1 2 3 4 ЛЕКЦІЯ 2 Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва Том 12, №2, 2011 не. При асоційованій з МА зупинці серця відра- зу після забезпечення прохідності дихальних шляхів рекомендують застосування ліпідних емульсій: болюс 1,5 мг/кг 20% ліпідної емульсії, потім інфузія 0,25 мл/кг/хв., яка продовжуєть- ся принаймні 10 хвилин навіть за умови від- новлення кровообігу. Якщо серцева діяльність лишається нестабільною, доцільно застосува- ти повторно болюс. Максимальна доза ліпідної емульсії на перших 30 хвилинах реанімації — 10 мл/кг. При неефективності ліпідних емульсій та вазопресорних препаратів слід оцінити мож- ливість застосування штучного кровообігу [35]. Розробка клінічного протоколу лікування зупинки серця внаслідок застосування МА В Україні діючого протоколу, що регламен- тує дії при асоційованій з МА зупинці серця, не- має. Нижче наводимо протокол, розроблений асоціацією вивчення болю в Україні [4]. Нижче наводиться повний варіант проекту, відгуки на нього можна надавати авторам або відправляти на офіційний сайт Української спілки лікуван- ня болю (painsociety@ukr.net). Проект Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим і пост- раждалим з тяжким отруєнням місцевим анес- тетиком Код МКХ-10: T41.3 Ознаки та критерії діагностики захворювання Отруєння місцевим анестетиком (МА) може статися під час або після виконання епідураль- ної, провідникової блокади (включно з па- рацервікальною в акушерстві та гінекології, дентальною у стоматології), інфільтраційної, по- верхневої (на слизових або пошкодженій шкірі) та внутрішньовенної регіональної анестезії. Особливо великим є ризик отруєння лідо- каїном (через можливість помилкового засто- сування 10% замість 2% розчину) і МА тривалої дії (бупівакаїн, ропівакаїн) через їх значну аб- сорбцію міокардом. Перші прояви отруєння можуть з’явитися миттєво або через деякий час після застосування МА. Миттєвий початок можливий при інтрава- зальному потраплянні МА (несправність манже- ти при внутрішньовенній регіональній анестезії або ненавмисне введення у вену чи артерію) або вдиханні аерозолю (лідокаїн спрей у стоматоло- гії). Відстрочений початок можливий після за- стосування значних доз МА упродовж перших 30 хвилин (найчастіше — між 10-ю та 20-ю хви- линами), хоч описані випадки перших проявів за кілька годин після так званої тумесцентної ін- фільтраційної анестезії великими дозами лідо- каїну при ліпосакції (рівень доказовості С). Прояви тяжкого отруєння МА: 1) з боку центральної нервової системи (ЦНС): раптові порушення емоційного стану, значне збудження або непритомність із тоні- ко-клонічними конвульсіями або без них (при повільному початку можливі передвісники: за- паморочення, дзвін у вухах, двоїння в очах, ме- талевий присмак у роті, занепокоєння, ністагм, посмикування м’язів, сонливість); 2) з боку серцево-судинної системи один або декілька з наступних симптомів: тимчасові тахікардія та артеріальна гіпертензія, наступна артеріальна гіпотензія, розширення інтервалів QRS та QT, брадикардія, порушення провід- ності, шлуночкові аритмії, фібриляція шлуноч- ків, асистолія. Диференціальна діагностика 1. Непритомність (синкопе) також прояв- ляється порушеннями свідомості (інколи — з конвульсіями), брадикардією, артеріальною гіпотензією, зазвичай — ще перед уведенням МА, особливо у сидячому положенні, у стома- тології — при закиданні голови. Укладання на спину, як правило, призводить до полегшення. 