1   2   3   4   5   6   7   8   9
Ім'я файлу: +03_Клінічна_фармакологія_антибіотиків,_фторхінолонів_1.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1793кб.
Дата: 21.09.2022
скачати
Місце антибіотиків в терапії бронхітів
При гострому трахеобронхіті А приносять хворому зовсім мало користі.
Вірогідність небажаної, або побічної дії А повинна співставлятися з очікуванням бажаного позитивного ефекту, який у випадку гострого бронхіту проблематичний. Тому призначення А всім хворим гострим бронхітом неоправдане. Якщо немають достатньо показів для їх застосування краще всього приймати макроліди.
При хронічному бронхіті у випадку менш важкого перебігу при загостреннях використовують макроліди і амінопеніциліни. При загостренні більш важкого перебігу хронічного бронхіту призначають ЦС, захищені амінопеніцеліни або
ФХ. В далеко зайшовших випадках “хронічної бронхіальної інфекції” емпірична терапія мало ефективна і важлива роль відводиться мікробіологічному моніторингу і індивідуальній терапії на основі лабораторних даних про чутливість виділеної флори до антибактеріальних препаратів.
Антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення
ХОЗЛ.
СЕПСИС
Сепсис – це системна відповідь на інфекцію, яка проявляється системною запальною реакцією(ССЗР) інфекційної природи.

Інвазивна інфекція
(позитивна гемокультура)
Синдром системної запальної реакції(ССЗР)
Клінічна інтерпретація відсутня присутній
ССЗР неінфекційної природи.Культурально негативний сепсис присутня відсутній
Інфекція без сепсису присутня присутній сепсис
Септичний шок (СШ) – синдром недостатньої перфузії тканин з неадекватною доставкою і споживанням кисню, що супроводжується артеріальною гіпотензією, не дивлячись на корекцію внутрішньо судинного об єму, інфекційного генезу.
Патогенез СШ – надмірна генералізована запальна реакція – синдром системної запальної відповіді внаслідок підвищення продукції прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлин-TNF; IL-1;IL-6;IL-8); тромбоксани;фактор активуючий тромбоцити (RAF) і ейкозаноїди (продукти метаболізму арахідонової кислоти.Порушення фунції ендотелію і активація системи гемостазу з подавленням системи фібринолізу (інгібіція факторів антикоагуляції і фібринолізу: активований протеїн С, інгібітор тканинного фактора, анти тромбін ІІІ, тканинний активатор плазміногену). СШ – вазодилятаційний шок (відкриття калій-АТФ-азних каналів;дефіцит аргінінвазопресину; активація (inducible) і NO-синтетази змасивним вивільненням оксиду азоту (NO), що спияє глибокій вазодилятації і розвитком недостатності міокарда.
Після відновлення внутрішньо судинного об єму і перфузії органів і тканин розвивається вторинне пошкодження клітин, яке викликане реперфузією з утворенням великої кількості вільних кисневих радикалів
(супероксид), який зв язавшись з NO, утворює пероксинітрит – ще один фактор пошкодження мембран, що призводить до поліорганної недостатності
і загибелі організму.
Основні методи лікування СШ:
- адекватна санація вогнища інфекції;
- раціональна антибіотико терапія;
- терапія направлена на підтримання серцево-судинної, дихальної, видільної функції і живлення організму; - патогенетична терапія ССЗВ.
В основі антибіотикотерапії лежить бактеріологічний діагноз, метою якого
є:
- впевненість в ефективності застосування антибіотиків;
- систематичний бактеріологічний моніторинг дозволяє з великою долею вірогідності „вгадувати” антибіотик при емпіричному призначенні, оскільки надає дані про бактеріологічну ситуацію в конкретному
відділенні, наявності резистентних штамів бактерій до певних антибіотиків;
- в майбутньому дозволить вибирати ад”ювантні методи боротьби з
інфекцією (формування місцевих протоколів емпіричної раціональної антибіотико терапії).
Для більш адекватного емпіричного вибору антибіотикотерапії необхідно враховувати госпітальний чи негоспітальний характер інфекції. Другий принцип – деескалаційний принцип застосування АБТ з початковим призначенням антибіотиків широкого спектру дії (карбапенеми, ЦС-IVп) з послідуючою деескалацією (якщо можливо) спектру застосованого антибіотика після отримання результатів бактеріологічного аналізу. У пацієнтів, які не отримують адекватну антибіотико терапію летальність на 10-
15 % вища.
Таблиця. Схема адекватного емпіричного призначення антибіотиків у випадках ВС і СШ.
Передбачуване вогнище
Причинний мікроорганізм
Рекомендований антибіотик
Легені(НГІ)
Str.pneumoniae,Legionella spp.,Ch.
Pneumonie,Pneumocistis carinii
Макролід + ЦС ІІІ покоління
Легені(ГІ)
Aerobic gram(-)bacilli
Цефепім або
іміпенемциластатін
+аміноглікозид
Внутрішньочеревн ий сепсис (НГІ)
E.colli,Bacteroides fragilis
Іміпенем-циластатін або піперацилінтазобактам
+ аміноглікозид
Внутрішньочеревн ий сепсис (ГІ)
Aerobic gram(-)rods
Іміпенем-циластатін або піперацилінтазобактам
+ аміноглікозид
+/амфотерицин В
Шкіра, м”які тканини,ранева поверхня (НГІ)
Str.гр.А,S/Aureus,Clostr.sp.,Poly m…
Ванкоміцин(тейкоплан
ін) +/-
іміпенемциластатін або піперацилінтазобактам
Шкіра,м”які тканини, ранева поверхня (ГІ)
S.aureus,Aerobic gram(-) rods
Ванкоміцин(тейкоплак
ін) + цефепім

