Львівський національний медичний університет
ім. Данила Галицького
Кафедра неврології
Зав. кафедрою : професор Негрич Тетяна Іванівна
Викладач:доцент Шоробура Марія Стефанівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
КУРАТОР :
Студент 4-го курсу 40 групи медичного факультету №2
Піх Назарій
ЛЬВІВ-2019
1.ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1П.І.Б Шовген Іван Григорович
2.Стать - Чоловіча
3.Рік народження 1961
4.Проживає м.Львів, вул. Франка 57
5.Дата поступлення:09.12.19.
6.Дата курації:з 09.12.19. по 05.12.19
2.СКАРГИ
На перекіс лиця , незначну сльозотечу з правого ока, неможливість усміхнутись, біль в ділянці потилиці та шиї, неможливість закрити ліве око.
3.АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
(ANAMNESIS MORBI)
Зі слів хворого,06.12.2019 року, після різких змін температури(на робочому місці), відчув дискомфорт, що виявляється стріляючими і ниючими болями в потиличній ділянці та шиї, значний головний біль. Наступного дня -виявив перекіс лиця, не закриття лівого ока, опущення кута рота зліва. Після чого звернувся до у неврологічне відділення ЛОКЛ,де був оглянутий та госпіталізований.
4.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Зі слів хворого, народився в м. Львові в 1961 році. Житлово-побутові умови хороші. Одружений.Працює в олійному цеху, скаржиться на постійні різкі зміни температури на робочому місці. Режим харчування не дотримує. Віддає перевагу м'ясу. Шкідливі звички заперечує. Алергії на лікарські речовини та на продукти заперечує. Туберкульоз, венеричні хвороби, малярію, гепатит, черевний тиф заперечує.
5.СПАДКОВІСТЬ
Не обтяжена.
6.ОБ’ЄКТИВНИЙ СТАН(STATUS PRAESENS)
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
Загальний стан пацієнта: середньої тяжкості
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостенічна , постава пряма.
Температура тіла: 36.7
Вираз обличчя: спокійний
Шкірні покриви: блідо-рожевого кольору, чисті
Нігті, волосся і видимі слизові: нігті звичайної форми, рожевого кольору;
волосся блискуче; видимі слизові рожевого кольору, вологі, чисті. Зів: рожевого кольору, чистий. Склери: звичайного кольору (білі), блискучі.
Лімфатичні вузли :не збільшені.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена добре.
Кістково-м’язова система: Без патології.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді форма носа не змінена, носове дихання не утруднене. Деформації і припухлості у області гортані немає, голос гучний, чистий. Грудна клітка нормостенічної форми: епігастральний кут прямої, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітки симетричні.
Тип дихання - змішаний, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання, ЧДД=18 в хвилину. Грудна клітка еластична, безболісна, голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однакове. При порівняльній перкусії характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий. При топографічній перкусії: межі легенів не змінені .Аускультація:
везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітки однакова з обох боків.
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
При огляді:. Верхівковий поштовх пальпується в V межребер’ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, обмежений - площа 1 см, помірної сили і величини, позитивний. Серцевий поштовх не визначається. Пульс променевої артерії ритмічний, задовільної напруги і наповнення, частота пульсу в хвилину-85 ударів . Межі відносної і абсолютної тупості серця не змінені. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний, ЧСС=Ps=85’. Тони серця ритмічні, приглушені. АТ - 140/90 мм рт.ст.
ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ
Язик з нальотом , вологий .
Живіт овоїдной форми, бере участь в акті дихання, венозний малюнок і видима перистальтика відсутні, грижових випинань немає. Стілець регулярний. При перкусії живота над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук. Асциту немає. При пальпації живіт м'який, безболісний, розбіжності прямих м'язів живота немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
ПЕЧІНКА І ЖОВЧНИЙ МІХУР
Печінка по краю ребрової дуги. Жовчний міхур не пальпується.
