Консультації вузьких спеціалістів
ЩОДЕННИК
| Дата Тº, ЧД, ЧСС, АТ | Status objectivus | Лікування |
| 27.03.20 | Скарги на незначний ниючий біль в епігастральній | Призначити фосфалюгель 1–2 пакети 2–3 рази на день за 30 хв до їди; Де-нол по 1 таблетці 4 рази на добу за 30 хвилин до їди та на ніч або по 2 таблетки 2 рази на добу. Обліпихова олія по 1 чайній ложці, 2 — 3 рази на день Дієтичні столи № 1а, 1б, 1в та 1 послідовно, їжа має бути подрібненою, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків. |
| Тº 36,7ºС | ділянці, що виникає через 0,5-1 год. після їжі. Шкіра | |
| | бліда, чиста. Живіт при пальпації м’який, болючий в | |
| ЧД 16/хв | епігастрії. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, | |
| ЧСС 75/хв | звучні. Гемодинаміка стабільна. Дихання | |
| АТ 115/75 мм рт. ст. | везикулярне, хрипи відсутні. Набряків немає. | |
| | Сечовипускання 3-4 рази на добу вільний, не | |
| | болючий. Сеча солом’яного кольору, без | |
| | патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець | |
| | оформлений, без патологічних змін. |
| 03.04.20 | Загальний стан хворої покращився. Скарги відсутні. Шкіра, та слизові блідо-рожеві, чисті. Живіт при пальпації м’який, болючий в епігастрії. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Гемодинаміка стабільна. Дихання везикулярне, хрипи відсутні. Набряків немає. Сечовипускання 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом’яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін. | Продовжити призначене |
| Тº 36,6ºС | лікування. | |
| ЧД 16/хв | | |
| ЧСС 75/хв | | |
| АТ 117/75 мм рт. ст | |
| Дата | | | | ||||||||||||
| День госпіталізації | | | | ||||||||||||
| День курації | | | | ||||||||||||
| ранок | вечір | ранок | вечір | ранок | вечір | ||||||||||
| ЧСС | ЧД | АТ | T˚ | | | | | | | ||||||
| 170 | 60 | 160 | | | | | | | | ||||||
| 160 | 55 | 150 | | | | | | | | ||||||
| 150 | 50 | 140 | | | | | | | | ||||||
| 140 | 45 | 130 | | | | | | | | ||||||
| 130 | 40 | 120 | 41 | | | | | | | ||||||
| 120 | 35 | 110 | 40 | | | | | | | ||||||
| 110 | 30 | 100 | 39 | | | | | | | ||||||
ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК
| 100 | 25 | 90 | 38 | | | | | | | ||||
| 90 | 20 | 80 | 37 | | | | | | | ||||
| 80 | 18 | 70 | 36 | | | | | | | ||||
| 70 | 16 | 60 | 35 | | | | | | | ||||
| 60 | 15 | 50 | 34 | | | | | | | ||||
| Маса | | | | ||||||||||
| Випито рідини | | | | ||||||||||
| Добовий діурез | | | | | |||||||||
| Випорожнення | | | | ||||||||||
ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ
| Дата | 27.03.20 | 03.04.20 | 10.04.20 |
| День госпіталізації | 2 | 9 | 16 |
| День курації | 1 | 8 | 15 |
| Режим | ліжковий | кімнатний | кімнатний |
| Дієта | Дієтичний стіл | Дієтичний стіл | Дієтичний стіл |
| | №1 | №1 | №1 |
| | 1-й сніданок: яйце в ‘мішечок’, чай з молоком. 2-й сніданок: склянка молока | 1-й сніданок: яйце в смятку, каша рисова молочна протерта, чай з молоком. | 1-й сніданок: яйце в смятку, каша гречана розсипчаста, чай з молоком. |
| | Обід: суп вівсяний молочний протертий, парове суфле з курятини, фруктовий кисіль. | 2-й сніданок: яблуко печене з цукром. Обід: суп вівсяний молочний протертий, фрикадельки м’ясні парові з | 2-й сніданок: сир свіжий некислий, відвар шипшини. Обід: суп картопляний вегетаріанський, м’ясо відварене, запечене під соусом |
| | Полудень: молочний крем та відвар шипшини. Вечеря: протерта рисова молочна каша. На ніч: молоко. | морквяним пюре, мус фруктовий. Полудень: відвар шипшини, сухарики. Вечеря: риба відварна, запечена під молочним соусом, картопляне пюре, чай з молоком. На ніч: молоко. | бешамель, морква відварна, компот з розварених сухофруктів. Полудень: відвар пшеничних висівок з цукром і сухарики. Вечеря: риба відварна, запечена під молочним соусом, рулет морквяно-яблучний , чай з молоком. | ||||