2. Високий або навіть тотальний спінальний блок, що виникає при ненавмисному введенні МА у підпавутинний простір під час виконан- ня епідуральної анестезії (включно з каудаль- ною), паравертебральної блокади на будь-яко- му рівні, інтерскаленної блокади плечового сплетіння, блокади другої гілки трійчастого не- рва (nervus maxillaris) біля круглого отвору, бло- кади зірчастого вузла, також проявляється бра- дикардією, артеріальною гіпотензією, при рівні блоку вище С4 — апное, а при тотальному бло- кові — ще й непритомністю та максимальним розширенням обох зіниць. Перша допомо- га — ШВЛ, при брадикардії — атропін, при ар- теріальній гіпотензії — симпатоміметики. 3. Високий епідуральний блок, що вини- кає при надмірному для епідуральної анестезії об’ємі МА, також проявляється брадикардією, артеріальною гіпотензією, при рівні блоку вище С4 — апное, але без непритомності та розши- рення зіниць. Перша допомога — ШВЛ, при брадикардії — атропін, при артеріальній гіпо- тензії — симпатоміметики. 4. Анафілактичний шок у відповідь на вве- дення МА, особливо — амідних, буває казуїс- ЛЕКЦІЯ Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва Том 12, №2, 2011 тично рідко (більш вірогідно — на будь-який компонент премедикації). Також проявляється артеріальною гіпотензією, інколи — порушен- нями свідомості (без конвульсій). Як правило, першим проявом зазвичай буває бронхоспазм (свистячі хрипи на видиху, скарги на задуху), нерідко розвивається кропивниця (набряк шкі- ри з почервонінням). Перша допомога — адре- налін, глюкокортикоїди, антагоністи гістамі- нових рецепторів. Умови, в яких повинна надаватися медична допомога Невідкладна медична допомога повинна на- даватися на місці виявлення отруєння. Діагностична програма Клінічні методи: оцінка свідомості, дихан- ня (апное можливе навіть за відсутності судом), пульсу (ритмічності, приблизної частоти, на- пруження, наповнення). Точне вимірювання ЧСС і артеріального тиску за відсутності моні- тора та помічників може лише затримати реані- маційні заходи. Лабораторні методи (pH, PaO 2 , PaCO 2 , плаз- мовий рівень МА) малодоступні в такій ситуації і не повинні відволікати від реанімаційних заходів. Інструментальні методи: якщо ускладнен- ня трапилось при підключеному моніторі, ЕКГ допоможе оцінити характер аритмії, пульсок- симетрія — стан оксигенації і наявність серце- вого викиду, капнографія — стан вентиляції. Якщо монітор не був підключений раніше, по- шуки приладів не повинні відволікати від ре- анімаційних заходів. Лікувальна програма 1. Припинити введення МА. 2. Покликати на допомогу. 3. Підтримувати прохідність дихальних шляхів, у разі потреби та можливості — інтуба- ція трахеї (рівень доказовості С). Якщо само- стійна або штучна вентиляція легень можли- ва без інтубації трахеї, краще її не виконувати (може перервати вентиляцію на значний час і спровокувати асистолію). 4. Подавати 100% кисень (за наявності) і за- безпечити достатню вентиляцію, за потреби — штучну вентиляцію (помірна гіпервентиляція підвищує pH у разі метаболічного ацидозу, тим самим зменшуючи ризик серцевих аритмій). 5. Перевірити або забезпечити венозний до- ступ. 6. Розглянути можливість введення ліпід- ної емульсії без перевищення рекомендованого інструкціями темпу краплинного введення. 7. Якщо конвульсії не припинилися самі, спробувати усунути їх мінімальними повторни- ми внутрішньовенними дозами бензодіазепінів (мідазолам, діазепам), тіопенталу або пропофо- лу чи міорелаксанту короткої дії. Слід врахову- вати, що тіопентал і пропофол можуть спричи- няти брадикардію та зниження артеріального тиску, особливо без премедикації атропіном (рівень доказовості С). 8. Постійно оцінювати стан серцево-судин- ної системи. 