Диференційна діагностика гострого холециститу
Діагноз
Діагностичні процедури
Перфораційна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки
Рентгеноскопія органів черевної порожнини
Гострий панкреатит
Ультрасонографія, зміни характерні для гострого панкреатиту, рівень амілази (особливо панкреатичної), ліпази.
Тромбоз мезентерійних судин Анамнез (біль після приймання їжі), допплерографія, ангіографія.
Аневризма черевної аорти
Ультрасонографія з допплерографією, комп’ютерна томографія
Гостра кишкова непрохідність Рентгеноскопія органів черевної порожнини
Гострий апендицит
Анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні дослідження, ультрасонографія
Лівобічна ниркова коліка
Ультрасонографія, урографія, аналіз сечі
Діагноз
Діагностичні процедури
Перфораційна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки
Рентгеноскопія органів черевної порожнини
Гострий панкреатит
Ультрасонографія, зміни характерні для гострого панкреатиту, рівень амілази (особливо панкреатичної), ліпази.
Тромбоз мезентерійних судин Анамнез (біль після приймання їжі), допплерографія, ангіографія.
Аневризма черевної аорти
Ультрасонографія з допплерографією, комп’ютерна томографія
Гостра кишкова непрохідність Рентгеноскопія органів черевної порожнини
Гострий апендицит
Анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні дослідження, ультрасонографія
Лівобічна ниркова коліка
Ультрасонографія, урографія, аналіз сечі
Інфаркт міокарда
Анамнез, ЕКГ, тропонін
Плеврит
Фізикальне обстеження, рентгенографія
Лікування хворих на гострий холецистит
Консервативна
терапія гострого холециститу
Консервативне лікування складається з комплексу заходів, які впливають на різні ланки захворювання. Починати слід невідкладно. Режим повинен бути ліжковий; до вирішення терміну операції заборонено вживання їжі і рідини.
При наявності ознак перитоніту консервативна терапія проводиться з метою передопераційного приготування.
Хірургічне лікування проводиться невідкладно після стабілізації основних вітальних показників пацієнта. При відсутності симптомів перитоніту консервативну терапію первинно проводять протягом 12 годин. При її ефективності - зменшенні больового синдрому, позитивних змінах на УСГ, відсутності ускладнень - операційне втручання проводять протягом 24-48 годин. Пропоноване раніше продовження терапії з операцією в «холодному періоді», при ретроспективному аналізі великої кількості пацієнтів себе не виправдовує. При відсутності позитивної динаміки або погіршенні стану хворого, приєднанні ускладнень проводиться невідкладне хірургічне лікування.
Для покращення відтоку жовчі вводять спазмолітичні препарати: но- шпа 2,0, папаверин 2%-2,0 (в/в, в/м), платифілін 0,2%-1,0, гіосцин 0,05%-1,0, метацин 01%-1,0, атропін 0,1%-1,0 підшкірно. Останні препарати зменшують також секрецію залоз слизової оболонки, підшлункової залози.
Боротьба
з болем. Для боротьби з болем широко використовують ненаркотичні аналгетики (аналгін – метамізол - 50% - 2,0мл, кеторолак, диклофенак, дексокетопрофен), а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії: баралгін, максиган, спазган, спазмалгон тощо. Введення цих засобів поєднують з антигістамінними препаратами: 1% дімедрол, 2,5% діпразин, 1-2% супрастин тощо, які потенціюють дію аналгетиків та мають певний седативний ефект. Наркотичні аналгетики призначати не бажано внаслідок їх спазмувальної дії на сфінктер Одді. Однак, при необхідності –
інтенсивний біль, що не знімається звичайними аналгетиками, - їх введення поєднують зі спазмолітиками.
Антибактеріальну
терапію проводять з моменту поступлення.
Необхідним критерієм вибору антибіотика є висока концентрація його в жовчі.
