1 2 Ім'я файлу: Istoriya_hvoroby_schema.doc Загальний огляд:Розширення: doc Розмір: 170кб. Дата: 17.09.2020 скачати Пов'язані файли: тема 3 внутрмед.docx Загальний стан (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий)............................. .......................................................................................................................................................... Свідомість (ясна, потьмарена, ступор, сопор, кома, маячення, галюцинації).......................... .......................................................................................................................................................... Положення (активне, пасивне, вимушене (вказати, яке саме вимушене))............................... .......................................................................................................................................................... Будова тіла (пропорційна, непропорційна)................................................................................. Конституція (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна)............................................................ Постава (пряма, сутула, згорблена).............................................................................................. Ходьба (вільна, скована, качача, кульгаюча, півняча)................................................................ Ріст................................................................................................................................................... Маса тіла(вага)................................................................................................................................ Шкіра: (бліда, блідо-рожева, жовтянична, ціанотична, суха, волога)....................................... .....................еластичність (збережена, понижена). температура (тепла, холодна)..................гарячка (де)........................................................................................ висипка (яка і де)............................................................................................................................. Видимі слизові (колір та сухість, наявність крововиливів)....................................................... ......................................................................................................................................................... Нігті (форма, колір)........................................................................................................................ Волосся на голові (м'яке, жорстке, густе, рідке, його чистота)................................................. Підшкірно-жирова клітковина (розвинена, недостатньо розвинена, надмірно розвинена — вказати локалізацію)....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... М'язи (розвинені добре, недостатньо).......................................................................................... Тонус (підвищений, збережений, понижений)............................................................................ Набряки (пастозність, помірно виражені, різко виражені, вказати локалізацію).................... .......................................................................................................................................................... Кістково-суглобова система (без помітних змін, припухлість, деформація суглобів, якщо так, то вказати яких, до скількох градусів обмеження).............................................................. .......................................................................................................................................................... Лімфатична система (які вузли пальпуються, до якої величини збільшені, їх болючість, консистенція, спаяність між собою, зі шкірою, зміни над ними шкіри)................................. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Температура тіла............................................................................................................................ Детальний огляд Система органів дихання: Дихання носом (вільне, утруднене)............................, ЧДР , виділення (колір, консистенція)............................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Характер (поверхневе, глибоке, Біота, Куссмауля, Чейна-Стокса)...................................... Вираженість надключичних та підключичних ямок (помірно, якщо виповнені або різко виражені — вказати з якого боку).......................................................................................... Форма грудної клітки (гіперстенічна, астенічна, нормостенічна)...................................... Участь в акті дихання (однакова участь обох половин, відстає, якщо відчстає — вказати з якого боку)................................................................................................................................ Хребет (фізіологічні та патологічні вигини, якщо наявні патологічні вигини — вказати де)............................................................................................................................................... Тип дихання (змішаний, грудний, черевний)........................................................................ Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана).................................................................... Частота дихальних рухів.......................................................................................................... Пальпація (болюча, не болюча, еластична, не еластична).................................................... Голосове тремтіння (середньої інтенсивності, посилене, послаблене (де), симетричність, вказати локалізацію)...................................................................................................................... Характер голосу.................................кашель........................................................................... Перкусія (ясний легеневий звук, коробковий, тимпанічний і т.п., вказати локалізацію) ..................................................................................................................................................... Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа , зліва.................................. Ззаду: справа ................................., зліва ......................................... Межі нижніх країв легень:
* Якщо виявлені зміни, то їх слід зазначити у відповідних пустих колонках Аускультація: Дихання (пуерильне, везикулярне, бронхіальне, ослаблене, жорстке, посилене, амфоричне (де) .................................................................................................................... Бронхофонія (ослаблена, посилена, однакова (де).................................................................... Шум тертя плеври......................................................................................................................... Серцево-судинна система Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання). серцевий поштовх..............................серцевий горб................................................................................. Верхівковий поштовх у ....... міжребер'ї на см (досередини, назовні від серединно- ключичної лінії, посилений, трохи піднятий, локалізований, розлитий)............................... ....................................................................................................................................................... Систолічне або діастолічне тремтіння (де) .............................................................................. Частота пульсу ........ за 1 хв., пульс ритмічний (так, ні, наповнення)..................................... напруження..........................