V. Зміст навчання
Методи дослідження звукопровідного і звукосприймаючого
апаратів вуха.
Підготовка до огляду вуха. Насамперед необхідно ретельно вивчити скарги, анамнез, оглянути вушну раковину, отвір зовнішнього слухового проходу, завушну складку (місце прикріплення вушної раковини до соскоподібного відростка),область соскоподібного відростка: провести пальпацію виличної області, грудинно-ключично-соскоіюдібного м'яза, соско-видного відростка в трьох точках: проекції антрума. сигмовидного синуса, верхівки. Після цього виконують отоскопію та інші методи дослідження вуха.
Справа від сидячого пацієнта знаходиться столик з інструментами і джерело світла, причому останнє повинно бути на рівні правої вушної раковини в 10 см від неї. Лікар, поставивши свої ноги до столика, сидить навпроти пацієнта, ноги якого повинні бути зовні від правої ноги лікаря.
У зв'язку з тим, що ЛОР-органи являють собою порожнисті утворення і в їхній просвіт не проникають промені природного світла, користуються спеціальними пристосуваннями для освітлення. Лобний
рефлектор є одним з найбільше поширених освітлювальних приладів для візуального дослідження ЛОР-органів.
Рефлектор закріплюють на голові за допомогою пов'язки з фіксатором. Задню поверхню дзеркала встановлюють якнайближче до обличчя. Якщо лікар користується окулярами, дзеркало повинно Торкатися лівого скла. Отвір лобного рефлектора розташовують проти лівого ока. Відстань (фокусна) рефлектора від досліджуваного органу 25-30 см. Для дослідження ЛОР-органів потужність електричної лампочки повинна бути не менше 40 W.
Необхідно пучок відбитих від рефлектора променів світла направити на вухо, що оглядається, і "фіксувати" його протягом всього огляду. Не досягнувши цього, не можна вводити лійку в зовнішній слуховий прохід досліджуваного вуха. У противному випадку можна заподіяти біль, травму і т.д., що нерідко призводить до негативної реакції пацієнта і неможливості виконати повторний огляд навіть при правильній його методиці. Щоб уникнути цього необхідне відповідне тренування.
Спочатку дослідник фіксує погляд на органі, що оглядається. Потім, не змінюючи положення своєї голови, направляє на нього відбите від дзеркальної поверхні рефлектора світло. Для цього легким по вертанням в шарнірах змінюють площину дзеркала (вертикальну або горизонтальну) доти, поки світлову пляму -"зайчик" не буде чітко видно на об'єкті спостереження. Якщо після закриття правого ока світлова пляма залишиться на ньому - дзеркало відрегульоване правильно.
Методика підготовки до огляду носа, глотки і гортані аналогічна описаній вище. При переході до огляду іншого ЛОР-органа світлова пляма повинна рухатись за поглядом дослідника. Періодично потрібно контролювати чи знаходиться зорова вісь лівого ока в центрі світлового пучка і чи витримана фокусна відстань, яку лікар може регулювати невеликими відхиленнями свого тулуба вперед або назад.
Отоскопія
Хворий сидить спиною до спинки стільця. Повертають його голову таким чином, щоб обстежуване вухо було перед лікарем. .За задньо-верхній край вушна раковина відтягається назад і вверх так, щоб "ліквідувати" кут, утворений перетинчасто-хрящовим і кістковим відділом зовнішнього слухового проходу (у дітей до 5 років вушна раковина відтягається назад і донизу).
При огляді правого вуха вушну лійку беруть за вінце (край) великим і вказівним пальцем правої руки, а вушну раковину відтягують лівою рукою. При огляді лівого вуха - навпаки. Кінчик лійки обережно вставляють у просвіт зовнішнього слухового проходу на глибину біля 1 см. Вісь лійки повинна збігатися з напрямком осі слухового проходу, інакше пучок світла попаде на одну з його стінок. Просування лійки в кісткову частину слухового проходу болісне і безцільне, тому що вона не може бути розширена.
