Клінічна фармакологія антибіотиків сторінка 4

- Підвищення сили антибактеріальної дії (збільшення терапевтичної ефективності при лікуванні важких інфекцій до встановлення бактеріологічного діагнозу) – комбінація аміноглікозиду і пеніциліну на ранніх етапах лікування сепсису.
- Лікування інфекційних захворювань, які не мають характерного збудника, наприклад перитонітів.
- Сповільнення розвитку резистентності при хронічній інфекції
(туберкульоз, хронічний бронхіт)
- Зниження дози токсичного препарату без зменшення ефективності антибактеріальної терапії
РЕЖИМ ДОЗУВАННЯ АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ЗАСОБІВ
Характер елімінації (печінкова і ниркова екскреція, біотрансформація) необхідно брати до уваги при функціональній незрілості або недостатності головних органів елімінації і відповідно зменшувати добову дозу препаратів
(як правило, за рахунок зниження кратності призначення). Швидкість ниркової елімінації знижується при дегідратації, ХСН, артеріальній гіпотензії, затримці сечі, у людей похилого віку.
Стани, що потребують корекції режиму дозування деяких а/б засобів:
- Захворювання жовчевивідних шляхів і печінкова недостатність: хлорамфенікол, еритроміцин, доксициклін, фузидин, ріфампіцини.
- Зменшення кліренсу креатиніну нижче 80 мл/хв: аміноглікозиди, карбеніцилін, цефалоридин, поліміксин В, тетрацикліни (крім доксицикліну), рістоміцин.
- Зменшення кліренсу креатиніну нижче 30 мл/хв: бензилпеніцилін, ампіцилін, оксацилін, цефалоспорини (крім цефалоридину).
КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ А/Б ТЕРАПІЇ
- Динаміка симптомів захворювання (лихоманка, інтоксикація, фізикальні дані)
- Динаміка лабораторно-інструментальних показників активності запального процесу (клінічний аналіз крові, сечі, протеїнограма,
Среактивний білок, копрограма, дані рентгенологічного дослідження)
- Динаміка бактеріологічних і імунологічних показників (посіви патологічних матеріалів з визначенням чутливості до а/б препаратів, визначення титрів специфічних антитіл).

Медикаментозна терапія пневмоній
Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважна бактеріальної етіології, яка характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень і наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Негоспітальна
(позалікарняна, росповсюджена, амбулаторна пневмонія)(НП) – пневмонія, яка виникла поза лікарняним зкладом.
Госпітальна (нозокаміальна) – пневмонія (ГП) – яка виникла через 48 годин
і пізніше після госпіталізації хворого в стаціонар при відсутності у нього на момент госпіталізації якого-небуть інфекційного захворювання в
інкубаційному періоді.
Аспіраційна пневмонія (АП) – при аспірації шлункового вмісту при комі, черепно-мозковій травмі, алкогольне отруєння або у виподку хірургічного втручання на органах черевної порожнини.
Пневмонія у хворих з важким порушенням імунітету – вроджений
імунодифіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія.

“Модифікуючі” фактори – певна залежністбь між умовами виникнення пневмонії і її етіологічними агентпми:
• Участь у винекненні пневмоній антибіотикорезистентних штамів S. pneumoniae, являється : вік старше 65 років; терапія β-лактамами, яка прводилась на протязі останніх трьох місяців; хронічний алкоголізм;імунодифіцитні стани (в тому числі іпри лікуванні системними ГК); супутні захворювання внутрішніх органів.
• S.aureus найбільш часто виявляється у хворих з черепно-мозковою травмою, ЦД, ХНН, у випадку тривалої катетеризації судин , після вірусної інфекції (грипу).
• Причиною появи грам (-) ентеробактерій може бути супутні серцевосудинні і бронхо-легеневі захворювання, антибактеріальна терапія, яка проводилась по причині цих захворювань, перебування в стаціонарі або будинках престарілих
• Анаеробні збудники найбілье характерні при АП.
• Етіологічна значимість P.aeruginosa значно підвищується, якщо хворий знаходиться на штучній вентиляції легень, на пртязі тривалого часу приймає системні глюкокортикоїди(преднізолон в дозі 10 мг/добу і вище), або антибіотики широкого спектру дії – більше 7 днів на протязі місяця; якщо він виснажений, страждає
“структурними” захворюваннями легень(бронхоектазами, мукрвісцедозом)
Ключовим моментом при вирішенні питання госпіталізації хварого НП – являється оцінка тяжкості перебігу захворювання на основі оцінки насприятливих прогностичних факторів, серед яких виділяють:
• Основні – характеризують важкість перебігу захворювання : порушення свідомості, тахіпноє (частота дихання в 1‘ – 30 і більше); нестабільна гемодинаміка; септичний шок (САТ<90 мм.рт.ст. і або ДАТ – 60 мм.рт.ст.і нижче ); гіпо- або гіпертермія; гіпоксемія (Sa O
2
<90% або Pa
O
2
<60мм.рт.ст.); концентрація азоту сечовини >7 ммоль/л (азот сечовини =сечовина(ммоль/л)/2,14).
• Додаткові – свідчать про росповсюдженність патологічного процесу і його ускладнення : двобічне або багатодольове ураження легень, наявність порожнин розпаду, плеврального випоту (по результатам рентгенівського обстеження).
• Інші фактори, які були присутні до початку захворювання, – вік 50 років
і більше ; наявність супутніх захворювань (ХОЗЛ, бронхектатична хвороба, злоякісні пухлини, ЦД, ХНН, застійна СН, хронічні захворювання печінки, церебро-васкулярні захворювання, психічні розлади, хронічний алкоголізм, наркоманія).
Хворі НП без несприятливих прогностичних факторів (НПФ) із тьох груп мають низький ризик летального виходу (0,1-0,4%). У таких людей немає медичних показів до госпіталізації, вони підлягоють амбулаторному лікуванню, але можуть бути госпіталізовані по соціальних показах.