9. У разі зниження ЧСС до 60 уд./хв. — внут- рішньовенно атропін (0,02 мг/кг, але не більше 1 мг). 10. У разі зниження ЧСС до 30 уд./хв — внутрішньовенно адреналін (порціями по 0,01 мг/кг, дорослим — по 0,01-0,1 мг — менше, ніж за стандартної реанімації) до підвищення ЧСС. Якщо ЧСС не зростає — масаж серця. 11. У разі шлуночкових тахіаритмій слід уни- кати застосування блокаторів кальцієвих ка- налів, бета-блокаторів, лідокаїну та новокаїна- міду (рівень доказовості D); перевагу надають аміодарону (рівень доказовості С). 12. У разі асистолії або шлуночкової аритмії без пульсу: A. Розпочати стандартну серцево-легеневу реанімацію (СЛР), але у разі застосування ад- реналіну перевагу слід надавати меншим (до- рослим — по 0,01-0,1 мг) дозам (рівень доказо- вості D). B. Усувати аритмії за стандартними прото- колами з урахуванням того, що аритмії можуть бути стійкими. C. При тривалій безуспішній реанімації розглянути доцільність застосування жирової емульсії (інтраліпід 20%, рівень доказовості С) за наступним протоколом (дози для дорослого з масою тіла 70 кг): a) внутрішньовенно впродовж 1 хвилини — болюс емульсії 1,5 мл/кг (дорослому — болюс 100 мл); b) продовжити СЛР; c) розпочати внутрішньовенну інфузію емульсії — 0,25 мл/кг за хвилину або ж 15 мл/кг за годину (дорослому — 400 мл за 20 хвилин); d) через 5 хвилин, якщо адекватний спон- танний кровообіг не відновився, повторити бо- люс двічі з 5-хвилинним інтервалом (доросло- му — ще два болюси по 100 мл із 5-хвилинним інтервалом); e) через 5 хвилин після того, як адекватний спонтанний кровообіг не відновився, підвищити темп інфузії до 0,5 мл/кг за хвилину або ж 15 мл/ кг за годину (дорослому — 400 мл за 10 хвилин); f) продовжувати СЛР та інфузію жирової емульсії до відновлення стабільного кровообі- ЛЕКЦІЯ Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва Том 12, №2, 2011 гу або досягнення максимальної припустимої дози 12 мл/кг (дорослому — 840 мл). Примітки: A. Лікування жировою емульсією буде ефек- тивним лише за умови продовження безпере- рвної СЛР. B. Для відновлення серцевої діяльності після інтоксикації МА тривалої дії (бупівакаїн, ропі- вакаїн) може знадобитися тривала СЛР. C. Майже в усіх випадках успішного «ліпід- ного порятунку» були застосовані Intralipid 20% або Liposyn, які не містять натрію олеат. Ліпід- ні емульсії, що містять натрію олеат (Lipofundin тощо), не можна вводити внутрішньовенно бо- люсом — це може спричинити гостре ушкод- ження легень. D. Ліпідні емульсії із середньоланцюжковими жирними кислотами (MCT/LCT) гірше абсорбу- ють бупівакаїн, левобупівакаїн і ропівакаїн. E. Розчини пропофолу хоч і містять у собі соєву олію, яєчний лецитин та гліцерин (усі компоненти, які є в емульсії інтраліпіду), не мо- жуть застосовуватись замість жирової емульсії (рівень доказовості D), оскільки тоді до інток- сикації МА додасться інтоксикація пропофо- лом (його великі дози спричинять брадикардію та гіпотензію). F. Вазопресин при інтоксикації МА не реко- мендований (рівень доказовості С). G. Робочі місця, де застосовуються значні дози МА, мають бути оснащені: a) такими ж моніторами, як при проведен- ні наркозу; b) повним реанімаційним оснащенням; c) жировою емульсією (інтраліпід 20%) — 1 л. Характеристика кінцевого очікуваного ре- зультату лікування Очікуваний результат — відновлення ста- більного адекватного кровообігу, адекватного самостійного дихання, свідомості. Застереження 1. Дотримання припустимих доз і концент- рацій, особлива увага — концентрації МА в ам- пулах і флаконах (лідокаїн буває 2% і 10%, бупі- вакаїн буває 0,25% і 0,5%, ропівакаїн буває 0,2%, 0,75% і 1%), а також застосування мінімальних ефективних доз (рівень доказовості D). 