Тема №9. Інтегроване ведення пацієнтів з підозрою на інфекційні захворювання (діагностика, диференційна діагностика, маршрут пацієнта). ВІЛ/СНІД: епідеміологія, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілактика. Скринінг на ВІЛ-інфекцію у практиці лікаря ЗП-СМ. Менеджмент опортуністичних інфекцій при СНІД.
Тема №10. Невідкладна допомога при сепсисі та шоках (дегідратаційному, інфекційно-токсичному та ін.). Невідкладна допомога хворим із печінковою та нирковою недостатністю. Невідкладна допомога хворим на анафілаксію. Імунопрофілактика інфекційних хвороб.
Актуальність: Проблема ВІЛ-інфекції понад 30 років залишається актуальною для світової спільноти, масштаби поширення вірусу імунодефіциту людини набули глобального характеру і постають реальною загрозою соціально-економічному розвитку більшості країн світу. ВІЛ-інфекція продовжує посідати провідне місце серед проблем охорони здоров’я багатьох країн світу. Принципові відмінності цієї інфекції обумовлені надзвичайною складністю структури епідемічного процесу і багатофакторністю його розвитку. На сьогодні Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) характеризують ситуацію з ВІЛ-інфекцією у світі як пандемію, що має катастрофічні демографічні наслідки. Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні є однією з найтяжчих серед країн Східної Європи та Співдружності Незалежних Держав (СНД). Сучасний стан розвитку епідемічного процесу ВІЛ-інфекції у країні характеризується широким поширенням ВІЛ серед різних контингентів населення, в першу чергу серед осіб, які відносяться до груп високого ризику інфікування; нерівномірним поширенням ВІЛ-інфекції за адміністративними територіями України; зміною домінуючих шляхів передачі ВІЛ; переважним ураженням осіб працездатного віку. За період 1987-2015 рр. в Україні офіційно зареєстровано 280 358 випадків ВІЛінфекції серед громадян України, у тому числі 84 045 випадків захворювання в стадії СНІД та 38 457 випадків смерті від захворювання у стадії СНІД. Станом на 01.01.2016 р. під медичним наглядом у закладах охорони здоров’я перебувало 126 604 громадянина України (297,2 на 100 000 населення), з них 34 016 – у стадії СНІД (79,8 на 100 000 населення). У віковій структурі нових випадків ВІЛ-інфекції переважають особи віком 25-49 років, частка яких залишається на однаковому рівні (з 2011 р. до 2015 р.: 66,3%, 65,9%, 67,0%, 66,5, 66,4% відповідно). У статевій структурі нових випадків ВІЛ-інфекції переважають чоловіки, питома вага яких практично не змінюється (з 2011 р. до 2015 р.: 54,5%, 55,3%, 55,3%, 55,8%, 56,8%, відповідно). Особливістю вітчизняної системи охорони здоров’я є чітка система нагляду за перебігом вагітності та надання послуг з питань охорони репродуктивного здоров‘я. Вважається, що рівень інфікованості ВІЛ серед жінок, які відвідують жіночі консультації з приводу вагітності, достатньо реально відображає рівень інфікованості ВІЛ і тенденції розвитку епідемії серед загального населення. Окрім цього, означена група жінок складає репрезентативну групу вибірки для проведення аналізу епідемічної ситуації серед сексуально активної частини населення (UNAIDS/WHO, 2000). За останні роки (2011-2015 рр.) в Україні спостерігається позитивна тенденція до зниження рівня поширеності ВІЛ серед вагітних за результатами первинного тестування (код 109.1): 0,47%, 0,45%, 0,39%, 0,36%, 0,33% відповідно, що прямо корелює з динамікою реєстрації нових випадків ВІЛ-інфекції