Пацієнтів з наявністю одного з НПФ слід госпіталізувати.
Вкрай важливо вчасно оцінити важкість стану хворого НП, щоб визначити потребу в прведенні невдкладної інтенсивної терапії. Наявність у пацієнта двох основних НПФ або більше свідчить про важкий перебіг захворювання і високому ризику летального виходу (23 % – при 2 факторах, 33 % – при 3), і тому такого хворого слід негайно госпіталізувати у ВРІТ.
Критерії важкості перебігу пневмонії :
•
Малі критерії –частота дихання в 30 в 1‘ і більше; порушення свідомості;
Sa O
2
<92% (по даним пульсоксиметрії); Pa O
2
<60мм.рт.ст ; САТ<90 мм.рт.ст.;двобічне або багатодольове ураження легень, наявність порожнин розпаду, плеврального випоту .
•
Великі критерії – необхідність штучної вентиляції легень ; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях (збільшення розмірів інфільтрації більш ніж на 50% за останні 2 доби); септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів на пртязі більше 4 годин ;
ГНН (кількість сечі < 80 мл за 4 години або рівень креатиніну в сироватці крові
>18 ммоль/л або концентрація сечовини більша 7ммоль/л при відсутності
ХНН).
Про важкий перебіг НП свдчить наявність на менше двох малих або одного великого критерію, кожний з яких достовірно підвищує ризик летального виходу.
Для вибору раціональної антибактеріальної терапії доцільно виділяти групу пацієнтів, по відношенню кожної із яких можна передбачити найбільшу вірогідність збудника захворювання і
їх чутливість до антибіотиків. При розпреділенні на групи слід враховувати місце і термін виникнення пневмонії, важкість її перебігу, НПФ та інші
“модифікуючі” фактори. Відповідно до цих критеріїв хворі НП поділяються на 4 групи.
I група – хворі з неважким перебігом захворювання, які не підлягають госпіталізації, не мають супутньої патології та
інших “модифікуючих” факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів виступають S.pneumoniae
M.pneumoniae C. pneumoniae H.influenzae (як правило у курців), респіраторні віруси.
II група – хворі з неважким перебігом НП, які не підлягають госпіталізації, але мають супутню патологію і/або інші “модифікуючі” фактори. збудниками НП у цих пацієнтів являються S.pneumoniae (в тому числі антибіотикорезистентні штами) H.influenzae, S.aureus,
M.catarralis.
Необхідно і врахувати наявність грам (-) інфекції: родини
Enterobacteriaceae(E.coli, Klebsiella spp), особливо у людей похилого віку.
Приблизно у 20% хворих ццієї групи може виникнути потреба в госпіталізації