СЕЛЕЗІНКА І ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА
При перкусії розміри селезінки не змінені. Пальпаторно селезінка і підшлункова залоза не визначається. При аускультації живота вислуховується періодична перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини в правому і лівому подребер’ях немає.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Шкіра еластична, має помірну вологість, на долонях і підошвах вологість злегка підвищена . Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають статі .
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ЧУТТЯ.
Загальномозкові симптоми: свідомість ясна, орієнтована .Головних болів, нудоти , ,судорог немає.
Менінгеальні симптоми: поза вільна. Ригідності м'язів потилиці немає. Симптоми Керніга, Брудзінського, а також Мейтуса і Фанконі негативні. Світлобоязнь, гіперестезія, гиперакузія відсутня.
Дослідження черепномозкових нервів
I пари - нюховий нерв. Нюх збережений D=S.. Нюхових галюцинацій не відзначається .
П пара - зоровий нерв. Гострота зору нормальна .Поля зору не звужені (концентричне звуження полів зору, випадання окремих участків-скотома, геміанопсія: гомонімна і гетеронімна - бітемпоральна біназальна , квадрантна - відсутні). Світлосприйняття збережене. Відсутні природжені (ахроматопсія, дісхроматопсія, дальтонізм) і набуті (ксантопсія і ін.) розлади світлочуття .
III, IV, VI пара - окоруховий, відвідний, блоковий нерви. Очні щілини асиметричні (D
V пара - трійчастий нерв. Рухи нижньої щелепи не обмежені. Напруги жувальних м'язів немає, трофіка не порушена. Болі і парестезії в лиці відсутні. Пальпація в точках виходу гілок безболісна. Чутливість шкіри лиця збережена. Надбрівний, кон'юнктивальний, корнеальний і нижньощелепний рефлекси знижені , D
VII пара - лицевий нерв. Асиметрія лиця , лагофтальм зліва , сльозотеча. На ураженій стороні зліва: згладжена носогубної складки і посилення асиметрії при надуванні щік і опущення лівого кута рота , звисає щока і асиметрія лобових складок при піднятті брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рота. Очні яблука рівномірно зволожені. Смак на передніх 2/3 язика не порушений.
VIII пара – присінково- завитковий нерв . Відсутні скарги на дзвін і шум у вухах. Гострота слуху не понижена D=S . Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при русі відсутнє . Ністагм не відзначається . Скарг на нудоту і блювання немає.
IX, Х пари - язикоглотковий і блукаючий нерви. Ковтання не утруднене. Фонація і артикуляція не змінені (відсутня гнусавість голосу).. М'яке піднебіння рухоме . Піднебінні і глоткові рефлекси збережені , S=D. Салівація помірно підвищена. Смак на задній 1/3 язика на гірке і солоне збережений. Голос гучний, чистий.
XI пара - додатковий нерв. Голова розміщена по середній лінії.. Підняття плечей не утруднене. Сила , тонус і трофіка грудино-ключично-сосковидного м'яза не понижена .Кривошиї немає.
XII пари - під'язиковий нерв. Язик розташований в роті і при висовуванні по середній лінії. Атрофія і фібрилярні посіпання м'язів язика відсутні. Дизартрії не відмічається .
Симптом орального автоматизму відсутній.
Рухова сфера
При огляді : атрофії м'язів, гіпертрофій м'язів, псевдогіпертрофій немає. Фібрилярних посіпувань в м'язах немає. Контрактур і ретракцій немає. Пасивні рухи у верхніх і нижніх кінцівках в повному об'ємі . Парезів, паралічів немає.. Хотьба не утруднена .Сила м'язів в дистальних і проксимальних відділах справа і зліва - 5 балів. Тонус м'язів не змінений.
Сухожильні і окісні рефлекси
З верхніх кінцівок:
-Карпорадіальний (С5-С6)
-З двоголового м'яза (С5-С6)
-З тріцепса (С6-С7) збережені , симетричні(D=S),зони не розширені.