серед вагітних. Тим не менш, у 2015 р., вищі, ніж середні, рівні поширеності ВІЛ серед вагітних за кодом 109.1 спостерігалися у Донецькій (0,77%), Одеській (0,73%), Кіровоградській (0,73%), Миколаївській (0,67%), Дніпропетровській (0,66%), Київській (0,50%) областях. Крім того, 29 ВІЛ-позитивних вагітних мали ВІЛ-негативні результати першого тестування на ВІЛ-інфекцію та були виявлені при повторному обстежені за кодом 109.2. Отже, на сьогодні в Україні актуальним залишаються питання щодо посилення профілактичних заходів щодо попередження інфікування ВІЛ жінок під час вагітності, яке, як правило, призводить до високого рівня передачі ВІЛ від матері до дитини. Зміна домінуючих шляхів передачі ВІЛ в Україні також вказує на потенційну загрозу ВІЛ-інфекції для жінок. Основним шляхом передачі ВІЛ в Україні, з 1995 до 2007 р. включно, був парентеральний, переважно через введення наркотичних речовин ін’єкційним шляхом. У 2008 р. вперше, починаючи з 1995 р., відбулася зміна частки шляхів передачі з перевагою статевого шляху над парентеральним. З урахуванням рівнів передачі ВІЛ від 11 матері до дитини, частка осіб, які були інфіковані статевим шляхом, зросла з 60,1% у 2011 р. до 72,5% у 2015 р. Зростання гетеросексуального шляху передачі та кількості ВІЛ-інфікованих жінок дітородного віку спричинило поступове збільшення кількості дітей, народжених ВІЛінфікованими матерями. В останні роки щорічно реєструється близько 4 000 випадків народження дітей ВІЛ-інфікованими жінками, частка яких серед вперше зареєстрованих ВІЛ-інфікованих пацієнтів у 2015 р. складала 18,7%. І хоча в країні спостерігається прогрес у профілактиці передачі ВІЛ від матері до дитини, загальна кількість дітей з підтвердженим ВІЛ-позитивним статусом продовжує зростати. Станом на 01.01.2016 р. під медичним наглядом перебувало 2 857 дітей, у яких діагноз ВІЛ-інфекції підтверджено, у тому числі 794 дитини у стадії СНІД та 5 683 дітей – у стадії підтвердження статусу щодо ВІЛ-інфекції. Починаючи з 2003 р., рівень охоплення послугами добровільного консультування та тестування на наявність ВІЛ-інфекції серед вагітних жінок постійно перевищує 95%. Рівень охоплення профілактичним антиретровірусним лікуванням жінок, у яких під час вагітності було діагностовано ВІЛ-інфекцію, збільшився з 9% у 1999 р. до 95% у 2015 р. Результатом цієї діяльності стало суттєве, більше ніж у 7 разів, зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини: з 27,8% у 2001 р. (дані базового когортного дослідження) до 3,85% у 2013 р. (форма звітності №63-1). Проте, за статистичними даними, рівень передачі ВІЛ від матері до дитини у групі вагітних-споживачів ін`єкційних наркотиків у 2013 р. становив 6,9%. Наведені дані спонукають до інтенсифікації вітчизняних заходів для досягнення зобов’язань Політичної декларації з ВІЛ/СНІДу 2011 р. щодо виключення передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні, а також зумовлює необхідність впровадження інтегрованого підходу до надання профілактичних заходів програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини вагітним жінкам цієї групи ризику, що включає крім суто медичних інтервенцій також посилення компоненту соціального супроводу та заходів програм зниження шкоди та замісної підтримуючої терапії.
Лікарям ЗП-СМ є важливим розпізнавати невідкладні стани у клініці дитячих інфекційних хвороб та забезпечувати адекватний їх менеджмент відповідно до чинних нормативно-правових документів.