Призначають цефалоспорини ІІІ покоління (цефоперазон, цефтазидим, цефуроксим), фторхінолони ІІ покоління у поєднанні з нітроімідазолами. Також рекомендовано використовувати комбіновані препарати - ampicillin-sulbactam
(Unasyn), ticarcillin-clavulanate (Timentin)
Інфузії
з метою дезінтоксикації і корекції водно-електролітного балансу повинні становити 1,5-2 л на добу (при відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи); призначають полійонні розчини, глюкозу. При нестабільній гемодинаміці застосовуються препарати гідроксиетилкрохмалю.
При наявності механічної жовтяниці об’єм інфузій повинен збільшуватись, вводять сечогінні препарати (фурасемід) та гепатопротектори: ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале, антиоксиданти (тіотріазолін) та ін.
Н
2
-блокатори й антацидні препарати показані у випадках небезпеки розвитку гострих стресових виразок.
Хірургічне
лікування гострого холециститу
Операції за часом виконання поділяють на:
1.
Екстренні (вимушені) операції - виконуються протягом перших 3-12 год. з часу прибуття хворого у стаціонар за життєвими показами, коли гострий холецистит ускладнився розповсюдженим перитонітом.
2.
Термінові операції - виконуються протягом перших 24-72 год. з часу прибуття в стаціонар. Як правило, ефект від проведеного консервативного лікування у таких хворих відсутній.
3.
Ранні відкладені операції виконуються через 7-14 днів, після стихання гострих явищ у хворих з гострим калькульозним холециститом та при ускладненнях безкам’яного холециститу, які потребують оперативної корекції.
4.
Планові операції - виконуються в різні строки без або після виписки хворих зі стаціонару.
Метою операції при нескладненому гострому холециститі є ліквідація вогнища запалення у черевній порожнині. Типи операційних втручань при гострому холециститі:
•
лапаротомна холецистектомія – у зв’язку з травматичністю втручання застосовується дедалі рідше. Для зменшення травматичності операції запропоновано мінілапаротомні доступи (4-5см) в правому підребер’ї, проте виконання навіть планової холецистектомії стає технічно досить складною операцією. Поділяють на холецистектомію: o
від шийки – ретроградна – після виділення міхурових протоки і артерії та їх перетискання припиняється можливість міграції конкремента і гнійної жовчі з міхура в холедох, зменшується кровотеча, проте виконання операції стає вкрай складним при наявності запального інфільтрату гепатодуоденальної зв’язки; o
від дна – антеградна – виділяти міхур починають від дна і виділяють доти, поки не перетиснуть міхурову протоку і артерію; до цього зберігається кровотеча і ризик міграції каменів і інфекції у холедох; антеградна холецистектомія рекомендована при неможливості диференціювати структури гепатодуоденальної зв’язки; o
комбінована.
•
лапароскопічна холецистектомія – „золотий стандарт” при операційному лікуванні холециститу від 1987 р. Вперше виконана французським лікарям
Мюре і Дюбуа (Ph. Mouret і F. Dubois). Метод є найменш травматичний, дає можливість активного ведення післяопераційного періоду. Відноситься до операційних втручань „хірургії одного дня”. Має мінімум протипоказів: рак жовчного міхура, гострі серцево-легеневі розлади, гострі порушення мозкового кровообігу, виражена коагулопатія, тощо.
•
холецистостомія – як перший етап хірургічного лікування вкрай важких
пацієнтів, в основному похилого віку;
•
важким хворим, зі супровідною патологією, які не перенесуть холецистектомію, як більш тривалу і травматичну операцію;
•
при параміхурових інфільтратах, коли диференціація структур міхура неможлива і видалення його пов’язане з небезпекою пошкодження
інших органів;
Операційні втручання рекомендовано завершувати дренуванням зони операції, а при наявності випоту в черевній порожнині – дренуванням, піддіафрагмального простору, таза.
Операційні втручання на холедоху
Таким втручанням передує проведення ревізії, тобто перевірки стану та прохідності холедоха. Покази до неї можуть бути доопераційні:
•
жовтяниця, при неможливості корегувати стан ендоскопічними методами
(стентування холедоха при стріктурах, раку);
•
холедохолітіаз у випадку неефективності ЕРХГ;
•
холангіт;
•
травми холедоха в анамнезі.
