ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ ВИСНОВОК
(вказати системи, при клінічному обстеженні яких виявлено патологічні зміни)
На основі:
Скарг хворої: на почуття дискомфорту, біль ниючого характеру за мечоподібним відростком в епігастральній ділянці, що виникає натще (через 0,5-1,5 год після їжі), після прийому їжі біль зменшується; на зниження апетиту, відрижку кислим, печію, загальну слабкість, втому, безсоння.
Амнестичних даних: ниючий біль з'явився вранці 24 березня 2020 р. Відчуття дискомфорту та ниючий біль проявлялись, в основному, вранці та вночі, та зникали після прийому їжі.. Поступово біль посилився, приєднались печія та відрижка кислим. Вночі турбувало безсоння.
Даних об’єктивногообстеження:
положення: вимушене → колінно-ліктьове.
при обстеженні нервової системи: відзначається емоційна лабільність, наявна втомлюваність, дратівливість.
шкіра: бліда, відзначається підвищена пітливість.
волосся: тьмяне, ламке, тонке.
ротова порожнина: білуватий наліт на середній третині язика.
при поверхневій пальпації живота: помірна болючість в епігастральній ділянці, незначна напруга черевної стінки в епігастрії.
больові точки і с-ми ураження органів травлення: с-м Менделя позитивний, болючість у точці Боаса.
Можна поставити попередній діагноз виразкова хвороба шлунку без ознак кровотечі.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ ОБСТЕЖЕНЬ
(перелічити лабораторні, інструментальні методи дослідження, консультації вузьких спеціалістів, які слід провести для встановлення синдромального діагнозу)
Обсяг діагностики: Загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (реакція Грегерсена), езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією слизової оболонки шлунка, а також (за необхідності) периульцерозної зони, визначення наявності інфекції Helicobacter pylori (інвазивними і неінвазивними методами), (за неможливості проведення ендоскопії -- рентгеноскопія), інтрагастральна рНметрія, УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутньої патології печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози.
Результати лікування загострення при ВХ завжди оцінюються клінічними і ендоскопічними дослідженнями в динаміці. Обов’язковий ендоскопічний контроль загоєння виразки
РЕЗУЛЬТАТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові (в нижньому рядку вказати вікову норму кожного показника)
| Hb | Er | рет ик | КП | Le | еоз | баз | юні | пал | сегм | лімф | мон | тромб | ШОЕ |
| 115 | 3,6×1012/ | 0,4 | 0,9% | 4,09× | 4% | 0,5% | 0% | 3% | 50% | 42% | 5% | 159×10 | 6 мм/год |
| г/л | л | % | | 109/л | | | | | | | | 9/л | |
| Ч: 130-17 2 г/л Ж: | Ч: 4,2-5,8× 1012/л Ж: | 3-12 % | 0,8-1 % | 4,5-10 ×109/л | 0,5-6 % | 0-1% | 0-0,5 % | 0,5-6 % | 40-65 % | 22-50 % | 2-10 % | 160-36 0×109/л | Ч:1-10 мм/год Ж:2-15 мм/год |
| 120-16 | 3,9-5,3× | | | | | | | | | | | | *за |
| 0 г/л | 1012/л | Панченков | |||||||||||
| | | им |
Загальний аналіз сечі ( в нижньому рядку вказати норму показників для віку і статі)
| к-сть | колір, прозоріст ь | ПВ | рН | білок | кетон. тіла | епіт. | Le | Er | циліндр и | солі | слиз |
| 150 мл | солом’яно- жовтий колір, прозора | 1,010 | 6 | 0,05 г/л | не виявлен і | 2 в полі зору | 2 в полі зору | відсутн і | відсутні | (+) | відсу тні |
| - | солом’яно- жовтий колір, прозора | 1,010- 1,025 | 5-7 | 0,00-0,1 4 г/л | 0-0,5 ммоль/л | 0-5в полі зору | 0-5в полі зору | 0-2в полі зору | відсутні, 1-2 гіалінові циліндри | (+)(++) | відсу тній |
Біохімічний аналіз крові (в дужках вказати вікову норму): СРП негативний(негативний), заг.білок 71 г/л(62-82 г/л), білкові фракції: альб 40 г/л(37-55 г/л), α1-глобул4,0%(2,5-5,0%), α2-глобул 13,0%(8,8-13,8%), β-глобул 15,0%(10,0-15,1%), γ-глобул 12,0%(11,6-20,4%), альб/глобул 1,4(1-2), холестерин 4 ммоль/л(3,3-5,8 ммоль/л), білірубін 12 мкмоль/л(3,4-20,7 мкмоль/л), тимолова проба 0 Од(0-4 Од), АЛТ 12 Од/л(до 40 Од/л), АСТ10 Од/л(до 40 Од/л), амілаза 60 Од/л(до 120 Од/л), цукор 4,4 ммоль/л(3,3-6,1 ммоль/л), сечовина 5,1 ммоль/л(4,3-7,3 ммоль/л), креатинін 48 мкмоль/л(35-110 мкмоль/л), АСЛ"О" 61 Од(50-250 Од), К 4,0 ммоль/л(3,35-5,35 ммоль/л), Na 136 ммоль/л(130-155 ммоль/л), Ca 2,4 ммоль/л(2,3-2,87 ммоль/л), Р 1,0 ммоль/л(1,0-1,8 ммоль/л), Mg 1,0 ммоль/л(0,7-1,2 ммоль/л), Cl 103 ммоль/л(96-107 ммоль/л)
1 2 3 4 5 6 7 8 9