через неефективність амбулаторного лікування і/або загострення
(декомпенсацію супутніх захворювань).
III група – пацієнти з неважким перебігом НП, які потребують госпіталізацію в терапевтичне відділення по медичним (наявність
НПФ) або соціальним показам. У них розвиток захворювання може бути зумовлено S.pneumoniae,
H.influenzae, атиповими збудниками, грам (-) ентеробактеріями. У 10-40% хворих III групи нерідко виявляють змішану інфекцію (поєднання типових і атипових збудників).
IV група – хворі з важким перебігом НП, яким необхідна госпіталізація в ВРІТ. Спктр мікробної флори у такихпацієнтів включає в себе (S.pneumoniae, Legionella spp, H.influenzae, грам (-) ентеробактерії, S.aureus і M. рneumoniae (досить рідко). При наявності
“модифікуючих” факторів збудником НП може бути P.aeruginosa.
При розподілі на групи хворих ГП враховують термін виникнення пневмонії, важкість її перебігу і наявність “модифікуючих” факторів ризику
інфікування певними мікроорганізмами.
Хворі з ранньою і пізньою ГП з неважким перебігом без наявності
“модифікуючих” факторів або ранньої ГП з важким перебігом найбільш часто бувають інфіковані основними збудниками нозокаміальної інфекції : родина
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia marcescens), H.influenzae, метицилінчутливий S.aureus (MSSA), S.pneumoniae.
У хворих ранньою і пізньою ГП з неважким перебігом без наявності
“модифікуючих” факторів пряд з інфікуванням основним збудником захворювання значно зростає
імовірність впливу
інших мікроорганізмів – S.aureus (при травмі голови, комі, ЦД, НН, грипі).
Legionella spp (в результаті лікування великими дозами ГК, ендемічній вспишці, легіонельозі), P.aeruginosa (у випадку тривалого перебування у
ВРІТ, прийманні ГК і А., наявність хронічних деструктивних захворювань легень), анаероби (як наслідок хірургічних втручань на органах черевної порожнини, аспірації). Для цих збудників характерна висока частка штамів мікроорганізмів з множинною резистентністю до антибактеріальних препаратів і їх комбінацій.
Якщо у хворих діагностовано важкий перебіг ранньої ГП з наявністю
“модифікуючих” факторів або важкий перебіг пізньої ГП то найбільш вірогідними збудниками може бути найбільшрезистентні і найбільш вірулентні грам (-) бактерії P.aeruginosa, Acintobacter spp. Для пацієнтів цієї групихарактерна найбільша летальність від нозокаміальної інфекції.
Діагноз “пневмонія” – безумовний показ до застосування антибіотиків, які є основою лікування таких хворих. Антибактеріальну терапію необхідно розпочати зразу після встановлення діагнозу, особливо лицям з важким перебігом захворювання. Абсолютно недопустимо зволікати в призначенні А. важким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву

харкотиння, оскільки при затримці введення першої дози А. на 8 годин і більше значно підвищується ризик летального виходу.
Емпірична антибіотикотерапія в амбулаторних умовах
Рішення про лікування хворих НП в амбулаторних умовах базується на оцінці важкості перебігу захворювання з урахуванням соціальних факторів. У таких пацієнтів (з низьким ризиком летального виходу) при адекватній терапії стан повинен покращуватись через 48 годин. В протилежному випадку слід вирішувати питання гспіталізації. Пацієнти, які не відносяться до групи з низьким ризиком летального виходу, але лікують амбулаторно, на протязі перших 3 днів терапії необхідно спостерігати кожний день.
У хворих НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при застосуванні АБТ per os: амоксацилін (приймати ампіцилін per os недоцільно через його низьку біодоступність) або макролід (азитроміцин, еритроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин).
В якості альтернативного препарату рекомендується використовувати тетрациклін
(доксациклін). Призначати ФХ недоцільно.
У пацієнтів з НП II групи вираженого клінічного ефекту можна досягти приміненням А. per os. Але оскільки збільшується вірогідність етіологічного впливу грам (-) мікроорганізмів (в тому числі з механізмами, які обумовлюють розвиток резистентності до антибіотиків), як засіб вибору рекомендується захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефолоспорини II покоління (цефураксима аксетил). Альтернативними засобами може бути примінені ФХ III-IV покоління. Якщо per os прийом неможливий, призначають парентерально цефалоспорини III покоління (цефтріаксон 1 раз на добу).