та
інтраопераційні:
•
камені в протоках, які визначаються пальпаторно;
•
розширення холедоха більше, ніж 1,0 см;
•
гнійна жовч, отримана через куксу міхурової протоки або при пункції холедоха;
•
пошкодження холедоха або підозра на пошкодження.
Ревізію можна провести з допомогою зонда через куксу міхурової протоки або через розріз холедоха у супрадуоденальному відділі. Зонд діаметром 3 мм повинен вільно проходити у дванадцятипалу кишку та у праву і ліву печінкові протоки. При наявності обладнання проводять лапароскопічну холедохоскопію.
Інтраопераційна
холангіографія. Проводиться через катетер, заведений через куксу міхурової протоки, шприцом вводять біля 5,0 мл 40% контрастної речовини (Тріомбраст, Верографін, Тразограф), розведеного у 0,25% розчині новокаїну, після чого виконують рентгенографію. На рентгенограмах можна ствердити наявність стриктур, конкрементів жовчних протоків, їх прохідність або непрохідність. У нормі контрастна речовина вільно заповнює внутрішньопечінкові протоки та виходить у ДПК.
Ускладнення
холецистектомії
Холецистектомія як і будь-яке операційне втручання має ризик
інтраопераційних ускладнень. До ускладень відносять:
•
травми холедоха o
пересічення o
висічення частини холедоха з міхуровою протокою o
перев’язка холедоха повна або часткова лігатурою, кліпсою
•
важким хворим, зі супровідною патологією, які не перенесуть холецистектомію, як більш тривалу і травматичну операцію;
•
при параміхурових інфільтратах, коли диференціація структур міхура неможлива і видалення його пов’язане з небезпекою пошкодження
інших органів;
Операційні втручання рекомендовано завершувати дренуванням зони операції, а при наявності випоту в черевній порожнині – дренуванням, піддіафрагмального простору, таза.
Операційні втручання на холедоху
Таким втручанням передує проведення ревізії, тобто перевірки стану та прохідності холедоха. Покази до неї можуть бути доопераційні:
•
жовтяниця, при неможливості корегувати стан ендоскопічними методами
(стентування холедоха при стріктурах, раку);
•
холедохолітіаз у випадку неефективності ЕРХГ;
•
холангіт;
•
травми холедоха в анамнезі.
та
інтраопераційні:
•
камені в протоках, які визначаються пальпаторно;
•
розширення холедоха більше, ніж 1,0 см;
•
гнійна жовч, отримана через куксу міхурової протоки або при пункції холедоха;
•
пошкодження холедоха або підозра на пошкодження.
Ревізію можна провести з допомогою зонда через куксу міхурової протоки або через розріз холедоха у супрадуоденальному відділі. Зонд діаметром 3 мм повинен вільно проходити у дванадцятипалу кишку та у праву і ліву печінкові протоки. При наявності обладнання проводять лапароскопічну холедохоскопію.
Інтраопераційна
холангіографія. Проводиться через катетер, заведений через куксу міхурової протоки, шприцом вводять біля 5,0 мл 40% контрастної речовини (Тріомбраст, Верографін, Тразограф), розведеного у 0,25% розчині новокаїну, після чого виконують рентгенографію. На рентгенограмах можна ствердити наявність стриктур, конкрементів жовчних протоків, їх прохідність або непрохідність. У нормі контрастна речовина вільно заповнює внутрішньопечінкові протоки та виходить у ДПК.
Ускладнення
холецистектомії
Холецистектомія як і будь-яке операційне втручання має ризик
інтраопераційних ускладнень. До ускладень відносять:
•
травми холедоха o
пересічення o
висічення частини холедоха з міхуровою протокою o
перев’язка холедоха повна або часткова лігатурою, кліпсою
o
некроз стінки холедоха внаслідок електротравми
•
пошкодження кровоносних судин o
травма порожнистої вени o
травма печінкової артерії o
перев’язка або кліпування правої печінкової артерії o
кровотеча з міхурової артерії.
