Глава 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ
2.1 Основные методы диагностики пневмонии и рентгенодиагностика
Диагноз ставится на основании данных осмотра и обследования больного. Первичный осмотр может выявить ослабление дыхания и наличие характерных хрипов.
Дальнейшие лабораторные и аппаратные обследования необходимы для определения степени тяжести и распространенности воспаления, а также характера возбудителя.
В качестве лабораторных методов диагностики, как правило, используются:
общий и биохимический анализ крови;
Анализ крови при пневмонии является вторым обязательным диагностическим методом. Кровь при пневмонии имеет следующие отклонения от нормы: повышение числа лейкоцитов, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий уровень нейтрофилов.
общий анализ мокроты;
Общий анализ мокроты и исследование на чувствительность к антибиотикам. Мокрота будет иметь воспалительный характер (в ней появляются лейкоциты). Анализ на чувствительность позволяет выявить возбудителя пневмонии и правильно подобрать антибактериальный препарат.
бактериальный посев мокроты — для диагностирования возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибиотикам.
Для аппаратной диагностики применяют:
компьютерная или магнитно-резонансная томографию;
Компьютерная томография органов грудной клетки. Ее назначают в случае, если несмотря на лечение, признаков улучшения состояния больного нет. Она помогает выявить различные осложнения пневмонии или наличие другого заболевания легких, которое затягивает выздоровление: новообразование, инородное тело в дыхательных путях, аномалия строения бронхолегочной системы.
пульсоксиметрию (неинвазивный метод проверки насыщения крови кислородом, проводится с помощью специального прибора);
УЗИ сердца. Помогает выявить осложнения со стороны сердца, которые возникли из-за пневмонии или его самостоятельные заболевания.Биохимический анализ крови. Дает возможность заподозрить осложнения со стороны других внутренних органов и оценить работу свертывающей системы.
рентгенографическое исследование
Рентгенологические проявления патологических процессов в легких очень различны, но их ключевыми составляющими являются всего лишь четыре аспекта, таких как: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких.
Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях (таблица 4).
Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов.
Рентгенологическая картина крупозной пневмонии с долевым распространением достаточно характерна. Ее эволюция соответствует смене патологоанатомических стадий. В стадии прилива отмечается усиление легочного рисунка в пораженной доле за счет возникающей гиперемии. Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается. Корень легкого на больной стороне несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы ограничена.
В стадии опеченения, наступающей на 2 - 3-е сутки с начала болезни, появляется интенсивное затемнение, соответствующее по локализации пораженной доле. От долевого ателектаза затемнение при крупозной пневмонии отличается тем, что оно соответствует обычным размерам доли либо даже несколько больше, кроме того, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумя особенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается; во-вторых, внимательное изучение характера затемнения показывает, что на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего Кашира, просветы, которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остаются свободными. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев обнаруживается выпад в плевральной полости, который лучше выявляется в латеропозиции на боку. Рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет.
Стадия расширения характеризуется постепенным снижением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2—3 нед. после клинического выздоровления, а плевра, окаймляющая пораженную долю, уплотнена еще дольше. В некоторых случаях изменения в легких могут быть двусторонними; при этом они, как правило, развиваются не синхронно, а последовательно.
Опыт последних лет свидетельствует о том, что в большинстве случаев крупозная пневмония протекает не по долевому типу, а начинается с сегментарного поражения. Если активное лечение начинается в первые 1 - 2 дня болезни, что в настоящее время встречается часто, долевой процесс может и не наступить.
Бронхопневмонии (долъковая, катаральная, очаговая пневмония)
Рентгенологические проявления бронхопневмонии существенно отличаются от картины крупозной пневмонии. Характерны двусторонние (реже односторонние) очаговые тени размером до 1 - 1,5 см, соответствующие величине легочных долек. По направлению книзу число очагов обычно нарастает. Очертания теней очагов нечеткие, интенсивность их небольшая. Верхушки обычно не поражаются.
Легочный рисунок усиливается на всем протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тени корней легких расширены, структура их становится однородной. Как правило, обнаруживается реакция плевры, нередко выявляются экссудативные плевриты. Подвижность диафрагмы в большинстве случаев ограничена. Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины: в течение 4 - 6 дней она существенно изменяется, а через 8 - 10 дней очаги обычно рассасываются.
Наряду с бронхопневмониями, при которых размеры очагов не превышают 1 - 1,5 см, иногда встречаются процессы, сопровождающиеся слиянием очагов, причем образуются фокусы значительно больших размеров. Сливные фокусы чаще образуются у ослабленных или недостаточно энергично леченных больных.
Другой вариант рентгенологической картины бронхопневмонии характеризуется более мелкими размерами очагов. В отдельных случаях выявляются милиарные бронхопневмонии, отличающиеся большим числом мелких очажков диаметром 1,5 - 2 мм, перекрывающих легочный рисунок. Вследствие этого тени корней легких представляются как бы обрубленными. Отличить милиарные бронхопневмонии от других легочных диссеминаций, в частности туберкулезных и раковых, иногда чрезвычайно трудно, а при однократном исследовании и невозможно. Быстрая динамика, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие поражения других органов — вот некоторые признаки, говорящие в пользу бронхопневмонии.
Крупнофокусные сливные пневмонии могут напоминать по своей рентгенологической картине множественные метастазы злокачественных опухолей в легкие. Основным отличительным признаком, говорящим в пользу бронхопневмонии, является быстрое обратное развитие процесса.
Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных двусторонних воспалительных фокусов средних и крупных размеров. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 нед. (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид. Часто присоединяется экссудативный плеврит, нередко гнойный. Schinz (1968) считает характерной для этих пневмоний триаду симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральный экссудат.
Фридлендерская пневмония
Рентгенологические проявления фридлендеровской пневмонии в части случаев довольно характерны. Появившиеся воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее опеченение при крупозной пневмонии; иногда пораженная доля заметно увеличивается. При частой локализации в правой верхней доле на рентгенограмме определяется смещение малой междолевой щели книзу на целое межреберье; трахея и верхняя часть срединной тени могут быть смещены в противоположную сторону. Уже в первые дни болезни на фоне затемнений могут обнаруживаться просветления, обусловленные расплавлением легочной ткани. Они нередко множественны; их очертания могут быть довольно четкими из-за быстрого дренирования содержимого полостей через бронхи. Другой разновидностью рентгенологической картины является долевое затемнение с фокусами в других отделах этого же легкого или в контралатеральном легком. В этих фокусах также появляются просветления, иногда ограниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Некоторые из этих полостей быстро превращаются в тонкостенные кистовидные образования без видимого перифокального воспаления. Реакция корней и плевры в большинстве случаев выражена.
Гриппозная пневмония
Наиболее характерным рентгенологическим признаком заболеваний является усиление и деформация легочного рисунка по тяжистому или ячеистому типу. Чаще эти изменения ограничены средними или нижними отделами одного или обоих легких. При двусторонних поражениях картина обычно асимметрична.
1 2 3 4 5 6 7