2. Подвійна аспіраційна проба перед уведен- ням кожної нової порції розчину МА (рівень доказовості D). 3. Повільне введення розчину МА і при цьо- му — підтримання мовного контакту з пацієн- том (рівень доказовості D). 4. Уважне ставлення до мови й поведінки пацієнта після введення розчину МА дозволяє виявити передвісники системної реакції на МА (рівень доказовості С). 5. Врахування того, що «драбина проявів» (порушення слуху, металевий присмак, збуд- ження, конвульсії, кома, апное, лише потім сер- цево-судинний колапс), яка ефектно зображена у старих зарубіжних підручниках, у половині ви- падків не зустрічається, прояви з боку нервової системи можуть з’явитися пізніше колапсу чи бути зовсім відсутніми (рівень доказовості С). 6. Додавання слідів адреналіну (не більше 1:200 000 — окрім стоматології), якщо немає протипоказань (до них відноситься анестезія на пальці, стопі, носі, вусі, очній ямці, статево- му члені): a) вповільнює абсорбцію МА в кровообіг; b) протидіє кардіодепресивним ефектам лі- докаїну; c) дозволяє виявити внутрішньовенне пот- рапляння розчину (зростання ЧСС вже за 30-45 с) при постійно підключеному моніторі: пуль- соксиметрі чи електрокардіоскопі (рівень дока- зовості С). 7. Перед уведенням великих доз МА (епіду- ральна або «великі» блокади нервів) поперед- ньо слід забезпечити: a) надійний венозний доступ; b) моніторинг — як перед наркозом. 8. Оскільки інтоксикація може проявитися не одразу, пацієнти, які отримали великі дози МА (епідуральна блокада або «великі» блока- ди нервів), потребують моніторингу впродовж щонайменше 30 хвилин (рівень доказовості С). Тривалість лікування у відділенні інтенсив- ної терапії залежить від характеру та вираже- ності ускладнень. Критерії якості лікування: одужання без не- врологічних ускладнень. Можливі побічні дії та ускладнення Ускладненням несвоєчасної або безуспіш- ної СЛР є енцефалопатія або смерть хворого. Ускладненням масажу серця літнього па- цієнта можуть бути переломи ребер і груднини. Ускладненням гострої гіперліпідемії піс- ля інфузії жирової емульсії може бути гострий панкреатит. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Після відновлення стабільного адекватного кровообігу та переведення до відділення інтен- сивної терапії необхідні консультації кардіоло- ЛЕКЦІЯ Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва Том 12, №2, 2011 га, невролога, за потреби — інших спеціалістів. Якщо застосовувались великі дози ліпідної емульсії — через теоретичну можливість панк- реатиту внаслідок гострої гіперліпідемії в пер- ші два дні після реанімації рекомендовані виз- начення амілази або ліпази та уважне клінічне спостереження. Заключення Незважаючи на велику кількість вже нако- пичених даних, результати нових досліджень постійно спонукають до перегляду поглядів на цю проблему. Наприклад, з’являються дані про ефективність ліпідних емульсій при інтокси- каціях препаратами, що не є місцевими анес- тетиками [15]. Погляди на реанімаційні захо- ди також не є незмінними. У редакційній статті 2009 р. в журналі «Anesthesiology» дискутуєть- ся відмова від адреналіну при бупівакаїнасо- ційованій зупинці серця [23]. Автори наголо- шують, що проблеми застосування адреналіну вивчались лише за умови його застосування без ліпідних емульсій. Отже, можливо при ви- користанні адреналіну разом з інфузією ліпідів результати були б кращі. Крім того, хоча більшість опублікованих робіт свідчить про ефективність застосуван- ня ліпідних емульсій при асоційованій з місце- вим анестетиком