•
Травма порожнистих органів o
Пошкодження стінки шлунка o
Пошкодження стінки дванадцятипалої кишки o
Пошкодження стінки поперечно-ободової кишки.
•
Міграція конкрементів з міхуревої протоки в холедох
•
Сповзання лігатури або кліпси з культі міхуревої протоки.
Частота травми холедоха при лапаротомній холецистектомії становить
1/1500 операцій, при лапароскопічнй холецистектомії - 1/500-1/700 операцій.
Інтраопераційна профілактика ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних протоків передбачає (вимагає) дотримання технічних принципів операції, правильний вибір режиму електричного струму, проведення конверсії в сумнівних ситуаціях.
Важливим моментом холецистектомій є чітке виділення структур шийки міхура та гепадодуоденальнаї зв’язки. Необхідним є виділення трикутника
Сalot. Латеральна сторона утворена міхуровою протокою, медіальна - загальною печінковою протокою, верхня сторона – міхуровою артерією.
Важливо пам’ятати, що в 5-8% права печінкова артерія відходить атипово.
До операційних втручань при пошкодженні жовчних проток відносять баллонну дилятацію, та введення стенту (переважно проводиться ендоскопічно), зшивання холедоха на дренажі, накладання біліодегестивних анастомозів. Пошкодження кровоносних судин іноді вимагає ушивання пошкодження шляхом накладання судинного шва. При лапароскопічній холецистектомії необхідно провести конверсію для усунення пошкоджень лапаротомним шляхом.
Схема
дій хірурга при пошкодженні печінкових протоків
Операція
на жовчних шляхах
Пошкодження жовчних шляхів
Негайна хірургічна корекція
Стріктура холедоха
Вилікування
Ендоскопічна або черезшкірна балонна Хірургічна корекція
дилятація, стент
некроз стінки холедоха внаслідок електротравми
•
пошкодження кровоносних судин o
травма порожнистої вени o
травма печінкової артерії o
перев’язка або кліпування правої печінкової артерії o
кровотеча з міхурової артерії.
•
Травма порожнистих органів o
Пошкодження стінки шлунка o
Пошкодження стінки дванадцятипалої кишки o
Пошкодження стінки поперечно-ободової кишки.
•
Міграція конкрементів з міхуревої протоки в холедох
•
Сповзання лігатури або кліпси з культі міхуревої протоки.
Частота травми холедоха при лапаротомній холецистектомії становить
1/1500 операцій, при лапароскопічнй холецистектомії - 1/500-1/700 операцій.
Інтраопераційна профілактика ятрогенних пошкоджень позапечінкових жовчних протоків передбачає (вимагає) дотримання технічних принципів операції, правильний вибір режиму електричного струму, проведення конверсії в сумнівних ситуаціях.
Важливим моментом холецистектомій є чітке виділення структур шийки міхура та гепадодуоденальнаї зв’язки. Необхідним є виділення трикутника
Сalot. Латеральна сторона утворена міхуровою протокою, медіальна - загальною печінковою протокою, верхня сторона – міхуровою артерією.
Важливо пам’ятати, що в 5-8% права печінкова артерія відходить атипово.
До операційних втручань при пошкодженні жовчних проток відносять баллонну дилятацію, та введення стенту (переважно проводиться ендоскопічно), зшивання холедоха на дренажі, накладання біліодегестивних анастомозів. Пошкодження кровоносних судин іноді вимагає ушивання пошкодження шляхом накладання судинного шва. При лапароскопічній холецистектомії необхідно провести конверсію для усунення пошкоджень лапаротомним шляхом.
