1 2 3 Особливості будови зовнішнього і середнього вуха у дітей перших років життя: - у дітей перших 6 місяців життя вхід у зовнішній слуховий прохід має вигляд щілини, тому що верхня стінка майже впритул прилягає до нижньої; - -зовнішній слуховий прохід вузький. відсутній його кістковий відділ; - барабанна перетинка товща, більш васкуляризована, мас округлу форму, розташована під меншим кутом до нижньої стінки зовнішнього слухового проходу; - барабанна порожнина і печера виповнені міксоідною тканиною, яка має малу резистентність до патогенних мікроорганізмів; - відсутній соскоподібний відросток, а отже і клітини; є тільки печера, яка у перші місяці життя лежить вище скроневої лінії, розташована більш поверхнево і по розмірах більше, ніж у дорослого: - не зарошена кам'янисто-луската щілина; - слухова труба коротша, ширша, не має вигину, розташована більш горизонтально, її глоткове устя закривається не повністю і розташовується на рівні твердого піднебіння. Фізіологія середнього вуха За законами акустики звукові хвилі відбиваються від поверхні середовищ, що мають різний акустичний опір або характеристичний імпеданс. Безпосередня передача звукових коливань з повітря в середовища внутрішнього вуха можлива лише з великою втратою енергії. Розрахунки свідчать про те, що ця втрата досягає в середньому 99.9%. Слуховий рецептор не може сприймати звукові сигнали подібної інтенсивності і забезпечувати акустичне спілкування в життєдіяльності людини. Завдяки барабанній перетинці і системі важелів слухових кісточок (трансформаційний механізм) звукові коливання доходять до сприймаючих елементів внутрішнього вуха, зберігаючи необхідну інтенсивність. У здійсненні трансформації звуку приймає участь не вся барабанна перетинка, а лише її частина, яка отримала назву "функціонально ефективна", вона має площу 0.66 см3 і в основному (0.55 см2) контактує з рукояткою молоточка. Звуковий тиск з цієї площі передається на підніжну пластинку стремінця площею в 0.032 см2 (мол. 6), внаслідок чого він збільшується в 17 разів (0.55/0.032). За допомогою моделювання встановлено, що механічна система кісточок забезпечує виграш у силі в 1.3 рази. Таким чином, тиск на вікно присінку за рахунок трансформаційної функції середнього вуха в загальному (17х1.3) збільшується в 22 рази (Б.М.Сагалович, 1994). Загальне максимальне посилення (включаючи і те, що виникає внаслідок резонансу зовнішнього слухового проходу) становить 35-40 дБ. Барабанна перетинка екранує кругле вікно (звуковий захист), внаслідок чого тиск на вторинну барабанну перетинку і прилягаючу до неї перилімфу барабанної драбини менше тиску стременця (приймаючи до уваги важільний механізм слухових кісточок) на перилімфу драбини присінку. Внаслідок різниці тиску на вікна створюються умови для коливання рідини, мембран завитки і, у кінцевому рахунку, подразнення нейроепітеліальних клітин кортієвого органу. При відсутності барабанної перетинки звукові хвилі взаємно нейтралізуються. Фізіологічне значення середнього вуха не обмежується трансформацією звукової хвилі. Воно виконує також захисно-пристосувальну функцію при дії звуків високої інтенсивності завдяки амортизаційному механізму суглобних зчленувань слухових кісточок і зміні геометрії їхніх рухів відповідно збільшенню звукового тиску. Наприклад при невеликих звукових навантаженнях базальна пластинка стременця коливається відносно поперечної осі . При збільшенні цих навантажень підніжна пластинка стременця рухається навколо поздовжньої осі, в результаті чого зменшується загальна площа передачі коливань перилімфі. В тих випадках, коли інтенсивність звуку перевершує певний рівень, рухи підніжної пластинки стременця набувають характеру ковзання в площині вікна присінку і передача коливань рідині внутрішнього вуха стає мінімальною. Особливо значні захисні властивості ланцюг кісточок набуває завдяки м'язам середнього вуха: при інтенсивних звуках обидва м'язи приходять у стан тетанічного скорочення, зменшуючи рухливість ланцюга кісточок, при надсильних звуках фіксація кісточок цілком припиняє