На барабанній перетинці розрізняють наступні утворення:передню і задню складки, які йдуть від короткого відростка до переднього і заднього краю барабанної перетинки; короткий відросток молоточка, який представляє собою, білий горбик, розташований спереду і зверху і випнутий у зовнішній слуховий прохід; рукоятку молоточка, яка йде назад і вниз від короткого відростка і закінчується в пупку; світловий рефлекс - блискучий трикутник, вершина якого розташована в пупку. Від пупка він поступово розширюється, йде донизу і вперед до краю барабанної перетинки.
На барабанній перетинці розрізняють 4 квадранти, які утворюються в результаті уявного проведення двох перпендикулярних ліній. Одна лінія проходить по рукоятці молоточка, інша - перпендикулярно до неї через центр пупка і нижній кінець рукоятки молоточка.
Над коротким відростком молоточка і складками знаходиться розслаблена (шрапнелева), знизу - натягнута частина барабанної перетинки.
Для того, щоб більш чітко (під великим збільшенням) розглянути анатомічні утворення барабанної перетинки і барабанної порожнини (при наявності перфорації барабанної перетинки або під час оперативних втручань) використовують спеціальний мікроскоп.
Анатомія, фізіологія, методи дослідження вуха
З анатомічної точки зору прийнято розрізняти три відділи - зовнішнє, середнє і внутрішнє вухо. З функціональної точки зору орган слуху складається з звукопровідної і звукосприймаючої систем. До звукопровідної системи відноситься зовнішнє, середнє вухо. вікно присінка і завитки, а також рідини і мембрани (вібруючі структури) внутрішнього вуха. До складу звукосприймаючої системи входить рецептор, провідні шляхи з ядрами, кірковий центр.
Анатомія, фізіологія, методи дослідження звукопровідного і звукосприймаючого апаратів вуха
Зовнішнє вухо (вушна раковина, зовнішній слуховий прохід)
Вушна раковина розташовується між скронево-нижньощелепним суглобом і соскоподібним відростком. Вона являє собою пластинку еластичного хряща товщиною до 1 мм, яка має охрястя і вкрита по обидва боки шкірою. Зовнішня (латеральна) поверхня раковини ввігнута, внутрішня (задня) - випукла. Шкіра увігнутої поверхні щільно зрощена з охрястям. Вушна раковина має складну конфігурацію, завдяки наявності ряду підвищень і заглиблень різної форми . Завиток обмежує зовнішній край раковини, верхній кінець його загинається вниз і дозаду, утворюючи ніжку, що розділяє заглиблення - раковину вуха на верхній відділ - човник і нижній відділ - порожнину раковини Протизавиток розташований досередини від завитка у вигляді валика, вгорі він утворює дві ніжки , між якими знаходиться трикутна ямка Між завитком і протизавитком розташовується поздовжнє заглиблення - човен. Спереду від входу в зовнішній слуховий прохід знаходиться виступаюча його частина козелок , а дорсальне від нього - інший виступ - протикозелок . Ці виступи розділені вирізкою. Донизу вушна раковина закінчується мочкою, яка позбавлена хряща.
М'язи вушної раковини рудиментарні і не мають функціонального значення.
Роль вушних раковин у фізіології слуху людини невелика. Деяке значення вони мають як колектори (збирачі) звукових хвиль. Тиск звукової хвилі біля отвору слухового проходу вдвічі перевищує тиск у вільному звуковому полі. Певну роль вони також відіграють при визначенні напрямку локалізації джерела звуків (ототопіка).
Зовнішній слуховий прохід складається з перетинчасто-хрящового (проксимального) і кісткового (дистального) відділів, які з'єднуються між собою за допомогою еластичної сполучної тканини у вигляді кругової зв'язки. В місці їхнього з'єднання утворюється звуження слухового проходу і вигин відкритий до-переду і вниз. Довжина зовнішнього слухового проходу в дорослої людини дорівнює 2.5 см, кістковий відділ складає 1.5 см. Цей відділ формується до 4 року життя.