Схема
дій хірурга при пошкодженні печінкових протоків
Операція
на жовчних шляхах
Пошкодження жовчних шляхів
Негайна хірургічна корекція
Стріктура холедоха
Вилікування
Ендоскопічна або черезшкірна балонна Хірургічна корекція
дилятація, стент
Вилікування
Невдача або рецидив Вилікування
Повторна балонна дилятація або стент
Клінічна картина гострого холециститу
Попередній діагноз
Диференційний діагноз
Скарги
Біль в правому підреберї,
Нудота
Блювання
Слабість гіпертермія
Анамнез
Гострий початок
Провоку ючі фактори
Обєктивно:
Болючість в правому підреберї, Позитивні патогномонічні симптоми
Язик сухий, обкладений білим нальотом, дефанс в правому підреберї
Гострий аппендицит
Гострий панкреатит
Гостра кишкова непрохідність
Загострення виразкової хвороби з/без перфоративної виразки
Ниркова коліка
Гострий пієлонефрит
Правобічний паранефрит
Нижньодолева пневмонія
Правобічний плеврит
Інфаркт міокарду
Стенокардія
Гострий гастрит
Діагноз не підтвержено
Діагноз сумнівний
Діагноз підтверджено
Динамічне спостереження консультації суміжних спеціалістів, додаткове обстеження (КТ,
ЕКГ, ЕРХГ)
Виписка з стаціонару, або перевід в профільне відділення
Простий
Флегмонозний
Гангренозний
Ускладнений
Гострий холецистит
Голод
Анальгетики
Спазмолітики
Антибіотики широкого спектру
Приступ куповано
Ефект відсутній
Планова холецисте ктомія
Через 12-
14 днів
Наростання клінічних проявів
Інтоксикація
Маніфестна клініка
Розвиток перитоніту
інтоксикація
Перивезікальний
абсцес: + дренування і санація черевної порожнини
Перитоніт: +
інтенсивна підготовка
Санація дренування черевної порожнини і тазу
Гнійний холангіт: +
Ревізія ідренування холедоха, антибіотики широкого спектру
Механічна
жовтяниця: + ЕРХГ
Біліарні нориці: + видалення нориць, зовнішнє дренування холедоха, або білеодегестивні анастомози
Ургентна операція
24-48 год
Невідкладна операція 2-3 год
ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ
VI. План та організаційна структура заняття.
№
п/п
Основні етапи заняття та їх зміст
Навчальна
мета в
рівнях
засвоєння
Методи контролю та
навчально-методичне
забезпечення
Час
1
Підготовчий етап:
-
Організація заняття
-
Визначення навчальної мети та мотивації
- контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок; а) досягнення медицини у вивченні механізмів виникнення гострого панкреатиту; б) сучасні погляди на етіологію, патогенез; в) класифікація гострого панкреатиту; г) клінічні особливості перебігу захворювання, наявності супутніх захворювань; д) діагностичні критерії; е) диференційна діагностика
є) лікування гострого панкреатиту, покази до хірургічного лікування ж) профілактика; з) медико-соціальна експертиза.
α
=ІІ-ІІІ
Фронтальне опитування, тестові завдання, навчальні таблиці
Оснащення: слайди, демонстраційна апаратура, історії хвороби або виписки і лабораторні дані, рентгенограми, клінічні задачі
10%
2
Основний етап :
Формування професійних вмінь та навичок: а) обговорення та оцінка результатів питань клінічної діагностики, диференційної діагностики, лікування, реабілітації, профілактики, медико-соціальної експертизи.
α
=III-ІV
Історії хвороб, амулаторні карти хворих.
Обладнання: рентгенограми, слайди, клінічні задачі.
70%
3
Заключний етап а) контроль та корекція рівня професійних знань б) підведення загальних підсумків; в) домашнє завдання
α
=ІІІ-IV
α
=ІІ
Індивідуальний контроль теоретичних знань
20%
VII. Матеріали методичного забезпечення заняття.
Питання (α =І, α =ІІ)
1.
Анатомо-фізіологічні особливості жовчного міхура і позапечінкових жовчних протоків.
2.
Етіологія та патогенез хронічного та гострого холециститу.
3.
Класифікація гострого холециститу.
4.
Клінічна картина гострого холециститу в залежності від виду запалення.
5.
Скласти план обстеження хворого на хронічний та гострий холецистит.
6.
Значення додаткових методів обстеження при хронічному та гострому холециститі і їх клінічна цінність.
