та додаткових досліджень.
Виписати з історії хвороби у хронологічному порядку. Дати інтерпретацію кожного дослідження. Зробити висновки, підкресливши патологічні відхилення, які будуть використані у клінічному діагнозі.
15. Обгрунтування клінічного діагнозу
1) скарги
2) дані анамнезу
3) дані об`єктивного обстеження
4) дані додаткових обстежень, на підставі яких ставиться клінічний діагноз.
Завершити повним формулюванням діагнозу основного захворювання, вказати ступінь важкості, період захворювання, перебіг та ступінь функціональної недостатності.
16. Диференційний діагноз основного захворювання з подібними патологіями.
Проводиться лише за основним діагнозом.
Перерахувати спільні ( які дозволяють запідозрити дане захворювання) та відмінні ( які заперечують дане захворювання) ознаки.
Провести диференціацію не менше, ніж з двома-трьома іншими захворюваннями.
17. Принципи лікування.
Лікування даного захворювання. Скласти план лікування. Виписати рецепти латинською мовою. В плані вказати режим, дієту та медикаментозну терапію. Вміти обгрунтувати призначене лікування.
Дієта для хворого описується детально ( вказати номер дієти та склад їжі).
Визначається режим (ліжковий, суворий ліжковий, палатний).
Медикаментозне лікування, крім обгрунтування, потребує точного дозування, кратності прийому, тривалості призначення.

1 2 3 4

скачати