рух ланцюга. Багато авторів приписують їм також і акомодаційну роль. вважаючи, що певне збільшення їхнього тонусу може сприяти оптимальному стану трансформаційного апарата. Захисну функцію м'язів середнього вуха, а також зміну осей переміщення кісточок- при збільшенні інтенсивності звукового стимулу можна розглядати, як прояв принципу зворотнього зв'язку або саморегуляції в системі звукопроведення. Внутрішнє вухо Внутрішнє вухо - вушний лабіринт є периферичною частиною двох органів чуття: органа слуху - кохлеарного апарата, розташованого в завитці (передній відділ), органа рівноваги - вестибулярного апарата, який знаходиться в присінку (центральний відділ) і півколових каналах (задній відділ лабіринту). Вушний лабіринт ділиться на кістковий і перетинчастий. Між кістковим і перетинчастим лабіринтом знаходиться перилімфа, всередині перетинчастого - ендолімфа. Рідина вестибулярної і кохлеарної частини лабіринту об'єднана в єдину систему. Ендолімфа завиткового ходу за допомогою з'єднується з сферичним мішечком. З іншої сторони півколові канали п'ятьма отворами відкриваються в еліптичний мішечок. Завитка являє собою кістковий спірально-звивистий канал, який складається з 2.5 закрутків навколо своєї осі, яка відповідає веретену. Довжина завитки 30-35 мм. Навколо веретена, перпендикулярно до його осі, спіральне у вигляді гвинтоподібних сходів розташована тоненька кісткова пластинка, яка разом з базальною мембраною поділяють кісткову завитку на всьому протязі на два ходи (поверхи) - нижній - барабанні сходи і верхній - сходи присінка. Сходи присінка і барабанні сходи з'єднуються між собою в області верхівки через маленький отвір. Барабанні сходи підходять до круглого вікна, а сходи присінка - до овального. На самому початку сходів барабана, біля круглого вікна, є невеликий отвір водопроводу завитки. В сходах присінка від кісткової спіральної пластинки під кутом у 45 градусів до основної мембрани відходить тонка перетинчаста пластинка . Обидві мембрани доходять до внутрішньої поверхні зовнішньої стінки завитки, яка вистелена спіральною зв'язкою і разом з нею утворюють середні сходи або завитковий хід, який має на поперечному розрізі форму трикутника. Сходи присінку і барабанні сходи виповнені перилімфою, завитковий хід виповнений ендолімфою. Таким чином, кістковий канал завитки розділений на 3 відділи: верхній - присінкові сходи, середній - завиткова протока, нижній - барабанні сходи. Перилімфа має сполучення з субарахноідальним простором через водопровід завитки, ендолімфа знаходиться в замкнутому просторі. В спіральній зв'язці розміщена судинна смужка . Вона утворена декількома шарами епітеліальних клітин, між якими проходить сітка капілярів. Судинна смужка є єдиною структурою в завитці, яка концентрує ферменти, транспортує в ендолімфу іони, неорганичні та інші речовини, необхідні для забезпечення життєдіяльності спірального органа, вона також евакуює відпрацьовані продукти. Основна мембрана складається з трьох шарів. Середній побудований з 24 тисяч радіальних волокон ("слухових струн"), які нагадують колагенові. Верхній шар, на якому розташовується кортієв орган, дуже тонкий і складається з світлої гомогенної речовини. Нижній (тимпанальний) шар багатий клітинами. За данними М.С.Плужникова (1994), основна мембрана складається з 4 шарів волокон, які при електронній мікроскопії не мають навіть віддаленої схожості до струн. VІ Орієнтована основа дії З анатомічної точки зору прийнято розрізняти три відділи - зовнішнє, середнє і внутрішнє вухо. З функціональної точки зору орган слуху складається з звукопровідної і звукосприймаючої систем. До звукопровідної системи відноситься зовнішнє, середнє вухо. вікно присінка і завитки, а також рідини і мембрани (вібруючі структури) внутрішнього вуха. До складу звукосприймаючої системи входить рецептор, провідні шляхи з ядрами, кірковий центр. За законами акустики звукові хвилі відбиваються від поверхні середовищ, що мають різний акустичний опір або характеристичний імпенданс. Безпосередня передача звукових коливань з повітря в