7.
Які найчастіші ускладнення при хронічному та гострому холециститі?
8.
Покази та засоби консервативного лікування хронічного та гострого холециститу.
9.
Покази до операційного лікування (екстренні, термінові, ранні та планові операції).
10.Покази та методи дренування загальної жовчної протоки.
11.Покази до лапароскопічної холецистектомії.
12.Післяопераційне лікування хворих.
Тестові завдання (α =ІІ)
1.
Яка найчастіша причина виникнення гострого холециститу?
А. Травма.
В. Холедохолітіаз
С. Вживання спецій
D. Жовчнокам’яна хвороба
Е. Цироз печінки
Еталон відповіді: D.
2.
Підвищені рівні яких біохімічних показників свідчать про холедохолітіаз?
А. Білірубін
В. Ліпаза
С. Лужна фосфатаза
D. Глюкоза
Е. Амілаза
Еталон відповіді: А, С.
3.
Який метод інструментальної діагностики гострого холециститу є
„методом вибору”?
А. Рентгенологічне обстеження
В. Фіброгастродуоденоскопія
С. Комп’ютерна томографія
D. Ультрасонографія
С. Лапароскопія
Еталон відповіді: D.
4.
Першим етапом лікування хворих на важкий гострий холецистит ускладнений холедохолітіазом є:
А. Лапаротомія і дренування черевної порожнини
В. Інтенсивна консервативна терапія
С. Холецистектомія
D. Ендоскопічна ретроградна холангіографія з літоекстракцією
Еталон відповіді: D.
5.
Виберіть оптимальний обсяг операційного втручання при гострому флегмонозному холециститі:
А. Лапаротомія, дренування черевної порожнини і заочеревинного простору
В. Гемігепатектомія
С. Лапароскопічна холецистектомія
D. Лапаротомна холецистектомія з дренуванням черевної порожнини
Еталон відповіді: С.
Типові задачі (α =ІІ)
1.
Хвора Т., 64 роки, поступила через 6 годин від початку захворювання зі скаргами на сильні болі у правому підребер’ї, нудоту, одноразове блювання, здуття живота. Зі слів хворої напередодні приймала гостру їжу. Стан середньої важкості. Шкіра та слизові бліді, сухі. ЧСС 100 уд/хв. АТ 110/60 мм.рт.ст. Язик підсихає, обкладений. Живіт помірно здутий, болючий в правому підреберї, відмічено номірне напруження мязів черевної стінки в правому підреберї пальпується жовчний міхур, болючий. Позитивні симптоми Отрнера, Мерфі, Мюссі. Перистальтика в’яла. При ректальному обстеженні ампула прямої кишки не розширена, порожня. На ультразвуковому дослідженні Печінка гомогенна не побільшена, жовчевий мізур побільшений в розмірах, містить 3 конкренти 15-25мм, в шийці не рухомий конкремент25мм.
Стінка жовчевого міхура потовщена. Паравезікальний випіт не візуалізується.
Який діагноз найбільш ймовірний?
Еталон відповіді: гострий холецистит.
2.
Хвора Л., 47 років, поступила на 4-гу добу після початку захворювання скарги на різкий, дуже сильний, біль в правому підреберї. Проте 6 годин тому стан різко погіршився біль посилився, змістився донизу по правому фланку, блювання, порушенням відходження газів. Захворювання пов’язує з прийманням гострої та жирної їжі. Загальний стан важкий. ЧСС 120/хв, дихання 20/хв, АТ 100/60 мм.рт.ст. Симптоми подразнення очеревини позитивні. При Ультрасонографії міхур містить множинні конкременти різних розмірів, жовчі не містить, стінка жовчевого міхура неодноріда, розшарована, паравезікально, по правому фланку, в тазу помірна кількість вільної рідини.
Лейкоцити крові 17,8*10 9
/л, Який ваш діагноз?
Еталон відповіді: гострий деструктивний холецистит, ускладнений перфорацією жовчного міхура, перитоніт.