Знати:
етіологічні чинники інфекційних захворювань та їх особливості, які можуть відігравати важливу роль у розвитку захворювання та впливати на його перебіг;
ланки епідемічного процесу: джерело зараження, механізми передачі, можливості поширення в окремих вікових групах, дитячих колективах;
основні патогенетичні механізми розвитку основних симптомів при інфекційних хворобах у дітей;
основні синдроми при інфекційних захворюваннях;
основні методи діагностики, які слід застосовувати для верифікації діагнозу інфекційних хвороб у дітей;
основні принципи лікування інфекційних хвороб;
методи профілактики інфекційних захворювань.
Вміти:
Оволодіти навичками збору анамнезу хвороби;
Оволодіти методиками обстеження пацієнта з інфекційним захворюванням;
Вміти виділити відповідні симптоми (або синдроми), що характеризують інфекційне захворювання;
Оволодіти вмінням написання історії хвороби з обґрунтуванням попереднього діагнозу;
Вміти визначити необхідні додаткові обстеження;
Вміти оцінити результати лабораторних даних (загальний аналіз крові,вірусологічні, серологічні дослідження, реакції імунофлюоресценції, експрес- метод при грипі та ін., ІФА, ПЛР);
Вміти обґрунтувати заключний діагноз провівши диференційну діагностику;
Вміти призначити адекватну терапію (етіотропну, патогенетичну та симптоматичну);
Вміти проводити невідкладну допомогу при невідкладних станах у дітей із інфекційною патологією.
Дати рекомендації стосовно режиму, дієти, обстеження, нагляду в періоді реконвалісценції.
Проводити лікувально-діагностичний пошук згідно принципів доказової медицини.
Питання до теми:
ВІЛ/СНІД: епідеміологія, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілактика.
Скринінг на ВІЛ-інфекцію у практиці лікаря ЗП-СМ.
Менеджмент опортуністичних інфекцій при СНІД.
Невідкладна допомога при сепсисі та шоках (дегідратаційному, інфекційно-токсичному та ін.).
Невідкладна допомога хворим із печінковою та нирковою недостатністю.
Невідкладна допомога хворим на анафілаксію.
Імунопрофілактика інфекційних хвороб.
Література:
Михайлова А. М., Трішкова Л. О., Крамарєв С. О., Кочеткова О. М. Інфекційні хвороби у дітей // К.: Здоров’я. – 2000. – 418 с.
Інфекційні хвороби в дітей: підручник за ред. проф. С.О.Крамарьова, проф. О.Б.Надраги. – Київ.: ВСВ “Медицина”, - 2010 - 392 с.
Інфекційні хвороби у дітей: підручник (ВНЗ ІV р. а.) / Л.І. Чернишова, А.П. Волоха, А.В. Бондаренко та ін.; за ред. Л.І. Чернишової. — 2-е вид., випр. – К.: Медицина. – 2017. – 1022 с.
Інфекційні хвороби в дітей / за ред. Крамарьова С.О., Надраги О. Б. - Київ.: ВСВ ″Медицина″, 2010 - 392 с.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. «Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей.» Учебник для ВУЗов / М.:ГЭОТАР, Медиа, 2007. - 688 с.
Nelson textbook 21 th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jensen, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. 2019. – 4264 р.
Додаткові джерела:
1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби (в 3-х томах). – К.: “Здоров’я”, 2002. – Т.1.-3.
2. Инфекционные болезни: учебник / О.А. Голубовская, М.А. Андрейчин, А.В. Шкурба [и др.] − К:. ВСИ «Медицина», 2014.
3. Руководство по инфекционным болезням / ред. – чл.-кор. РАМН проф. Ю,В. Лобзин – СПб.: « Издательство Фолиант», 2000. – 936 с.
4. Інфекційні хвороби. Підручник / М.Б.Тітов, Б.А.Герасун, Л.Ю.Шевченко та ін.; за ред. М.Б.Тітов. – К.:Вища шк., 1995.
5. Руководство по инфекционным болезням / ред. – чл.-кор. РАМН проф. Ю,В. Лобзин – СПб.: « Издательство Фолиант», 2000. – 936 с.
1 2 3