середовища внутрішнього вуха можлива лише з великою втратою енергії. Розрахунки свідчать про те, що ця втрата досягає в середньому 99.9%. Слуховий рецептор не може сприймати звукові сигнали подібної інтенсивності і забезпечувати акустичне спілкування в життєдіяльності людини. Завдяки барабанній перетинці і системі важелів слухових кісточок (трансформаційний механізм) звукові коливання доходять до сприймаючих елементів внутрішнього вуха, зберігаючи необхідну інтенсивність. У здійсненні трансформації звуку приймає участь не вся барабанна перетинка, а лише її частина, яка отримала назву "функціонально ефективна", вона має площу 0.66 см3 і в основному (0.55 см2) контактує з рукояткою молоточка. Звуковий тиск з цієї площі передається на підніжну пластинку стременця площею в 0.032 см2 (мол. 6), внаслідок чого він збільшується в 17 разів (0.55/0.032). За допомогою моделювання встановлено, що механічна система кісточок забезпечує виграш у силі в 1.3 рази. Таким чином, тиск на вікно присінку за рахунок трансформаційної функції середнього вуха в загальному (17х1.3) збільшується в 22 рази (Б.М.Сагалович, 1994). Загальне максимальне посилення (включаючи і те, що виникає внаслідок резонансу зовнішнього слухового проходу) становить 35-40 дБ. Барабанна перетинка екранує кругле вікно (звуковий захист), внаслідок чого тиск на вторинну барабанну перетинку і прилягаючу до неї перилімфу барабанної драбини менше тиску стременця (приймаючи до уваги важільний механізм слухових кісточок) на перилімфу драбини присінку. Внаслідок різниці тиску на вікна створюються умови для коливання рідини, мембран завитки і, у кінцевому рахунку, подразнення нейроепітеліальних клітин кортієвого органу. При відсутності барабанної перетинки звукові хвилі взаємно нейтралізуються. Фізіологічне значення середнього вуха не обмежується трансформацією звукової хвилі. Воно виконує також захисно-пристосувальну функцію при дії звуків високої інтенсивності завдяки амортизаційному механізму суглобних зчленувань слухових кісточок і зміні геометрії їхніх рухів відповідно збільшенню звукового тиску. Наприклад при невеликих звукових навантаженнях базальна пластинка стременця коливається відносно поперечної осі . При збільшенні цих навантажень підніжна пластинка стременця рухається навколо поздовжньої осі, в результаті чого зменшується загальна площа передачі коливань перилімфі. В тих випадках, коли інтенсивність звуку перевершує певний рівень, рухи підніжної пластинки стременця набувають характеру ковзання в площині вікна присінку і передача коливань рідині внутрішнього вуха стає мінімальною. Особливо значні захисні властивості ланцюг кісточок набуває завдяки м'язам середнього вуха: при інтенсивних звуках обидва м'язи приходять у стан тетанічного скорочення, зменшуючи рухливість ланцюга кісточок, при надсильних звуках фіксація кісточок цілком припиняє рух ланцюга. Багато авторів приписують їм також і акомодаційну роль. вважаючи, що певне збільшення їхнього тонусу може сприяти оптимальному стану трансформаційного апарата. Захисну функцію м'язів середнього вуха, а також зміну осей переміщення кісточок при збільшенні інтенсивності звукового стимулу можна розглядати, як прояв принципу зворотнього зв'язку або саморегуляції в системі звукопроведення. Внутрішнє вухо - вушний лабіринт є периферичною частиною двох органів чуття: органа слуху - кохлеарного апарата, розташованого в завитці (передній відділ), органа рівноваги - вестибулярного апарата, який знаходиться в присінку (центральний відділ) і півколових каналах (задній відділ лабіринту). Вушний лабіринт ділиться на кістковий і перетинчастий. Між кістковим і перетинчастим лабіринтом знаходиться перелімфа, всередині перетинчастого - ендолімфа. Рідина вестибулярної і кохлеарної частини лабіринту об'єднана.