вираженості інтоксикації і інших симптомів захворювання) можна перейти до прийому А per os до завершення повного курсу АБТ.
Госпіталізованим в т/в хворих з НП III групи з неважким перебігом захворфвання слід проводити парентеральну терапію
(амінопеніцилінами
(амоксицилін/клавуланова кислота) або ЦС
II-III покоління (цефуроксима, цефатоксима, цафтріаксон).
У виподку неефективності препарата вибору на пртязі 48 годин слід до нього додати макролід або замінити ФХ III-IV п.
Пацієнтам з НП із IV групи, госпіталізованих у ВРІТ, необхідно негайно призначити антибіотики. Для лікування хворих , які не мають факторів ризику по P.aeruginosa, рекомендується в/в захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або ЦС III покоління (цефатоксим, цефтріаксон) разом з макролідами. В якості альтернативного варіанту використовують комбінацію ФХIII-IV покоління з
β-лактамами. ФХ II покоління мають більш низьку антипневмококову активність. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліду з рифампіцином. Як альтернативний засіб – ФХ III-IV покоління.
Хворим VI групи з наявністю факторів ризику по P.aeruginosa необхідно в/в ФХ II покоління (ципрофлоксацин) впоєднанні з β-лактамом, активним по відношенню до синьогнійної палички (цефтазідин, цефепим, меропенем), або аміноглікозиди. Альтернативний варіант
– антипсевдомонадний β-лактам (меропенем), в поєднанні з аміноглікозидами.
Особам з ранньою і пізньою ГП з неважким перебігом без наявності МФ або ранньою ГП з важким перебігом зазвичай призначають монотерапію ЦС II покоління (цефуроксим), або ЦС III покоління, які ненаділені активністю проти P.aeruginosa (цефатоксим, цафтріаксон), захищеним β-лактамом
(амоксицилін/клавуланова кислота). Якщо найбільш вірогідним збудником виступає Enterobacter spp. (E.cloacae або E.pantoae) то ЦС III покоління треба поєднувати з аміноглікозидами в зв’язку з можливістю виробки β-лактамаз розширеного спектру дії. Якщо у хворого алергія до пеніциліну, а передбачений збудник не є S.pneumoniae, то можна призначати ФХ II покоління (ципрофлоксацин, пефлоксацин). Діапазон дії проти грам (+) мікроорганізмів повинен бути розширений призначенням ФХ III-IV покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин). Пацієнтам з алергією до пеніциліну можна призначити комбінацію кліндаміцину з азтреонамом, які мають аналогічний спектр дії. Навіть при неважкому перебігу захворювання
А слід вводити в/в, однак у пацієнтів, належним чином реагуючих на лікування, можливий ранній перехід до перорального прийому препарату.

У хворих ранньою і пізньою ГП з неважким перебігом, при наявності МФ ризику можлива присутність крім основного деяких додаткових збудників ГП.
Тому таким хворим слід призначати комбіноване лікування: препарати активні у відношенні основних збудників ГП у поєднанні з іншими А. (кліндаміцин або метронідазол активні у відношенні анаеробних мікроорганізмів, однак у деяких хворих може бути ефективним прийом лише одного препарату – захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота).
Пацієнтам, які мають значний ризик інфікування S.aureus, слід додатково додавати ванкоміцин і застосовувати його до того часу поки не буде виключено наявність метицилінрезистентного (MRSA) S.aureus. Пацієнтам, які можливо
інфіковані Legionella spp, необхідно додати макроліди (еритроміцин) і/або рифампіцин.
Якщо у хворого рання ГП з важким перебігом при наявності МФ ризику або пізня ГП з важким перебігом , лікування повинно бути направлено проти основних мікрорганізмів, так і проти найбільш резистентних і вірулентних грам (-) бактерій Acinetobacter spp і P.aeruginosa призначається інтенсивна комбінована терапія. По відношенню до P.aeruginosa активні пеніциліни
(піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін), ЦС III покоління (цефпенеми (іміпенем), ціластатін, меропенем), аміноглікозиди, ФХ (ципрофлоксацин). Можливі комбінації: застосування β-лактам + аміноглікозид – синергізм проти
P.aeruginosa. Другий варіант –застосування двох β-лактамів не дозволяє досягнути синергізму дії і існує можливість антагонізму між двома препаратами, а також індукції -лактамаз, які можуть синхронно інактивувати обидва препарати. Застосування -лактамів + ФХ аддитивна, синергічна дія проти збудників. ФХ краще проникають в легеневу тканину і мають менший токсичний вплив в порівнянні з аміноглікозидами.
АБТ при пневмоніях встановленої етіології
Оцінку ефективності АБТ з використовуванням препаратів вибору необхідно
(обов’язково!) проводити через 48-72 год після початку лікування.
Таблиця . Антибактеріальні препарати, які застосовуються для лікування хворих пневмонією встановленої етіології
Збудник
Препарат вибору
Альтернативний преперат
S.pneumoniae
-чутливі до пеніциліну
-стійкі до пеніциліну
Бензилпеніцилін або амінопеніцилін
ЦС III п. або ванкоміцин або ФХ III-IV п.
ЦС I – IVп. або ванкоміцин або кліндаміцин або макролід, або тетрациклін, карбопенем