Сечовивідні шляхи
(НГІ)
E.coli,Klebsiella sp.,Enterobacter sp.,Proteus sp.
Ципрофлоксацин +/- аміноглікозид
Сечовивідні шляхи
(ГІ)
Aerobic gram(-) rods
Ванкоміцин(тейкоплак
ін) + цефепім
ЦНС (НГІ)
Str. Pneumoniae,Neisseria meningitis,Listeria monocitogenes,E. colli.Kl. influenzae
Ванкоміцин(тейкоплак
ін) + ЦС ІІІ п. або меропенем
ЦНС (ГІ)
P. aeruginosa.E,colly,Klebsiella sp.,Staphylococcus sp.
Цефепім або меропенем + ванкоміцин(тейкоплакі н)
Катетерзалежний сепсис
S. aureus,S, epidermitis,Klebsiella sp.,Enterobacter sp.,Serratia sp.
Ванкоміцин(тейкоплак
ін) + ЦС ІІІ п або ципрофлоксацин,іміпе нем або піперацилінтазобактам
При призначенні антибіотика, до якого чутлива мікрофлора можливий розвиток антибіотико-індукованого викиду ендотоксинів,внаслідок масової загибелі бактерій. Переваги перед цефалоспоринами мають карбапенеми (іміпенем-циластатин).
АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ
Табл. Можливості застосування антибактеріальних засобів під час вагітності
Категорія FDA
Лікарські засоби
А – безпечні

В – умовно безпечні
Пеніциліни, цефалоспорини, монобактами, макроліди/азаліди
(крім кларитроміцину), фосфоміцин, ніфуроксазид
С – потенційно небезпечні Рифампіцини,
іміпенем, гентаміцин, кларитроміцин, нітрофурани, сульфаніламід (у т.ч. поєднання з триметопримом), нітроксолін, метронідазол, ізоніазид, піразинамід, етамбутол
D – небезпечні
Аміноглікозиди
(крім гентаміцину), тетрацикліни, фторхінолони, хлорамфенікол
Х – шкідливі


