1.2 Классификация пневмонии
Кoллективный опыт последних лет позволил не только уточнить характер и симптоматику пневмоний, но и выявить ранее не известные разновиднoсти этих процессов. Широкое применение сульфаниламидов, антибиотикoв и других современных медикаментозных средств способствoвалo заметному изменению течения и исходов различных видов пневмоний.
Клиническая диагнoстика стертых форм пневмоний стала значительно труднее. Увеличились и труднoсти дифференциальной диагностики (таблица 2), тем более что к ранее известным и хoрoшo изученным нозологическим формам прибавилось большое число oстрых вoспалительных процессов легких, о наличии которых предыдущие пoкoления врачей и не подозревали. Рентгенологическое исследование сыгралo большую роль в детальном изучении различных разновидностей пневмoний. Если раньше типичная клиническая картина крупозной и очаговой пневмoнии давала возможность опытному клиницисту обойтись без рентгенолoгического исследования, то сегодня вследствие преобладания стертых клинических форм оно стало необходимым на всех этапах течения, в тoм числе при оценке результатов лечения и определении исходов забoлевания.
Далеко не все известные в настoящее время пневмонии проявляются характерными и тем более патогнoмoничными картинами. Напротив, многие из них обладают схожими симптoмами. Лишь твердые знания, касающиеся всех аспектов этих прoцессoв — эпидемиологического, этиопатогенетического, мoрфoлoгического, клинического, рентгенологического - могут способствовать успеху диагностики. При исследовании больных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, как правило, ограничивается применением классических методов - просвечивания снимков в различных прoекциях, включая послойных, некоторых функциональных проб. Такие ценные дополнительные методы, как бронхография, ангиография, бронхоскoпия, пункция легкого, при этих процессах используются лишь в исключительных случаях, это, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагноз при остром процессе должен быть поставлен быстро и достоверно, так как от этого зависит назначение лечения и дальнейшее течение заболевания.
В настоящее время общепринятой классификации острых пневмонии не существует. Предложенные группировки страдают общим недостатком - отсутствием единого принципа.
Основой классификации пневмоний являются условия инфицирования. В соответствии с этим различают:
1. Внебольничную пневмонию (I–IV группы).
2. Внутрибольничную пневмонию (возникшая спустя 48 часов после поступления больного в стационар; I–III группы).
3. Аспирационную пневмонию (I–II группы).
4. Пневмонию у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Представленный подход удобен тем, что позволяет проводить адекватное эмпирическое лечение с момента первого контакта с врачом, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Это объясняется тем, что в мировой практике определен очевидный перечень бактериальных патогенов, которые вызывают развитие пневмонии в зависимости от условий возникновения и групп больных. Важно подчеркнуть, что, основываясь на данных клиники, среди пациентов с внебольничными пневмониями следует выделить 4 группы больных; с внутрибольничными — 3 группы; с аспирационными — 2 группы.
Такое распределение еще больше суживает спектр вероятных возбудителей пневмонии и облегчает эмпирический выбор антибиотиков. Среди клинических показателей имеют значение следующие: общие признаки — слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, нарушенный уровень сознания; респираторные симптомы: кашель, мокрота, одышка, боль при дыхании; физикальные данные — изменение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы, крепитация, гипотония, тахикардия.
Приведенная классификация не лишена некоторых недостатков. Не везде выдержан единый принцип группировки нозологических форм, не все выделенные процессы могут быть полностью отнесены к острым пневмониям. Несмотря на громоздкость, классификация не является всеобъемлющей, она не предусматривает все возможные случаи пневмонии (рисунок 1).
1.3 Эпидемиология пневмонии
Мировая распространенность и частота возникновения пневмонией крайне велика. За год, из общего числа населения планеты, пневмонии переносят примерно 450 млн. людей. Самое страшное в этой цифре то, что 7 млн. из них не доживают до выздоровления.
Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости, числа осложнений и летальных случаев во всем мире.
Существенны и экономические потери, которые влечет за собой столь высокая заболеваемость пневмонией. Ежегодные расходы, связанные с лечением данного заболевания в США, составляют 8,4-10 миллиардов долларов США, из них 92% приходится на госпитализированных больных. Лечение одного пациента в условиях стационара обходится в 2430-8970 долларов США, а на дому - 300 долларов США. Стоимость лечения всех детей, страдающих пневмонией во всем мире, составляет около 600 миллионов долларов США. Ряд исследований детских пневмоний, проведенных в Европе и Северной Америке отмечают значительную роль вирусов в качестве возбудителей пневмоний у детей дошкольного возраста (респираторно- синцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, вирусы гриппа А и В, парагрипп), у школьников - M. pneumonia и C. pneumoniae, у новорожденных - C. trachomatis. Согласно данным, полученным в Новой Зеландии, внебольничные пневмонии вирусной этиологии, а также смешанной (вирусно - бактериальной) этиологии встречаются у взрослых пациентов относительно часто, причем последние склонны протекать тяжелее и сопровождаться выраженной клинической симптоматикой. Вирусная этиология процесса была подтверждена у 29%, причем основными возбудителями являлись риновирусы и вирус гриппа серотип А, два и более возбудителей было выявлено у 16%.
Анализ результатов по отдельных регионам в РФ показывает, что наиболее высокая смертность от пневмонии отмечается у мужчин в трудоспособном возрасте. Летальность также зависит и от возбудителя пневмонии (таблица 3).
По информации Российских авторов, преобладающими возбудителями летальных пневмоний были K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae и H. Influenza в процентном соотношении 31,4%, 28,6%, 12,9% и 11,4% соответственно. Пневмонии приводят к огромным медицинским затратам.
По данным некоторых авторов, они вызывают временную нетрудоспособность в среднем на 25,6 дней (12,8-45). Расходы, связанные с пневмониями, достигают в США 24 миллиардов долларов ежегодно. Ежегодные затраты на антибактериальные препараты только для больных с внебольничной пневмонией, не требующей госпитализации, составляют в США примерно 100 миллионов долларов. Стоимость стационарного лечения составляет 87% от общих ежегодных затрат на лечение пациентов с пневмонией.
1 2 3 4 5 6 7