Задня і верхня стінки проксимального відділу зовнішнього слухового проходу складаються з фіброзної тканини, передня і нижня - є хрящовими. Останні пронизані вертикальними щілинами , затягнутими фіброзною сполучною тканиною, у зв'язку з цим можливий перехід інфекції з зовнішнього слухового проходу на привушну слинну залозу, і навпаки.
Кістковий відділ зовнішнього слухового проходу утворений частинами скроневої кістки: передня і нижня стінки - барабанною кісткою, задня - соскоподібною частиною, верхня - лускою.
Сама вузька частина зовнішнього слухового проходу знаходиться в середині кісткового відділу і зветься перешийком. Просвіт зовнішнього слухового проходу наближається до еліпса 0.7-0.9 см.
Шкіра перетинчасто-хрящового відділу містить сірчані, сальні залози і волоски, тому тут можливо утворення фурункулів, атером, сірчаних корків. Шкіра кісткового відділу тонка (0.1 мм), щільно спаяна з окістям, позбавлена волосків і залоз.
Відношення стінок зовнішнього слухового проходу до навколишніх анатомічних утворень. Передня і нижня стінки фіброзно-хрящового відділу межують з привушною слинною залозою. Хрящовий і кістковий відділ передньої стінки - з суглобною голівкою нижньої щелепи. Задня стінка кісткової частини слухового проходу - передня стінка соскоподібного відростка. Верхня стінка кісткового слухового проходу входить до складу дна середньої черепної ямки.
Кровопостачання зовнішнього вуха. Вушна раковина і фіброзно-хрящовиий відділ зовнішнього слухового проходу отримують кров з гілок зовнішньої сонної артерії: кістковий відділ і внутрішня частина хрящового - з, від якої відходять гілочки до зовнішньої поверхні барабанної перетинки.
Вени парні, супроводжують артерії, анастомозують з венами привушної слинної залози і соскоподібної області.
Лімфовідтік. Від ввігнутої поверхні вушної раковини і переднього відділу зовнішнього слухового проходу лімфа "впадає" у лімфовузли перед козелком, на привушній слинній залозі і у її товщі, а також у глибокі верхні шийні. Лімфатичні судини внутрішньої (задньої) поверхні вушної раковини і заднього відділу зовнішнього слухового проходу йдуть до лімфатичних вузлів соскоподібного відростка і частково - до глибоких верхніх шийних.
Зовнішній слуховий прохід є складовою частиною звукопровідного апарата. Він виконує також захисну функцію: його форма (вигин на межі перетинчасто-хрящового і кісткового відділу), висока чутливість шкіри сприяють запобіганню різноманітних травм органа слуху, підтримці постійного рівня температури і вологості поблизу барабанної перетинки, незалежно від їхнього коливання в зовнішньому середовищі, що забезпечує стабільність пружних властивостей барабанної перетинки; шкіра зовнішнього слухового проходу має здатність до самоочищення завдяки міграції епідермісу з глибоких відділів назовні. В акустичному відношенні зовнішній слуховий хід виконує функцію резонатора з власною частотою резонансу приблизно 3000 Гц. Він підсилює звуки власне резонансної та близької до неї частот в межах 10 дБ.
Середнє вухо
Середнє вухо складається з ряду сполучених між собою повітреносних порожнин: слухова труба, барабанна порожнина, вхід у печеру, печера, комірки соскоподібного відростка. У барабанній порожнині знаходиться ланцюг слухових кісточок (молоточок, ковадло, стремінце), м'яз, що напружує барабанну перетинку, стремінцевий м'яз і зв'язковий апарат.
Молоточок (маса 23 мг) складається з головки, шийки, короткого відростка та рукоятки. До складу ковадла (маса 23 мг) входить тіло, короткий, довгий і сочевицеподібний (деякі автори вважають його самостійною кісточкою) відросток. Головка, шийка молоточка, тіло наковальні розташовані в надбарабанному заглибленні . В стремінці розрізняють головку, передню та задню ніжку, підніжну пластинку (основу). Середні параметри анатомічних структур стремінця:
маса - 2.5 мг, висота 3.3 мм, ширина підніжної пластинки - 1.4 мм, довжина - 3 мм.