Черевні:
-Верхній (Th7-Th9)
-Средній (Th8-Th10)
-Нижній (Th11-Th12) збережені ,симетричні (D=S)
З нижніх кінцівок:
-Колінний ( L2-L4)
-Ахіллів (L5-S2)
-Підошвенний (L5-S2)
-Анальний (S5) збережені ,симетричні ,зони не розширені
Патологічні рефлекси
Кистьові (Россолімо , Якобсона-Лясика, Жуковського), стопи: рефлекси Бабінського, Россолімо, рефлекси Гордона, Оппенгейма, Шефера , Жуковського, Бехтерева (I, II) не викликаються.
Клонуси стопи, колінної чашки, кисті справа і зліва відсутні.
Координація рухів
Статична проба: у позі Ромберга стійка. Локомоторні проби:
пальценосову, колінну для п'яти, виконує задовільно правою і лівою кінцівками. Інтенційний тремор відсутній. Проба на адіадохокінез негативна. Атаксія і скандована мова відсутня.
Чутливість
Больова, температурна, тактильна, м'язово-суглобове відчуття, відчуття тиску, відчуття маси, вібраційна чутливість, відчуття локалізації, дискримінаційна чутливість, кінестетична чутливість, двомірно-просторове відчуття збережені по сегментарному, провідниковому і периферичному типу. У зонах Захарьїна-Геда болючості немає.
Вегетативно-трофічна сфера
Шкірні покриви: забарвлення помірно бліде, без трофічних змін, набряків, підвищеного потовиділення. Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Дермографізм червоний, помірно виражений, не поширений, з'являється через 30 сек, зникає через 2-3 хв. Нігті звичайного забарвлення, трофічних відхилень і ознак хронічної гіпоксії немає. болючих ділянок у області сонячного сплетення немає.
Тазові функції: Функції тазових органів контролює.
Вищі кіркові функції
Порушення гнозису (агнозія: слухова, зорова, нюхова, смакова , просторова агнозія, псевдоамелія, псевдополімелія, анозогнозія), праксису (моторна, ідеаторная, конструктивна) відсутні. Мова збережена (відсутня афазія: моторна, сенсорна, амнестична). Функції письма , читання, рахунку не порушені. Пам'ять: грубих порушень немає (деяке зниження пам'яті на дати, послідовність подій у минулому). Увага: здатність до концентрації уваги збережена. Інтелект не понижений. Емоційна сфера без орушень. Поведінка адекватна. Сон не порушений.
ТОПІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:
Основне захворювання: Неврит лівого лицевого нерва
Діагноз був поставлений на підставі :скарг: на ассиметрію обличчя, сльозотечу і опущення кута ока; неможливість усмішки . З історії розвитку даного захворювання: захворюванню передувало різка зміна температури , , після чого до вечора з'явилися неприємні відчуття у вусі, що виражалися больовим синдромом, та біль в потилиці та шиї а на ранок з'явилися основні симптоми захворювання. З неврологічного статусу виявлено :наявність у хворого асиметрії лиця, лагофтальму зліва, сльозотечу. На ураженій стороні : згладження носогубної складки і посилення асиметрії при надуванні щік і опущення кута рота , звисає щока і асиметрія лобових складок при піднятті брів; на ураженій стороні кут рота нерухомий, неможлива усмішка, рідка їжа виливається з рота.
Це вказує на ураження n.facialis зліва у вигляді розвитку периферичного паралічу мімічних м'язів і сльозотечі при непорушеній чутливості ураженої сторони.
ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА:
1.ураження лицевого нерва до місця відходження n.petrosus major або ураження самого n.petrosus major приводить до сухості ока, гіперакузії і порушення смаку.
2. ураження на рівні волокон n.stapedius приводить до гіперакузії.
3. ураження барабанної струни або ураження лицевого нерва вище за її відходження приводить до втрати смаку на передніх 2/3 язика і збереження нормальної салівації .
4. при уражені кірково-ядерних волокон з одного боку розвивається центральний параліч мімічної мускулатури нижньої частини лиця на протилежній вогнищу стороні.
5. ураження ядра лицевого нерва супроводжується паралічем лицевої мускулатури на стороні вогнища і контралатеральна спастична геміплегія.
6. ураження над місцем відходження барабанної струни супроводжується гіперакузією і порушенням смаку.