зупинці серця, окремі експе- риментальні дані цього не підтверджують. При вивченні ліпідних емульсій на моделі свиней [25] інфузія ліпідів на фоні серцево-легеневої реанімації не покращувала результати. Однак у цьому дослідженні всі тварини отримували ад- реналін з вазопресином, що йде всупереч з про- токолами інших досліджень. Результати метааналізу, включаючи експе- риментальні та клінічні [13], також не дають остаточної відповіді, хоча і свідчать, що в біль- шості публікацій переважають позитивні ре- зультати. Інформацію про застосування ліпідних емульсій, що постійно оновлюється, можна знайти на спеціалізованому інформаційному сайті: http://lipidrescue.squarespace.com Таким чином, хоча за останні роки за умов використання сучасних технік регіонарної анестезії частота системної токсичності місце- вого анестетика суттєво зменшилася, ризик її виникнення залишається на рівні, достатньо високому для того, щоб з ним рахуватися. Про- філактичні заходи, розроблені на початку 80- років минулого століття, що включають у себе повторну перевірку маркування ампули, аспі- раційні проби, повільне введення, обмеження максимальних доз та попереднє введення тест- дози, залишаються актуальними і в сучасній анестезіологічній практиці. Застосування ліпід- них емульсій у разі асоційованої з місцевим анестетиком зупинки серця знайшло своє міс- це в клінічних протоколах, але ряд принципо- во важливих питань залишився: коли починати (раніше або чекати асистолії/фібриляції шлу- ночків); наскільки ефективним буде застосу- вання інших (ніж інтраліпід) жирових емульсій; чи достатньо для початку терапії ліпідами ознак токсичного впливу на центральну нервову сис- тему; чи необхідно чекати ознак враження сер- цево-судинної системи; чи достатньо безпеч- но застосовувати інтраліпід (алергічні реакції, панкреатит, підвищення внутрішньочерепного тиску, екстракорпоральна мембранна оксигена- ція, варфаринорезистентність, проконвульсант тощо) та яка його максимально рекомендована доза, і, нарешті, чи можливе застосування інт- раліпіду в інших ситуаціях зупинки серця? Отже, проблема токсичності місцевого анесте- тика лишається відкритою. Незважаючи на те, що застосування ліпідних емульсій входить до біль- шості протоколів надання допомоги при зупинці серця, пов’язаній з місцевим анестетиком, вклю- чаючи проект українського протоколу, ефектив- ність їх використання з точки зору доказової ме- дицини ще потребує підтвердження в клінічних дослідженнях. У той же час проведення таких до- сліджень може бути розцінене неетичним, врахо- вуючи вже існуючі дані про ефективність ліпідів. Одним з напрямів, що дозволить зменшити ризи- ки цієї токсичності, є розробка селективних бло- каторів натрієвих каналів. Література 1. Налапко Ю.И., Егоров О.О., Пейчева Е.И., Некрылов А.А. Новые рекомендации по проведению сердечно-ле- гочной и церебральной реанимации: первые результаты тренинга / Екстрена медична допомога. Європейсь- кі стандарти — 2010. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю 31.03- 01.04.2011 р. — Київ, 2011. — С. 93-94. 2. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Столяренко Т.И. Малоизвестные страницы из истории местной анестезии // Маэстро стоматологии. — 2003. — №2 (11). — С. 99-106 3. Фесенко В.С. Ефективність і безпечність трьох доступів для блокади плечового сплетіння // Біль, знеболюван- ня і інтенсивна терапія. — 2009. — №4. — С. 7-14. 4. Фесенко В.С. та співавт. Проект клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим і постраждалим з тяжким отруєнням місцевим анестетиком (на www.ukrpain.com.ua). |