H.influenzae
Аугментин, або азитроміцин, або ЦС II –
IIIп
ФХ III-IV п. або кларитроміцин
M.catarralis
Захищений амінапеніцилін(аугментин, уназин), або ЦС II – IIIп, або макролід.
ФХ III-IV п.
S.aureus
Метициилінчутливий
(MSSA)
Оксацилін +/-(рифампіцин або аміноглікозид).
Ванкоміцин +/-
ЦС I – IVп.
Метициилінрезистентний
(MRSA)
(рифампіцин або аміноглікозид).
Анаероби
Аугментин, уназин або кліндаміцин
Карбопенем
Enterobacteriaceae (E.coli,
Klebsiella spp, Proteus spp,
Enterobacter spp)
ЦС IIIп. Аміноглікозид чи карбопенем
Монобактам або аугментин (уназин) або ФХ II-IV п.
P.aeruginosa
Аміноглікозид + β-лактам, активний по відношенню до синьогнійної палички
ФХ II п. + аміноглікозид. ФХ
II п. + β-лактам, активний по відношенню до синьогнійної палички
Legionella spp
Макролід +/- рифампіцин ФХ III-IV п.
M.pneumoniae
Тетрациклін або макролід ФХ III-IV п.
C. pneumoniae
Тетрациклін або макролід ФХ III-IV п.
+/– можлива комбінація препаратів
Основні криткрії ефективності АБТ на протязі 48-72 год від початку лікування – зменшення проявів інтоксикації або зниження і нормалізація температури тіла хворого, відсутність ознок дихальної недостатності (ДН).
У випадку позитивної динаміки терапію продовжують, при негативній динаміці проводять корекцію лікування.
У пацієнтів з неважким перебігом захворювання АБТ можна завершити через
3-5 днів після нормалізації температури. В таких випадках тривалість лікування складає 7-10 днів.

У хворих з важким перебігом і невстановленою етіологією пневмонії привалість терапії А складає біля 10 днів. В цей термін відзначається зникнення лейкоцитозу.
Якщо отримані дані про мікоплазмову чи хламідійну етіологію захворювання, то тривалість АБТ складає 10-14 днів. При пневмонії стафілококової етіології або обумовленої грам (-) ентеробактеріями, показана АБТ від 14 до 21 дня, а при легіонельозній етіології –21 день.
У пацієнтів з раннім (адекватним) клінічним ефектом на АБТ паралельне введення А можна замінити пероральними з послідуючою випискою із стаціонара.
Якщо у пацієнта відсутній адекваиний клінічний ефект лікування на протязі перших 3 днів після госпіталізації або має місце швидке погіршення клінічного перебігу через 24-48 годин після початку лікування, необхідно провести корекцію терапії і додаткове обстеження.
Ступінчаста АБ терапія хворих на пневмонію.
Таблиця. Антибактеріальні препарати, які використовуються для прведення ступінчастої терапії хворих на пневмонію.
Оптимальний препарат для в/в введення
Оптимальний препарат для прийому per os
Альтернативний препарат для прийому per os
ФХ:ципрофлоксацин левофлоксацин ципрофлоксацин* левофлоксацин
ФХ II п.
β-лактам + макролід
β-лактами: ампіцилін, аугментін, цефуроксим, цефтріаксон або цефотаксим.
Цефтазидим, іміпенем
Амоксицилін, аугментін, цефуроксима аксентил цефуроксима аксентил цефуроксима аксентил
Аугментін цефуроксима аксентил Аугментін або
ФХ III-VI п ФХ III-VI п.
Або цефіксим або цефтібутен ФХ VI п.
Макроліди: спіраміцин Спіраміцин
Азитроміцин чи кларитроміцин, або ФХ
III-VI п
Тетрацикліни : доксициклін
Доксициклін
Макролід або ФХ III п
Лінкозаміди: кліндаміцин
Кліндаміцин
Метронідазол + βлактами,
ФХ VI п
* не рекомендується застосовувати якщо збудник – S.pneumoniae

Основні критерії для переводу на ентеральний шлях прийому антибактеріальних засобів:
• Нормальна температура тіла під час двох послідовних вимірів з
інтервалом у 8 годин.
• Зменшення виреженості ядухи
• Не порушена свідомість
• Позитвна динаміка інших симптомів захворювання
• Відсутність порушення всмоктування в травному тракті
• Згода (настрій) пацієнта на перевод на пероральний прийом препарата.
Як правило, можливість до переходу на ентеральний шлях прийому препарату виникає через 2-4 дні від початку лікування.
При проведенні ступінчастої терапії перевагу надають препаратам, які мають дві форми – для парентерального і ентерального шляхів введення.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

скачати