Слухові кісточки зв'язані між собою зчленуваннями, анатомічне і функціонально являють собою ланцюг, який тягнеться від барабанної перетинки до вікна присінка. Молоточок прикріплюється до барабанної перетинки і ковадла. Ковадло приймає участь в ковадло-молоточковому і ковадло-стремінцевому зчленуванні. Головка стремінця зчленована з сочевицеподібним відростком ковадла, а край підніжної пластинки за допомогою кільцевидної зв'язки (в передньому відділі більш широка, ніж в задньому) з краєм овального вікна.
У барабанній порожнині розрізняють три відділи: надбарабанний простір який розташовується вище рівня короткого відростка молоточка: середній відділ - між коротким відростком молоточка і рівнем нижньої стінки зовнішнього слухового проходу; нижній відділ - нижче рівня нижньої стінки зовнішнього слухового проходу.
Барабанна порожнина обмежена шістьма стінками. Має форму неправильної чотиригранної призми. Вертикальний і передньо-задній розміри її складають 15 мм, поперечний (від латеральної до медіальної стінки) - 2-6 мм.
Зовнішня стінка. Меншу частину її складає кісткова пластинка зовнішнього слухового проходу, більшу - барабанна перетинка. Остання представляє собою анатомічне утворення овальної форми (9х10 мм), товщиною до 0.1 мм. яке складається з зовнішнього епідермального, середнього сполучно-тканинного (утворений радиальним і циркулярним шарами), внутрішнього слизового шару, що є продовженням слизової оболонки барабанної порожнини. Барабанна перетинка по периметру має фіброзне кільце, яке знаходиться в жолобку. У зв'язку з тим, що вгорі жолобок відсутній вона прикріплюється в цьому місці безпосередньо до луски скроневої кістки.
Відстань барабанної перетинки від медіальної стінки барабанної порожнини: в центрі - до 2 мм, на рівні передньонижнього квадранту - 4-5 мм, задньонижнього - до 6 мм. Враховуючи це. більшість ото-риноларингологів, при необхідності, виконують парацентез в задньо-нчжньому квадранті.
Короткий відросток молоточка а також передняя і задня складки, що йдуть від нього, поділяють барабанну перетинку на 2 частини:
верхню - розслаблену або шрапнелеву і нижню -натягнуту. Розслаблена частина барабанної перетинки не має фіброзного шару.
Медиальна (лабіринтна) стінка барабанної порожнини одночасно є частиною зовнішньої стінки капсули лабіринту. На ній розташований мис, який відповідає основному закрутку завитки. Над мисом і ззаду від нього знаходиться вікно присінка, закрите підніжною пластинкою стремінця, над яким проходить барабанна частина каналу лицьового нерва. Ззаду і знизу від мису, напроти задньої стінки барабанної порожнини, знаходиться ніша круглого вікна. Кругле вікно веде в початковий відділ і закрито тонкою перетинкою . Між мисом і дахом барабанної порожнини проходить півканал (м'яз, що напружує барабанну перетинку), який закінчується під передньою частиною овального вікна ложкоподібним виступом від якого до рукоятки молоточка тягнеться сухожилок згаданого м'яза.
Задня стінка барабанної порожнини межує з соскоподібним відростком. У верхньому відділі через стінку проходить вхід у печеру. На задній стінці нижче знаходиться пірамідальний виступ, від якого відходить м'яз стремінця, який прикріплюється до його голівки. У глибині задньої стінки проходить канал лицьового нерва і оточуючі його клітини соскоподібного відростка.
Передня стінка барабанної порожнини.. Верхня половина її зайнята барабанним устям євстахієвої труби. яким закінчується півканал слухової труби. Вище і паралельно їй проходить півканал м'яза, що напружує барабанну перетинку. Нижня половина передньої стінки представляє тонку кісткову пластинку, яка межує із внутрішньою сонною артерією.