Остаточно не встановлено Спектиноміцин
(В?), ванкоміцин
(В?), меропенем (В?), полімікисин (В?), лінкозамід
(С?), хінолони (С?), тейкопланін, тіамфенікол, тинідазол, орнідазол, фузидієва кислота, протіонамід, етіонамід.
Препаратами вибору є препарати категорії В, категорії С та D є небажаними до застосування.
Табл. Негативний вплив антибактеріальних засобів на плід
Препарати
Можливі наслідки для плода/новонародженого
Примітки, коментар
Тетрацикліни
Дисколорація зачатків зубів (коричневе забарвлення) гіпоплазія зубної емалі,порушення росту кісток,катаракта
Вибірково накопичується
і відкладається в кістковій тканині
Хлорамфенікол
Агранулоцитоз,апластична анемія,грей- синдром(синдром сірої дитини) - колапс, дихальні розлади, ціаноз, гіпотермія, метеоризм, блювання
Через недорозвинутість ферментних систем
(глюкуронідази)печінка не метаболізує і накопичується в токсичній концентрації
Фторхінолони
Артропатії (хондродисплазія з викривленням і укороченням кінцівок)
Хондротоксичність
Аміноглікозиди
Вроджена глухуватість або повна глухота, зниження функції нирок
Токсичне ураження VІІІ пари ЧМН з розвитком незворотної дистрофії, нефротоксичність
Нітрофурантоїн
Гемолітична анемія, гіпербілірубінемія
Небезпечний у пізні терміни вагітності
Сульфаніламіди
Гіпербілірубінемія, ядерна жовтяниця
Витісняють білірубін із зв язку з білками у разі застосування після 35 тижнів
Рифампіцин
Аномалії розвитку кінцівок, кровотечі в неонатальному періоді
Подинокі повідомлення у разі застосування в пізні терміни
Нітроксолін
Ембріотоксичний ефект у І триместрі, гепатотоксичний-у ІІІ триместрі
Поодинокі повідомлення
Хінолони
Фетотоксичні ефекти
Непідтверджені
Фузидієва кислота
Жовтяниця, ембріолетальний ефект, затримка розвитку плода
Рідко, у разі застосування у пізній період
Триматоприм
„Вовча паща”, уроджені аномалії ЦНС, серця,анемії
Антифолієвий препарат

Кларитроміцин
Ембріо- і фетотоксичність
Адекватних підтверджень у клініці немає
Метронідазол
Не описані
Спричиняє мутагенний та канцерогенний ефекти, тому заборонений у І триместрі
Лінкоміцин
Не описані
Накопичується у внутрішніх органах плода, але шкідливість цього накопичення не встановлено
Крім специфічних видів побічної дії (тератогенна, ембріотоксична, фетотоксична) антибіотики здатні спричиняти у вагітної жінки у вигляді алергічних реакцій на антибіотики (17,7 %), на СА (7,9 %). Дисбактеріоз зустрічається при АБТ у вагітних частіше, ніж у не вагітних, а відновити нормоцентоз організму до пологів значно складніше.
Лікар, який призначає лікування вагітній жінці бере на себе відповідальність не лише за її здоров”я, а й за здоров я майбутньої дитини.
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ СУЛЬФАНІЛАМІДІВ
Сульфаніламіди (СА) є конкурентними антагоністами параамінобензойної кислоти (ПАБК), перешкоджають використанню її мікроорганізмами для синтезу дигідрофолієвої кислоти.
Остання, в свою чергу через ряд етапів, приймає участь в синтезі піримідинових сполук ДНК і РНК, реалізовує таким чином бактеріостатичну дію.
Класифікація сульфаніламідів Препарати, які добре адсорбуються:
– короткотривалої дії: етазол, норсульфазол, сульфадімезин;
– сердньої тривалості дії: сульфазин, метилсульфазин;
– тривалої діїї: сульфапірідазин, сульфадіметоксин, сульфамонодіметоксин;
– надтривалої дії: сульфален.
Препарати, які практично не адсорбуються:
– фтазин, фтазол, сульгін.
Препарати місцевої дії:
– стрептоцид, етазол, сульфацил натрію.
Комбіновані препарати: бісептол (котрімоксазол, септрін, бактрім, оріпрім).