в єдину систему. Ендолімфа завиткового ходу за допомогою з'єднується з сферичним мішечком. З іншої сторони півколові канали п'ятьма отворами відкриваються в еліптичний мішечок. Завитка являє собою кістковий спірально-звивистий канал, який складається з 2.5 закрутків навколо своєї осі, яка відповідає веретену. Довжина завитки 30-35 мм. Навколо веретена, перпендикулярно до його осі, спіральне у вигляді гвинтоподібних сходів розташована тоненька кісткова пластинка, яка разом з базальною мембраною поділяють кісткову завитку на всьому протязі на два ходи (поверхи) - нижній - барабанні сходи і верхній - сходи присінка. Сходи присінка і барабанні сходи з'єднуються між собою в області верхівки через маленький отвір. Барабанні сходи підходять до круглого вікна, а сходи присінка - до овального. На самому початку сходів барабана, біля круглого вікна, є невеликий отвір водопроводу завитки. В сходах присінка від кісткової спіральної пластинки під кутом у 45 градусів до основної мембрани відходить тонка перетинчаста пластинка . Обидві мембрани доходять до внутрішньої поверхні зовнішньої стінки завитки, яка вистелена спіральною зв'язкою і разом з нею утворюють середні сходи або завитковий хід, який має на поперечному розрізі форму трикутника. Сходи присінку і барабанні сходи виповнені перилімфою, завитковий хід виповнений ендолімфою. Таким чином, кістковий канал завитки розділений на 3 відділи: верхній - присінкові сходи, середній - завиткова протока, нижній - барабанні сходи. Перилімфа має сполучення з субарахноідальним простором через водопровід завитки, ендолімфа знаходиться в замкнутому просторі. В спіральній зв'язці розміщена судинна смужка . Вона утворена декількома шарами епітеліальних клітин, між якими проходить сітка капілярів. Судинна смужка є єдиною структурою в завитці, яка концентрує ферменти, транспортує в ендолімфу іони, неорганічні та інші речовини, необхідні для забезпечення життєдіяльності спірального органа, вона також евакуює відпрацьовані продукти. Основна мембрана складається з трьох шарів. Середній побудований з 24 тисяч радіальних волокон ("слухових струн"), які нагадують колагенові. Верхній шар, на якому розташовується кортієв орган, дуже тонкий і складається з світлої гомогенної речовини. Нижній (тимпанальний) шар багатий клітинами. За даними М.С.Плужнікова (1994), основна мембрана складається з 4 шарів волокон, які при електронній мікроскопії не мають навіть віддаленої схожості до струн. VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань. Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань. Задача 1 До ЛОР лікаря поліклініки звернувся хворий зі скаргами на закладання і шум у вухах. Під час отоскопії виявлено сірчані пробки. Під час огляду праного вуха почався напад кашлю. Напад повторився під час видалення пробки з лівого вуха. Завдання: пояснити причину цього явища. Задача 2 Під час видалення грануляцій із барабанної порожнини хворий відчув "удар струму'' в язик. Завдання: пояснити причину цього явища. Задача З До педіатра звернулася жінка з немовлям зі скаргами на неспокій дитини, високу температуру тіла, блювання. Підчас огляду й натискування на козелок дитина заплакала. Лікар запідозрив запалення середнього вуха і направив дитину до оторииоларинголога. Завдання: пояснити, чому при запаленні середнього вуха у немовляти з'явився біль під час натискування на козелок. Задача 4 До оториноларинголога звернувся хворий зі скаргами, що під час польоту в літаку в нього з'явилося відчуття закладеності у вухах і зниження слуху. Після позіхання слух відновився. Під час отоскопії патологічних змін з боку барабанної перетинки не виявлено. Завдання: а) пояснити причину даного явища; б) визначити дослідження, які необхідно провести для підтвердження причини. Задача 5 До оториноларинголога звернулася жінка з немовлям зі скаргами на неспокій дитини, блювання, високу температуру тіла, судоми. Під час огляду лікар виявив гостре гнійне запалення середнього вуха, менінгізм. Завдання: пояснити причину розвитку менінгізму в дитини хворої на гнійний середній отит. Задача 6 Хворий звернувся до лікаря з скаргами: під час висякування носа з’явився біль і шум у вусі, знизився слух. Завдання: Поясніть причину виникнення даного явища. ІІІ. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття Технологічна карта заняття
1 2 3 |