синхронність.................................................................................. Дефіцит пульсу (за наявності аритмії) .......................... Артеріальний тиск (систолічний).............................................................................................. (діастолічний)............................................................................................................................. Межі відносної тупості: Верхня..................................ліва...................................права..................................................... Межі абсолютної серцевої тупості: Верхня..................................ліва...................................права..................................................... Ширина судинного пучка............................................................................................................. Талія серця................................................конфігурація................................................................ Аускультація: Тони серця (ясні, посилені, ослаблені, роздвоєні, розщеплені, наявність додаткових тонів................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Шуми.............................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... Шум тертя перикарда...................................................................................................................... Система органів травлення Апетит (збережений, посилений, знижений, відсутній, спотворений)..................................... Язик (чистий, вологий, сухий, обкладений)............................................................................... Слизова оболонка ротової порожнини (волога, суха, блискуча, тьмяна, чиста).................... Зуби (не змінені, сановані, вимагають санації)............................................................................ Зів (чистий, рожевий, зернистий, гіперемійований, має дрібно крапкові крововиливи)....... .......................................................................................................................................................... Мигдалики (розміри, колір, містять гнійні вмісти, вкриті сірим, чорним, землистим налетом, гіперемійовані, покриті лакунами)............................................................................... .......................................................................................................................................................... Задня стінка глотки (гладка, рожева, вкрита фолікулами, має крапкові крововиливи, гіперемійована).............................................................................................................................. Живіт: форма (збільшений, різко збільшений в об'ємі, запалий, випинання пупка, різко виражене розширення підшкірних вен на животі)........................ ......................................................................................................................................................... Пальпація: Поверхнева (живіт м'який, напружений, болючий, не болючий).............................................. Симптоми подразнення очеревини.............................................................................................. Симптоми флюктуації................................................................................................................... Симптоми наявності рідини......................................................................................................... Глибока пальпація: сигмоподібна кишка...................................................................................................................... сліпа кишка..................................................................................................................................... кінцева частина клубової кишки.................................................................................................. поперечно-ободова кишка............................................................................................................. велика кривизна шлунка................................................................................................................ воротар............................................................................................................................................. Аускультація(перистальтичні шуми)......................................................................................... Печінка: Межі за Курловим: 1 точка.........................., 2 точка , 3 точка................................................................., 4 точка , ....................................................... 5 точка...................................................................................... Відстань між першою та другою точками , між третьою та четвертою............., між третьою і п'ятою.......... Пальпація....................................................поверхня...........................щільність......................... болючість........................................................................................................................................ Точка жовчного міхура (болюча, не болюча)............................................................................ Жовчний міхур (пальпується, не пальпується).......................................................................... Підшлункова залоза........................................................................................................................ Селезінка......................................................................................................................................... Стілець............................................................................................................................................. Сечовидільна система Сечовипускання (часте, часте вночі, вільне, утруднене, болюче)............................................. Нирки (пальпація)........................................................................................................................... Симптом Пастернацького (де)....................................................................................................... Ендокринна система Щитоподібна залоза (пальпація)................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Очні симптоми................................................................................................................................ Первинні та вторинні статеві ознаки (відповідають, не відповідають віку)............................. ........................................................................................................................................................... Нервово-психічна сфера Сухожильні рефлекси (симетричні, не симетричні)................................................................... Патологічні рефлекси (наявні, відсутні)...................................................................................... Орієнтування в просторі та часі................................................................................................... Маячні ідеї........................................галюцинації.................................суїцидальні думки ....... ..............................поведінка..........................................мислення................................................ ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Консультації:................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ПЛАН ЛІКУВАННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... РЕЗУЛЬТАТ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Загальний аналіз крові:.................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Загальний аналіз сечі:.................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Біохімічні аналізи: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Інструментальні дослідження:...................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Консультації спеціалістів:............................................................................................................ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Куратор (підпис) 1 2 |