3. У хворого 35 років після вживання жирної їжіз’явився інтенсивний біль в правому підреберї, та епігастрії, нудота, багаторазове блювання. Пожовтіння шкіри та слизових, світлий кал. Пульс 88/хв. АТ 120/80 мм рт.ст., температура тіла 37,2
о
С. При пальпації поміра болючість в правому підреберї. При біохімічному аналізі крові підвищення рівнів білірубіну, лужної фосфатази,
АсАТ, АлАТ. Який найбільш імовірний діагноз?
Еталон відповіді: гострий холецистит, холедохолітіаз, механічна жовтяниця.
Нетипові задачі (α =ІІІ)
1. Хвора В. 65р поступила в важкому стані, з потьмареною свідомісттю, температурою тіла 40,2
о
С, дрощами. Госпіталізований в ургентному порядку у реанімаційне відділення. 2 тижні тому перенесла приступ гострого холециститу. Від оперативного втручання відмовилась. При обстеженні. При
УСГ виявлено побільшений жовчевий міхур без конкрементів. Стінка потовщена, в дистальній частині холедоха неоднорідна тінь 6мм. Просвіт холедоха15мм, товщина стінки 4мм. В обох долях печінки множинні неоднорідні тіні 10-45мм, з густим гетерогенним вмістом. При огляді: живіт болючий в правому підреберї за рахунок побільшеної правої долі печінки, край печінки заокруглений, болючий. Лейкоцити в крові – 24,5*10 9
/л, паличкоядерні 20%.
Який Діагноз? Який метод обстеження необхідний для повноцінної терапії? Тактика лікування?
Еталон відповіді: Гострий калькульозний холецистит, холедохолітіаз, гнійний холангіт, холангіогенні абсцеси печінки. Пункція абсцесів з визначенням чутливості флори до антибіотиків. Стабілізація стану у відділенні
інтенсивної терапії,
ЕРХГ з літоекстракцією, антибіотикотерапія, дренування абсцесів пінкційним методом.
2. Хвора 58 років оперована 4 тижні тому (лапароскопічна холецистектомія) з приводу гострого деструктивного холециститу. Ранній післяопераційний період ускладнився підтіканням жовчі по дренажах. На даний час залишається відчуття важкості в правому підреберї, протягом тижня родичі звернули увагу на пожовтіння склер. При поступленні стан стабільний. Ат
130/85 мм.рт.ст, Пульс 92/хв, Білірубін 84мкмоль/л, Лейкоцити крові 9,2х10 9
На УСГ вільної рідини в ложі не виявлено, холедох не поширений, поширені внутріпечінкові жовчні протоки. При ЕРХГ холедох звужений на відстані 3,5см від Фатерового сосочка. При рентгенограмі в ділянці звуження візуалізується кліпса.
Яка тактика лікування?
Еталон відповіді: Балонна дилятація, при неефективності хірургічне втручання.
VIII. Література.
Навчальна:
1. Хірургія (факультетська): Підручник /М.П.Захараш, О.І.Пойда,
М.Д.Кучер та ін. – К.:Медицина, 2006. – 656 с.
2. Хірургія: підручник /В.І.Бондарєв, Р.В.Бондарєв, О.О.Васильєв та
ін.; за ред. проф. П.Г.Кондратенка. – К.: Медицина, 2009. – 968 с.
Наукова:
1. Ш. Шерлок, Дж. Дули. Заболевания печени и жёлчных путей. М.;
ГЭОТАР; 1999.- 864с.
2. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Элин А.Ф. и др. Экстренная хирургия желчных путей. – Донецк: Лебедь, 2005. – 434 с.
3. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. – М.: Медицина, 2000. – 225 с.
4. Иващенко В.В., Скворцов К.К., Скворцов К.К.(мл.) Дисскуссионные вопросы хирургии острого холецистита. – Донецк: Норд-Пресс, 2005. – 196 с.
Методична:
1.
Методичний посібник з факультетської хірургії /Під редакцією академіка АМН України Павловського М.П. – Львів, 2001. – 192 с.
1 2 3