| | | На ніч: молоко. | |||||
| 1 | Ранок | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | |||
| | | хв до їжі; 1 | хв до їжі; 1 | хв до їжі; 1 | |||
| | | таблетка Де-нолу | таблетка Де-нолу | таблетка Де-нолу за | |||
| | | за 30 хв до їжі. | за 30 хв до їжі. | 30 хв до їжі. | |||
| 2 | Обід | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | |||
| | | хв до їжі; 1 | хв до їжі; 1 | хв до їжі; 1 | |||
| | | таблетка Де-нолу | таблетка Де-нолу | таблетка Де-нолу за | |||
| | | за 30 хв до їжі; 1 | за 30 хв до їжі; 1 | 30 хв до їжі; 1 | |||
| | | чайна ложка | чайна ложка | чайна ложка | |||
| | | обліпихової олії. | обліпихової олії. | обліпихової олії. | |||
| 3 | Вечір | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | 1 пакетик фосфалюгелю за 30 | |||
| | | хв до їжі; 1 | хв до їжі; 1 | хв до їжі; 1 | |||
| | | таблетка Де-нолу | таблетка Де-нолу | таблетка Де-нолу за | |||
| | | за 30 хв до їжі; 1 | за 30 хв до їжі; 1 | 30 хв до їжі; 1 | |||
| | | чайна ложка | чайна ложка | чайна ложка | |||
| | | обліпихової олії. | обліпихової олії. | обліпихової олії. | |||
| 4 | На ніч | 1 таблетка Де-нолу. | 1 таблетка Де-нолу | 1 таблетка Де-нолу | |||
СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
(перелічити клінічні синдроми, обґрунтувати ведучий клінічний синдром)
На основі скарг хворої, амнестичних даних, об’єктивного обстеження та параклінічних досліджень можна виділити такі синдроми:
Абдомінальний синдром (ведучий синдром) (скарги на почуття дискомфорту, біль ниючого характеру за мечоподібним відростком в епігастральній ділянці, щовиникає
натще (через 0,5-1,5 год після їжі), після прийому їжі біль зменшується; під час об’єктивного обстеження: положення: вимушене → колінно-ліктьове; при поверхневій пальпації живота: помірна болючість в епігастральній ділянці, незначна напруга черевної стінки в епігастрії; больові точки і с-ми ураження органів травлення: с-м Менделя позитивний, болючість у точці Боаса; результат фіброезофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ чітко відмежований, округлий дефект діаметром ≈1 см або нерегулярне заглиблення з інфільтрованим краєм, у препілоричній ділянці. І стадія (свіжа виразка). При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності.).Диспептичний синдром (шлункова диспепсія)(ведучий синдром) (скарги на зниження апетиту, відрижку кислим, печію; під час об’єктивного обстеження при огляді ротової порожнини: білуватий наліт на середній третині язика; результат проведеної pH-метрії: помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5)
Астено-вегетативний синдром (скарги на загальну слабкість, втому, безсоння; при обстеженні нервової системи: відзначається емоційна лабільність, наявна втомлюваність, дратівливість; при обстеженні шкіри відзначається підвищена пітливість).
Анемічний синдром легкого ступеню ( скарги на втому та загальну слабкість; під час об’єктивного обстеження: шкіра бліда, волосся тьмяне, ламке, тонке; результат загального аналізу крові: Hb = 115 г/л (норма: 120-160 г/л), Er = 3,6× 1012/л ( норма: 3,9-5,3× 1012/л), ретикулоцити = 0,4%, (норма: 3-12%), тромбоцити = 159×109/л (норма: 160-360×109/л), лейкоцити 4,09×109/л (норма: 4,5-10×109/л).Оцінка: написання історії хвороби – 5
Захист історії хвороби (обгрунтування синдромів) – 5
Молодець!
Підпис студента, який курував хворого
1 2 3 4 5 6 7 8 9