Застосовують СА при непереносимості антибіотиків, або стійкості до них мікрофлори. СА характеризується достатньо широким спектром їх протимікробної дії. Це грам (+) і грам (-) коки, кишкова паличка, шигели, холерний вібріон, клостридії, простіші (малярії, пневмоцисти, токсоплазми), збудники сибірської виразки, дифтерії, чуми, патогенні гриби (актиноміцети, клостридії), великі віруси (збудники трахоми, пахової лімфогранульоми).
Тому СА застосовуються при інфекційних захворюваннях СВШ, жовчних шляхів, вуха, горла, носа, легень, при кишкових інфекціях викликаних чутливими до цієї групи препаратів мікрофлорою.
Основні побічні реакції і протипокази до застосування СА:
Препарат
Побічна реакція
Протипокази
Стрептоцид
Алергічні реакції. При тривалому використанні великих доз – системна дія: головний біль, диспепсія, лейкопенія, агранулоцитоз, нудота, блювота, кристалурія.
Гіперчутливість, анемія, ниркова / печінкова недостатність, вроджений дефіцит глюкозо – 6 – фосфатдегідрогенази, порфірія, азотемія, вагітність, лактація.
Норсульфазол
Диспепсія, алергічна реакція, лейкопенія, неврит, кристалурія
Гіперчутливість, захворювання кровотворних органів, ниркова недостатність, вроджений дефект глюкозо
– 6 – фосфатдегідрогенази, вагітність, лактація.
Сульфадиметоксин
Головний біль, диспепсія, лейкопенія, агранулоцитоз, алергічні реакції, холестатичний гепатит
Гіперчутливість, захворювання кровотворних органів, ниркова / печінкова недостатність, порфірія, азотемія, вагітність, вроджений дефіцит глюкозо – 6 – фосфатдегідрогенази

Сульфален
Головний біль, диспепсія, лейкопенія, агранулоцитоз, алергічні реакції.
Гіперчутливість, захворювання кровотворних органів, ниркова недостатність, порфірія, азотемія, вагітність, вроджений дефіцит глюкозо – 6 – фосфатдегідрогенази
Фталазол
Дивись: сульфален
Гіперчутливість

Бісептол
Алергічні реакції: зуд, фотосенсибілізація, висипка, поліморфна еритема, ексфоліативний дерматит, синдром Стівена-
Джонсона, синдром
Лайєлла, алергічний міокардит, підвищення температури тіла, набряк
Квінке, почервоніння білків.
Місцеві реакції: тромбофлебіт, в місці введення.
ЦНС: головний біль, головокружіння, асептичний менінгіт, депресія, апатія, тремор.
Периферична НС: периферичні неврити
СВС: поліурія,
інтерстиціальний нефрит, порушення функції нирок, кристалурія, гематурія, підвищення вмісту сечовини, гіперкреатинінемія.
ШКТ: диспепсія, анорексія, діарея, гастрит, абдомінальний біль, глосіт, стоматит, холестаз, підвищення активності печінкових трансаміназ, гепатит, гепатонекроз, псевдомембранозний ентероколіт.
Органи кровотворення: лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, мегалобластна анемія.
Дихальна система: бронхоектази, легеневі
Гіперчутливість, ниркова / печінкова недостатність (кліренс креатині ну менше
15мл/хв) апластична анемія, дефіцит глюкозо – 6
– фосфатдегідрогенази, вагітність, лактація, пневмоцистна пневмонія, вік д 6 років – для в/м введення, вік до 3-ох місяців – для per os, гіпербілірубінемія у дітей.
З обережністю при дефіциті Фолієвої кислоти, бронхіальній астмі, заворюваннях щитовидної залози.