Верхня стінка (дах) барабанної порожнини тонка, має дегісценції, нерідко є місцем проникнення інфекції в середню черепну ямку. Товщина цієї стінки - 1 -6 мм, ширина на рівні голівки молоточка - 5-6 мм.
Нижня стінка - дно барабанної порожнини -розташована на 2-4.5 мм нижче барабанної перетинки. До неї прилягає цибулина внутрішньої яремної вени.
Важливою складовою частиною середнього вуха є пневматична система (повітреносні клітини) соскоподібного відростка, формування якого завершується до 7-8 року життя. Центральне місце займає печера (антрум). В міру росту соскоподібного відростка печера опускається з положення вище скроневої лінії (в дітей перших місяців життя) до позиції, коли вона проектується на площадку соскоподібного відростка у дорослих.
Розрізняють пневматичну, диплоєтичну, змішану (усі три види норма) і склеротичну (патологічна) будову соскоподібного відростка.
Типовими є комірки: порогові (розташовані рядами під зовнішньою кортикальною поверхнею соскоподібного відростка); верхівкові (в області його верхівки); виличні (між верхньозадньою стінкою зовнішнього слухового проходу і скроневою лінією, часто поширюються в виличний відросток); кутові (оточують верхній кам'янистий синус в області траутманівського трикутника); перисинуозні (оточують кісткову капсулу сигмовидного синуса); перифаціальні (примикають до лицьового нерва у вертикальній частині каналу); перилабиринтні (розташовуються навколо вушного лабіринту).
При гнійному запаленні середнього вуха з утягуванням в процес комірок соскоподібного відростка можуть виникати різні клінічні форми мастоїдитів, паралічі та парези лицевого нерва.
Важливим елементом середнього вуха є слухова (євстахієва) труба, яка виконує вентиляційну, дренажну і захисну функції (муко-циліарний бар'єр). Довжина її 3.5 см, з яких 1 см доводиться на кістковий і 2.5 см на перетинчастий відділ. Вона вистелена миготливим і кубічним епітелієм. Слизова оболонка містить бокаловидні клітини і слизові залози. Епітелій, що вистилає слизову оболонку середнього вуха є видозміненим епітелієм повітроносних шляхів. Епітелій барабанної порожнини поблизу устя слухової труби циліндричний. миготливий двох- і трьохрядний. містить невелику кількість бокаловидних клітин. В міру віддалення від устя слухової труби епітелій стає одношаровим циліндричним, одношаровим кубічним, а в ретротимпанальних відділах (вхід у печеру, печера і клітини соскоподібного відростка) - одношаровим плоским. Однак, як показали сучасні морфологічні дослідження, цей видозмінений епітелій на ультраструктурному рівні зберігає ознаки респіраторного епітелію.
Основні анатомічні утворення середнього вуха зображені на малюнках 4, 5.
Кровопостачання середнього вуха здійснюють різні гілки зовнішньої і частково - внутрішньої сонної артерії.
Лімфовідтік з барабанної порожнини відбувається за ходом слизової оболонки слухової труби в заглоткові лімфатичні вузли.
Іннервація середнього вуха здійснюється гілочками лицьового, трійчастого, язикоглоткового і симпатичного нервів. Барабанна порожнина іннервується барабанним сплетінням. Головну участь у його утворенні приймає барабанний нерв або нерв Якобсона, який відходить від нижнього вузла язикоглоткового нерва. За ходом нерва є група гангліозних клітин, які утворюють барабанний ганглій. Барабанний нерв зв'язаний з тимпано-каротидним нервом,який йде від симпатичного сплетіння внутрішньої сонної артерії. С ще вушна гілка блукаючого нерва.
Хеморецептори слизової оболонки зосереджені в області цибулини яремної вени і промонториальної стінки за ходом барабанного сплетіння. Вони утворюють так звані нехромафині параганглії середнього вуха. або гломусні тільця - югулярний і тимпанальний гломуси.
1 2 3