інфільтрати.
Інші: гіпоглікемія
Алергічні реакції при застосуванні СА (в першу чергу комбінованих) здатні появлятись через 7-12 днів після початку лікування у вигляді генералізованої макуло-папульозної висипки, рідше кропивниця.
Найбільш важкі алергічні реакції – це синдром Стівена-Джонсона і
Лайєлла. Прийом СА може викликати сироваткову хворобу (лихоманка, екзантеми, алергічний риніт, лімфаденопатія, лейкопенічна нейтропенія. Крім того СА можуть викликати зміни зі сторони крові (тромбоцитопенія і нейтропенія) імунологічного походження.
Гемолітична анемія може бути наслідком як підвищеної чутливості до препаратів групи СА, так в достатньо високим вмістом останніх в крові в результаті передозування або зниженої екскреції при патології нирок.Можливий розвиток лейкопенії, агранулоцитозу, метгемоглобінемії.
Важливо відмітити, що такі зміни можуть бути навіть при місцевому застосуванні СА через підвищену чутливість до СА (стрептоцид, норсульфазол). Бувають випадки перехресної реакції підвищеної чутливості при прийомі ПАСК, новокаїну.
Печінка є органом–мішенню в розвитку алергічних реакцій і медикаментозної алергії. Ураження печінки під впливом СА проявляється жовтяницею, підвищеною активністю трансаміназ, лужної фосфатази.
Патологічні зміни зі сторони СВШ бувають двох типів: - відкладення конгломератів з кристалами СА в збірних канальцях нирок, лоханок і сечоводів; – патологічні зміни тканин і судин нирок ( гострий канальцевий некроз, тубулярно-інтерстиціальний нефрит, гострий васкуліт, гострий гломерулонефрит, гостра ниркова недостатність на фоні сироваткової хвороби, генералізованого васкуліту і екзантеми ).
Відомо, що СА виводяться із організму головним чином нирками і концентрація препарату в цьому органі часто перевищує межу розчинності, тому вони випадають в осад. Поява кристалурії і зв’язаних з нею ниркових ускладнень сприяє висока концентрація препарату в сечі, зменшення діурезу і кисла реакція сечі. Знання цих факторів дозволяє попередити вказані ускладнення шляхом зміни режиму застосування СА ( водне навантаження – до 3 л. лужного пиття на добу ).
Достатньо частою побічною реакцією при місцевому і системному приміщенні СА є контактний і фото чутливий дерматит. Останній може бути як фото алергічний так і фототоксичного походження.
Табл. Основні причини побічних реакцій при лікуванні СА і заходи їх профілактики.

Побічні реакції
Основні причини
Препарати
Заходи профілактики і лікування
Недостатність
Пригнічення
Салазосульфапір
Призначенн вітамінів групи
В. мікрофлори товстого кишечника внаслідок значних місцевих концентрацій СА, що обумовлено хіміотерапевтичною дією молекул сульфаніламідних сполук. идазин, фталазол, сульгін, фтазин, бісептол. я тіаміну по
0,002 г 3 р/д
Гранулоцитопе нія, тромбоцитопен
ія, мегалобластна анемія.
Порушення всмоктування
Фотієвої кислоти, обумовленого токсичним впливом сульфаніламідних сполук.
Бісептол, СА, які застосовуються недовго і в великих концентраціях.
Систематич ний аналіз крові, призначення фолієвої кислоти по
0,001 г 1 р/д, аскорбінової кислоти по
0,05 г 1 р/д .
Алергічні реакції
Підвищена реактивність організму, яка викликана продуктами окислення сульфаніламідних сполук.
Всі СА.
Виявлення алергічного анамнезу, призначення протигістамінн их засобів, у важких випадках ГКС.
Підвищений ризик розвитку кристалурії.
Генетично детермінований швидкий ацетилування СА.
Всі СА.
Під час лікування прийом до 3 л лужного пиття

Внутрішньо судинний гемоліз з розвитком ядерної жовтяниці, метгемоглобіне мії
Недостатність ферментів глюкозо –
6 – фосфатдегідрогеназ и, метгемоглобінредук тази.
СА корокої дії при їх тривалому застосуванні.
Негайна відміна препарату
Не гемолітична жовтяниця
Недостатність ферментів глюкуронілтрансфер ази / фізіологічна недостатність у
Часто сульфадиметоксин.
Ведення фенобарбіталу в перші дні після народження новонароджених.

Побічні реакції при призначенні комбінованих препаратів
Поєднання токсичних ефектів сульфадиметоксину і триметоприму.
Бісептол.
Недоцільно вживати продукти які містять у великій кількості ПАБК
– зелені частини рослин, цвітну капусту, шпинат, моркву, томати, бобові. Слід уникати ультрафіолетов ого опромінення.
Не рекомендувати використовува ти СА при тонзилітах, фарингітах, викликаних β – гемолітичним стрептококом
А, за рахунок розповсюджен ня резистентних штамів.

1   2   3   4   5   6   7   8   9

скачати

© Усі права захищені
написати до нас